abstrakt

anatomiske variationer af den tilbagevendende laryngeal nerve (RLN), såsom en ekstralaryngeal terminal bifurcation (ETB), truer sikkerheden ved skjoldbruskkirtelkirurgi. Udover morfologien i nervegrenene kan intraoperativ evaluering af deres funktionelle anatomi være nyttig til at bevare motoraktivitet. Vi udsatte 67 RLN ‘ er hos 36 patienter. Hovedstammen, bifurkationspunktet og terminale grene af bifid nerver blev makroskopisk bestemt og eksponeret under skjoldbruskkirtelkirurgi. Den funktionelle anatomi af nervegrenene blev evalueret ved intraoperativ nerveovervågning (IONM). Seksogfyrre RLN ‘ er med en ETB blev eksponeret intraoperativt. Bifurcationspunktet var placeret langs de præarterielle, arterielle og postarterielle segmenter i henholdsvis 11%, 39% og 50% af bifid RLNs. Motoraktivitet blev bestemt i alle forreste grene. Den funktionelle anatomi af terminale grene detekterede motoraktivitet i 4 (8.7%) bageste grene af 46 bifid RLNs. Motoraktiviteten i bageste grene skabte en bølgeamplitude ved 25-69% af den i de tilsvarende forreste grene. Den funktionelle anatomi af bifid RLNs viste, at forreste grene altid indeholdt motorfibre, mens bageste grene sjældent indeholdt motorfibre. Motoraktiviteten i den bageste gren var svagere end den forreste gren. IONM kan hjælpe med at skelne mellem motoriske og sensoriske funktioner i nervegrene. Morfologien og den funktionelle anatomi af alle nervegrene skal bevares for at sikre en mere sikker operation.

1. Introduktion

både den anatomiske integritet og den motoriske aktivitet af den tilbagevendende laryngeale nerve (RLN) skal bevares under skjoldbruskkirtelkirurgi for en komplikationsfri operation. RLN har mange anatomiske variationer, der komplicerer skjoldbruskkirtelkirurgi; desuden er fuld eksponering af den cervikale del af RLN obligatorisk for at undgå kirurgisk iatrogen skade på nerven. Fuld anatomisk viden, inklusive alle RLN-variationer, er nødvendig for korrekt identifikation og eksponering. Ekstralaryngeal terminal bifurcation (ETB) af nerven er en almindelig variation, hvilket gør dissektion af nervegrenene vanskelig. 30% og kan forekomme bilateralt hos 25% af patienterne med bifurcated RLNs. Forekomsten af større ekstralaryngeale grene af RLN er rapporteret mellem 18% og 42% i mange kirurgiske serier . På den anden side blev denne forekomst rapporteret op til 65% i kirurgiske serier og endda op til 92% i anatomiske undersøgelser af kadavere inklusive tynde grene fra RLN til tilstødende strukturer .

udover den morfologiske anatomi af RLN er den funktionelle anatomi af afgørende betydning for den korrekte virkning af laryngeal muskulaturen. Anatomisk integritet garanterer ikke altid nervens motoriske aktivitet. Derfor bidrager en intraoperativ vurdering af nervens funktionelle anatomi væsentligt til eksponeringen af en morfologisk intakt RLN. Den motoriske aktivitet af nervegrener kan vurderes ved intraoperativ nerveovervågning (IONM) og er et bredt accepteret supplement til anatomisk identifikation af RLN .

i denne undersøgelse havde vi til formål at etablere morfologien for terminale grene i bifurcated RLN ‘ er og evaluere deres funktionelle anatomi ved IONM.

2. Materialer og metoder

denne prospektive undersøgelse omfattede 36 patienter, der havde en RLN med en ETB. RLN ‘ er blev identificeret og eksponeret indtil laryngeal indgangspunkt under skjoldbruskkirtelkirurgi. Terminale grene af RLN blev makroskopisk bestemt og eksponeret gennem de cervikale kurser. Den funktionelle anatomi af terminalgrenene blev evalueret ved hjælp af IONM.

2.1. RLN Dissektionsteknik

efter medial mobilisering af de bilaterale lobes af skjoldbruskkirtlen blev RLN identificeret og fuldt isoleret ved hjælp af en konventionel lateral tilgang. Nerven blev omhyggeligt udsat for laryngeal indgangspunkt. Hvis en makroskopisk og klart afgrænset ETB blev identificeret langs dens cervikale forløb, blev placeringen af bifurcationspunktet på den cervikale del af nerven bestemt.

2, 2. Ekstralaryngeal Terminal Bifurcation af RLN

opdeling af RLN forekom langs dets cervikale forløb inden laryngeal indtræden. Lignende eller tæt størrelse grene blev makroskopisk observeret intraoperativt. Disse cervikale grene går separat ind i strubehovedet. Placering af bifurcationspunktet på nervesegmentet langs dets cervikale forløb blev klassificeret efter tidligere kirurgisk klassificering som følger : arteriel, hvor bifurcation forekommer ved eller ved siden af krydsningen af RLN og ITA. Postarteriel, hvor bifurcation forekommer på det distale nervesegment mellem RLN-ITA-krydsningen og laryngeal indgang. Prearteriel, hvor tidlig bifurcation forekommer på det proksimale nervesegment før RLN-ITA-krydsningen.

2, 3. Intraoperativ Neuromonitorering af RLN

Vi udførte IONM for at bestemme den funktionelle anatomi af de terminale grene af den bifurcated nerve. IONM blev udført ved hjælp af Nerve Integrity Monitor (NIM-respons 3.0 System; Medtronic, Jacksonville, FL, USA). Nervegrenene blev stimuleret efter fuldstændig eksponering under direkte syn, hvilket gav ledning af stimulerende elektricitet indtil en innerveret muskulatur. IONM blev udført som en fire-trins procedure på RLNs med ETB : V1: vagus nerve (VN) stimulering før identifikation af RLN. R1: RLN-stimulering, når den først blev identificeret ved tracheøsofageal rille. R2: stimulering af den vigtigste RLN-bagagerum før bifurcation efter fuldstændig dissektion af den laterale skjoldbruskkirtel, inklusive R2a, stimulering af den forreste gren af RLN, R2b, stimulering af den bageste gren af RLN. V2: vn-stimulering efter fuldstændig dissektion af den laterale skjoldbruskkirtel.

intraoperativt blev lydsignalet fra motorelektrofysiologisk aktivitet opnået fra enheden, mens bølgeamplituden blev målt og registreret. Lydsignalet og den elektroniske bølgeamplitude (som kurvv) repræsenterede den korrekte funktionelle anatomi af nervegrener.

placering af bifurcationspunktet på nerven blev bestemt efter fuldstændig eksponering af RLN. Den kirurgiske anatomi af den bifurcated RLN blev etableret ved kirurgisk dissektion, og eksponering af nervens cervikale forløb og den funktionelle anatomi blev vurderet af IONM.

3. Resultater

i undersøgelsesperioden blev 46 RLN ‘ er med en ETB bestemt hos 36 patienter (31 samlede thyroidektomier og en højre og fire venstre hemithyroidektomier). Tredive (83.3%) af vores patienter var kvinder. Gennemsnitsalderen var 51,8 år (interval: 27-70 år). ETB var bilateralt i 10 af de 31 samlede thyroidektomi tilfælde. Vi studerede morfologi og funktion af 46 RLNs med en ETB (tabel 1).

i halvdelen af bifid-nerverne blev placeringen af bifurcationspunktet på nerven langs dets cervikale forløb observeret ved et distalt segment mellem RLN-ITA-krydsningen og laryngeal indgangspunkt (tabel 2). Efter fuld eksponering blev bifurkationspunkter observeret ved forskellige segmenter af RLN langs dets cervikale forløb (Figur 1 og 2).

Figur 1

Prearteriel bifurcation af venstre RLN; tidlig division før nervearterieovergang. Forgreningspunkt.

figur 2

Postarteriel bifurcation af venstre RLN; sen division distal til nervearterieovergang. Forgreningspunkt.

den funktionelle anatomi og motoriske aktivitet af neuralt væv blev evalueret i 46 RLNs med en ETB. Et positivt lydsignal af motoraktivitet blev opnået fra alle forreste grene af de bifurcated RLNs. Fire (8,7%) bageste grene producerede også et positivt signal efter elektrofysiologisk stimulering (tabel 3). Den elektriske ledningsevne af nervegrener blev målt ved bølgeamplitude efter påføring af stimulatorproben. Motoraktivitet i fire bageste grene producerede bølgeamplituder 25-69% af dem, der blev produceret i de tilsvarende forreste grene af RLNs (Tabel 4).

Nerve branches Case Case Case Case Anterior (µV) 967 2140 1259 1882 Posterior (µV) 244 627 571 1302 Rate 25.2% 29.3% 45.4% 69.2%

Tabel 4

Bølgeamplitude bageste grene med motoraktivitet.

4. Diskussion

identifikation og eksponering af det cervikale segment af RLN er obligatorisk under skjoldbruskkirtelkirurgi. Kirurger skal bevare en både morfologisk og funktionelt intakt nerve for en sikker thyroidektomi. På den anden side har RLN mange anatomiske variationer, der kompromitterer operationens sikkerhed. Ikke-nuværende forløb af højre nerve er en sjælden variation . En af de mest almindelige årsager til denne sygdom er, at det er en alvorlig sygdom . En anden anatomisk variation af RLN er ETB langs dets cervikale forløb inden laryngeal indgang. Forekomsten af en RLN med en ETB er rapporteret at være 25-45% i udsatte nerver under skjoldbruskkirtelkirurgi. En bilateral ETB forekommer også hos et betydeligt antal patienter . IONM er et nyttigt værktøj til evaluering af motorfunktionen af laryngeale nerver under skjoldbruskkirtelkirurgi. Overvågning af nerveintegritet er et vigtigt supplement til visuelt at identificere RLN og bestemme dens intakte motoriske aktivitet efter afslutning af en thyroidektomi. Vi brugte IONM til at etablere den funktionelle anatomi af RLNs i både forreste og bageste grene af en nerve med en ETB.

nogle gange kan skjoldbruskkirtelkirurg observere terminale grene af RLN inden laryngeal indrejse. I tilfælde af en ETB skal vi separat udsætte større terminale grene for at forhindre skade på nervegrenene. Baseret på tidligere undersøgelser kan vi kommentere, at ETB er en almindelig anatomisk variation . Lokalisering af delingspunktet er afgørende for sikkert at identificere og udsætte de neurale strukturer og beskytte nervens integritet. Udover den almindelige forekomst af ETB ‘ er komplicerer variable placeringer af bifurcationspunktet eksponeringen af nerven. Vores resultater viste, at bifurcation af RLN forekom i forskellige segmenter af nerven. Tidlig opdeling, før nervearterieovergangen, er blevet observeret i 11% af bifid nerver. Kirurger skal være yderst forsigtige, mens de udsætter RLN for at forhindre skade på de ekstralaryngeale grene; desuden bør de være opmærksomme på de forskellige placeringer af et bifurcationspunkt på forskellige nervesegmenter. I de fleste patienter er divisionspunktet placeret mellem ita-krydset og laryngealarterien . En ETB kan være en potentiel årsag til skade på grund af visuel fejlidentifikation, da denne variation ikke kan forudsiges præoperativt og kan være forbundet med en højere frekvens af nerveskade. Skadeprævalensen er rapporteret som henholdsvis 5,2% og 1,6% for bifid-og nonbifid-nerver . Kendskab til en sådan variabilitet vil bidrage til visuelt at identificere RLN og derved mindske komplikationsgraden og øge sikkerheden ved skjoldbruskkirtelkirurgi.

mens den morfologiske integritet af en RLN er nødvendig for en ukompliceret operation, sikrer den ikke altid korrekt motoraktivitet. I tilfælde af bifid RLNs er placeringen af motorfibre i nervegrenene ekstremt vigtig for bevarelsen af motorfunktionen. Baseret på vores resultater viste motoraktiviteten i alle forreste grene, at disse grene tilvejebragte motorindervationer af laryngeal muskulatur. De forreste grene af alle forgrenede nerver indeholder motorfibre i overensstemmelse med resultaterne fra tidligere rapporter, der bekræfter, at 100% af de forreste grene er veje til motoraktivitet . På den anden side indeholder bageste grene også motorfibre og udfører sjældent motorstimulering til strubehovedet. I vores nuværende undersøgelse var hastigheden af motorfunktion i de bageste grene 8,7%, mens to nylige papirer rapporterede satser på 1,3% og 8% . Vi mener, at den farligste situation er fejlidentifikation og fejlagtig fortolkning af den relativt større bageste gren som hovedstammen af nerven. I denne situation er den forreste gren under den største risiko, og den utilsigtede opdeling af motorfibre kan føre til laryngeal muskelparese, på trods af at kirurgen mener, at nerven blev bevaret. I denne situation kan vurdering af nervens motoriske funktion af IONM hjælpe kirurger med sikkert at identificere hovedstammen og terminalgrenene på RLN. Både intermitterende og kontinuerlig nerveovervågning er en sikker, effektiv, vellykket og pålidelig metode til evaluering af RLN ‘ s funktionelle anatomi som et supplement til visuel identifikation, især i tilfælde af anatomiske variationer . Anatomiske variationer af nerven, herunder en ETB, kan betragtes som højrisikosituationer. Udover visuel identifikation kan funktionel identifikation af nerven med IONM være yderst nyttig til etablering af dens morfologiske og funktionelle anatomi og til forebyggelse af skade på bifurcated RLN ‘ er.

i tilfælde af en bifid RLN skal motoraktiviteten i hovedstammen kontrolleres før bifurcationen og derefter i begge grene. Sammenligninger af bølgeamplituder mellem de forreste og bageste grene af RLN gav nyttige oplysninger om kraften i deres ledningsevne. Motoraktiviteten af bageste grene havde betydeligt lavere amplituder end de tilsvarende forreste grene. Disse resultater afslørede, at tætheden af motorfibre i de bageste grene var mindre end i de forreste grene. Vi fandt et begrænset antal publikationer vedrørende en sammenligning af motoraktivitet mellem grene af bifurcated RLN ‘ er . De bageste cricoarytenoid (PCA) muskler er de eneste bortførere (åndedrætsorganer) i laryngeal muskelgruppe, der i nogle tilfælde modtager motorfibre fra den bageste gren af RLN. Mindre end halvdelen af PCA-musklerne indeholder enhver form for nervegrener fra den bageste division . Den kliniske afspejling af skade på de bageste grene med motoraktivitet kan ikke forudsiges på grund af det variable motorfiberindhold i disse grene. Derfor er sværhedsgraden af vokal og / eller respiratorisk svækkelse også uforudsigelig og vil utvivlsomt variere blandt sådanne patienter, og kirurgen skal bevare den morfologiske og fysiologiske integritet af alle nervegrener.

en almindelig anatomisk variation af RLN er en ETB inden laryngeal indgang. De forreste grene indeholder altid motorfibre, mens de bageste grene sjældent indeholder motorfibre. Den bageste gren har en svagere motoraktivitet end den forreste gren. Skade på motoriske nervegrene kan forringe vokal-og / eller åndedrætsfunktionen i varierende grad, skønt tætheden af motorfibre i den skadede bageste gren kan øge sværhedsgraden af denne svækkelse. Den funktionelle anatomi af en bifid nerve etableret af IONM kan hjælpe med at skelne mellem motoriske og sensoriske grene. Baseret på placeringen af motorfibrene i alle forreste og i nogle bageste grene skal morfologien og den funktionelle anatomi af alle neurale strukturer bevares for at sikre en sikker og komplikationsfri operation.

konkurrerende interesser

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen konkurrerende interesser vedrørende offentliggørelsen af dette papir.