for patienter, der har superior vena cava (SVC) syndrom, er det kritisk at etablere diagnosen på en rettidig og effektiv måde. Strålebehandling (RT) kan ændre de patologiske fund og ville forringe nøjagtig diagnose; det bør således undgås undtagen under ekstreme omstændigheder. Patienter, der er relativt stabile, skal gennemgå en ny diagnostisk evaluering (som opsummeret ovenfor) efterfulgt af behandlingsstart.

Kemoimmunoterapi

kombination af antracyklinbaseret kemoterapi er grundpillerne i behandlingen af primært mediastinal B-celle lymfom (PMBCL). I USA er det almindeligt at bruge cyclophosphamid, Adriamycin, vincristin og prednison i kombination med CHOP-r. Det er et kimært monoklonalt anti-CD20-antistof, der har transformeret, hvordan B-celle lymfomer behandles og er blevet en standardkomponent til behandling af alle B-celle lymfomhistologier, der udtrykker CD20. et par undersøgelser, hovedsageligt fra Europa, har anbefalet themetotreksat, doksorubicin (Adriamycin), cyclophosphamid, vincristin (Oncovin), prednison og bleomycin (MACOP-B) regime kombineret med rituksimab. Standard chop-R-regimen udfordres nu af et kombinationsprogram, der indeholder etoposid (dosisjusteret epoke) plus rituksimab (DA-epoke-R), selvom potentielle randomiserede forsøg til nøjagtigt at sammenligne disse 2 programmer (CHOP-r vs DA-EPOCH-r) er ikke afsluttet. Ikke desto mindre anbefaler National Comprehensive Cancer netværk (NCCN) retningslinjer DA-EPOCH-r som den foretrukne førstelinjebehandling for PMBCL.

da PMBCL først for nylig blev anerkendt som en særskilt enhed, inkluderede originale undersøgelser, der har etableret CHOP-R som standardbehandling i diffust stort B-celle lymfom (DLBCL) ikke pmbcl-patienter. I overensstemmelse hermed forsøgte den tyske Lymfomundersøgelsesgruppe at bekræfte virkningen af kemoimmunoterapi specifikt på pmbcl-undergruppen af patienter, der blev tilmeldt deres MiNT-forsøg (MabThera (International Trial)).

i dette forsøg var patienterne yngre end 60 år med DLBCL og havde 0-1 risikofaktorer i henhold til det aldersjusterede internationale prognostiske indeks (aaipi). Patienterne blev tilfældigt tildelt 6 cyklusser med CHOP – lignende regimer med eller uden chop. Konsolidering af HRT blev givet til steder med primær voluminøs sygdom. Af 824 inkluderede patienter havde 87 PMBCL. I PMBCL (fra 54% til 80%; P =.015). I PMBCL eliminerede ritusab næsten progressiv sygdom (2,5% mod 24%; P =.006).Med en median observationstid på 62 måneder for PMBCL blev den 5-årige hændelsesfri overlevelse forbedret (79,1% mod 47,3%; P =.011). Desuden blev 5-års progressionsfri overlevelse forbedret med rituksimab (89,8% mod 60,1%; P =.006). Disse data bekræftede yderligere, at tilsætningen af rituksimab til 6 cyklusser med CHOP-likechemoterapi forbedrede det langsigtede resultat for unge patienter med PMBCL.

flere analyser har indikeret en forbedring i pmbcl-resultater, når rituksimab føjes til en polykemoterapi-rygrad. Dette, kombineret med bekymring med hensyn til langsigtede følgevirkninger af RT, har ført til spørgsmål om nytten af strålebehandling, når rituksimab føjes til standard kemoterapi. En National Cancer Database (NCDB) undersøgelse af 465 patienter, der fik multiagent kemoterapi i 2006-2011, viste en median opfølgning på 36 måneder, at brugen af strålebehandling som en komponent i kombineret modalitetsterapi var forbundet med en signifikant forbedring i den samlede overlevelse (56% reduktion i dødsrisiko ved multivariat analyse) sammenlignet med systemisk terapi alene i årene efter godkendelse af ritukmab. 5-års samlet overlevelse (OS) for hele kohorten var 87%. Patienter, der modtog strålebehandling (RT), havde et OS på 93% sammenlignet med et OS på 83% blandt dem, der ikke modtog RT. selvom manglen på specifikke kemoterapidata er en begrænsning af undersøgelsen, understøtter dataene brugen af RT i alle pmbcl-stadier.

patienter bør evalueres klinisk og radiografisk for at sikre fortsat respons. Foreløbig positronemissionstomografi (PET) scanningsevaluering diskuteres separat nedenfor. Patienter gennemgår normalt 6 cyklusser med CHOP-R administreret hver 3.uge. Behandlingen har forventet bivirkninger og toksiciteter som beskrevet nedenfor, og brugen af vækstfaktorer (filgrastim eller peg-filgrastim) afhænger af patientens alder og comorbiditeter. I betragtning af den relativt yngre alder ved pmbcl-præsentation, forfatterne går ind for rutinemæssig brug af vækstfaktorer som primær profylakse. Sekundær profylakse anbefales dog for at sikre tilstrækkelig dosistæthed og intensitet.

Konsolideringsterapi og midlertidige PET-scanninger

før den brede anvendelse og tilpasningsevne til PET-scanninger gennemgik de fleste patienter konsoliderende RT eller højdosis kemoterapi og Autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation (auto-HSCT) efter afslutning af systemisk terapi. Mens denne tilgang fortsat er almindeligt anvendt, det er blevet mere og mere kontroversielt, især hos patienter, der opnår fuldstændig PET-scan-negativitet efter afslutningen af systemisk kemoimmunoterapi.

flere rapporter har antydet ringere overlevelse hos patienter med DLBCL, der har resterende PET-scanningspositivitet ved afslutningen af kemoterapi, og andre undersøgelser har vist, at patienter, der har en positiv midlertidig PET-scanning (efter 2-4 behandlingscyklusser) forudsiger højere risiko for efterfølgende tilbagefald. Imidlertid, behandlingsbeslutninger hos patienter, der forbliver PET-positive efter afslutning af systemisk terapi, bør aldrig udelukkende baseres på pet-scanningstolkningen. Viste i en stor fase II-undersøgelse, at størstedelen af DLBCL-patienter, der forblev PET-positive, ikke havde nogen resterende sygdom, når diagnostiske biopsier blev udført. I denne rapport havde 30% af de 98 inkluderede patienter PMBCL.

hvorvidt RT skal leveres til alle patienter med PMBCL uanset PET-scanningsresultater, eller om denne tilgang skal individualiseres baseret på PET og / eller andre kliniske eller prognostiske træk forbliver ukendt.

Savage et al rapporteret om British Columbia-oplevelsen. CHOP-R efterfulgt af konsoliderende RT var den tilpassede tilgang til alle pmbcl-patienter diagnosticeret og behandlet fra 2001-2005. Efter 2005 blev PET-scanning brugt til at guide RT efter 6 cyklusser af CHOP-R. til dette formål, hvis PET-scanningen var negativ, blev patienter observeret, og hvis PET-scanningen var positiv, blev konsoliderende RT givet. I alt blev 176 patienter identificeret: 96 modtog CHOP-R og 80 modtog CHOP. For de CHOP – r-behandlede patienter blev 46 behandlet i “RT era” med 80%, der modtog RT; 50 blev behandlet i “PET era”; 38% modtog RT. Når PET-positive patienter modtog RT-konsolidering, blev der ikke observeret nogen signifikant forskel i resultatet mellem PET-positive og PET-negative patienter, hvilket antyder, at nogle patienter kan undgå at gennemgå RT, når PET bruges til at vejlede terapi.

i et forsøg på at eliminere RT rapporterede Dunleavy et al for nylig et fase II-forsøg på 51 patienter, der blev behandlet med da-EPOCH-r og viste fremragende resultater. Med en median opfølgning på 5 år var hændelsesfri overlevelse 93%, og den samlede overlevelse var 97%. For patienter, der havde et kæledyr i denne undersøgelse, var den negative forudsigelsesværdi 100%, mens den positive forudsigelsesværdi var 17%. (Se ovenfor), for hvilke patienter har falsk-positive PET-scanninger efter afslutning af behandlingen, og understreger vigtigheden af ikke at tage terapeutiske beslutninger baseret på PET-Fund kun. I alt gennemgik kun 2 patienter (4%) RT, når DA-EPOCH-r blev anvendt.

brugen af konsoliderende auto-HSCT hos patienter med PMBCL stammer fra effektiviteten af denne tilgang hos patienter med recidiverende DLBCL. Restsygdom blev radiografisk antaget at repræsentere vedvarende lymfom, og patienter gennemgik den aggressive bjærgningsterapi, da PET-scanninger ikke var tilgængelige dengang. Med fremkomsten af PET og fortsat standardisering af dens fortolkning anbefaler European Society for Medical Oncology (ESMO) retningslinjer mod rutinemæssig brug af auto-HSCT som en primær konsoliderende tilgang. Hvorvidt patienter, der har resterende sygdom, der er etableret histologisk, skal gennemgå RT eller auto-HSCT, vides ikke. Tilmelding af disse patienter til kliniske forsøg er en mulighed, hvis tilgængelig. Uden for kliniske forsøg skal beslutningen individualiseres og ville faktorere prognostiske træk, morbide tilstande og patienters ønsker.

recidiverende/refraktær sygdom

mens PMBCL ofte helbredes med standard førstelinjeterapier, diagnosticeres cirka 200 patienter om året i USA med recidiverende/refraktær PMBCL, som har en dårlig prognose med en to-årig overlevelse på 15%. På grund af dets sjældenhed er der ikke identificeret nogen standard for pleje, og tilbagefald/ildfast sygdom behandles generelt efter protokoller for andre DLBCL-undertyper.

patienter med recidiverende sygdom har ofte systemisk involvering, og mange har også ekstranodal sygdom. Disse patienter anbefales at gennemgå bjærgning systemisk kemoterapi efterfulgt af stamcelleopsamling og efterfølgende transplantation. Etoposid, ifosfamid, carboplatin og etoposid (ris) er en almindelig bjærgningsmetode, selvom andre regimer er acceptable. Patienter, der demonstrerer kemosensitiv sygdom (forbedring radiografisk og på PET) tages til transplantation. Patienter, der har ildfast sygdom, bør tilbydes kliniske forsøg, selvom nogle kan overvejes til allogen knoglemarvstransplantation.

PMBCL involverer ofte PD-1 ligand overekspression, hvilket potentielt gør PMBCL modtagelig for PD-1 blokade. NCCN har inkluderet pembrolisumab, et humaniseret anti–PD-1 monoklonalt antistofblokerende interaktion mellem PD-1 og dets ligander, PD-L1 og PD-L2, blandt de anbefalede behandlinger for recidiverende/refraktær PMBCL.

behandling under graviditet

nogle patienter er unge kvinder, der kan være gravide på diagnosetidspunktet. Håndtering af malignitet under graviditet rejser specifikke og komplekse problemer. Bekymring for patientens helbred skal afbalanceres med kemoterapiens potentielle teratogenicitet og den stråling, der administreres til diagnostiske undersøgelser eller som en del af behandlingen.

afslutning af graviditet anbefales ofte, hvis diagnosen er lavet i første trimester. Dette er dog ikke acceptabelt for alle patienter. I tilfælde, hvor graviditeten fortsættes, er administration af kemoterapimedicin uden unødig teratogenicitet ofte mulig. Iscenesættelse og restaging undersøgelser minimeres. Radiografi undgås, og MR-eller ultralydprocedurer anvendes i stedet.

administration af kortikosteroider kan forværre problemer såsom præeklampsi eller glukoseintolerance. Tæt samarbejde med en fødselslæge er påkrævet.

konsultationer

patienter skal henvises til en medicinsk hæmatolog eller onkolog til behandling.

opfølgning

langt de fleste patienter kan behandles med succes i ambulant indstilling til frontlinjepleje.

efter afslutning af behandlingen ses patienter normalt i ambulant klinikken med regelmæssige intervaller på 2-3 måneder for det første år. Patienter ses hver 3-4 måned indtil 5 år. Forfatterne anbefaler at se patienter årligt efter det på ubestemt tid. Rutinemæssig overvågning CT-scanninger og / eller PET-scanninger anbefales ikke efter etablering af fuldstændig remission. Forfatterne overvejer at udføre CT-scanninger på nogle patienter efter deres anmodning, især hvis de har stor sandsynlighed for tilbagefald.

komplikationer

de kemoterapeutiske lægemidler, der anvendes til behandling af lymfom, har adskillige bivirkninger. Kvalme og opkastning er almindelige, men kan undgås ved brug af passende antiemetika. Hårtab forekommer hos de fleste patienter, men er fuldstændig reversibel efter afslutningen af behandlingen.

mild perifer neuropati på grund af kemoterapi er almindelig. Patienter oplever følelsesløshed i fingerspidser og tæer. Motorisk neuropati er usædvanlig.

Myelosuppression (knoglemarvssuppression) og moderat pancytopeni forekommer efter hver behandlingscyklus. Blodtal når typisk deres nadir cirka 10 dage efter afslutningen af en behandlingscyklus. Træthed er almindelig.

neutropenisk feber og infektion er almindelige komplikationer ved kemoterapi og kræver øjeblikkelig behandling. 10-20% af patienterne udvikler overdreven neutropeni eller en infektiøs komplikation. Primær profylakse med antibiotika anbefales ikke, selvom den anvendes til nogle patienter. Anvendelsen af vækstfaktorer er diskuteret ovenfor.

hjertetoksicitet på grund af kemoterapi er usædvanlig, men kan forekomme. Hjertetoksicitet fra antracykliner er dosisafhængig og sjælden hos den typiske unge patient med PMBCL. Seriel overvågning med ekkokardiogrammer eller Muga-scanninger med flere porte (MUGA) kan være nødvendig i individuelle tilfælde. Typisk gennemgår patienter en MUGA-scanning for at evaluere den venstre ventrikulære udstødningsfraktion inden påbegyndelse af kemoterapi. En MUGA-scanning udføres kun i de fleste centre, hvis der opstår kliniske bekymringer omkring kardiomyopati. Patienter bør ikke modtage mere end 400 mg/m2 doksorubicin i deres levetid. Forekomsten af kardiomyopati, hvis denne dosis overskrides, er 7-8%. Anvendelsen af hjertebeskyttende midler kan muliggøre administration af højere doser antracykliner, men disse hjertebeskyttende midler kan påvirke effekten af kemoterapi. Derfor anbefales kardiobeskyttende midler ikke rutinemæssigt.

er generelt sikkert. Det kan forårsage feber og kulderystelser, især under den første administration. Sjældne tilfælde af anafylaktiske reaktioner er blevet rapporteret. Der er rapporteret om tilfælde af reaktivering af hepatitis B-virus (HBV), der har resulteret i fulminant hepatitis og død. Personer med høj risiko for HBV-infektion skal screenes før initiering af ritusab. Bærere af HBV bør monitoreres nøje for kliniske og laboratoriemæssige tegn på aktiv HBV-infektion og hepatitis under og op til flere måneder efter behandling med HBV. Alle patienter skal have kontrolleret deres hepatitis-titere før initiering af ritusab.

akutte bivirkninger af stråling er normalt begrænsede og inkluderer erytem i huden og undertiden strålingspneumonitis.

sene bivirkninger relateret til behandling inkluderer nedsat fertilitet, en let øget forekomst af sekundære kræftformer i strålingsfelter (især brystkræft blandt kvinder behandlet i ungdomsårene) og en let øget risiko for sekundær leukæmi, især blandt patienter behandlet med kombineret modalitetsterapi (dvs.kemoterapi og stråling).

derudover kan koronararteriesygdom være mere almindelig og kan have en tidligere begyndelse, hvis væsentlige områder af hjertet udsættes for stråling. Rygning og alkoholmisbrug bør undgås på grund af deres tilknytning til kræft og hjertesygdomme.