udfældninger i galden er blevet kaldt af mange navne som galdeslam, galdeblæreslam, mikrolithiasis og pseudolithiasis. Galdeslam diagnosticeres bedst ved mikroskopisk undersøgelse af en frisk prøve af galdeblæregald.1 biokemisk består slam af calciumbilirubinatgranulater og kolesterolmonohydrat-krystaller indlejret i slimgel. Disse calciumudfældninger, med kolesterolkrystaller på 50 liter eller mere i diameter, frembringer de karakteristiske ultralydsekoer i slam. Den deformerbare mucin gel tegner sig for dens unikke lagdelings-og strømningsegenskaber.2 Galdeslam blev først beskrevet i 1970 ‘ erne med fremkomsten af ultralyd og beskrevet som lavt niveau ekko det lag i den afhængige del af galdeblæren uden akustisk skygge. Det er i det væsentlige en ultralyddiagnose, men følsomhed på kun 55%, og patienter med slam har ofte normale testresultater. Mikroskopisk undersøgelse af galdeblærens indhold betragtes som guldstandarden til diagnose af galdeslam.3 Galdeblæregald kan opnås på tidspunktet for endoskopi eller ved nasogastrisk røraspiration af duodenalt indhold efter infusion af cholecystokinin for at fremme tømning af galdeblæren. Hepatisk galde kan indsamles fra patienter med fælles galdegang gennem T-rør dræning efter cholecystektomi og choledochotomi i cholelithiasis og/eller choledocholithiasis. Denne model kan give ren hepatisk galde til evaluering i temmelig lang tid.4 betydningen af galdeblæren i patogenesen af galdeslam og efterfølgende galdesten skal understreges. Slim hyper sekretion og tidlig glandular epithelial metaplasi er blevet observeret i galdeblæren indeholdende slam. Den glandulære epitelmetaplasi fører til en stigning i slimindholdet i galdeblæregald, hvilket igen resulterer i nucleation af kolesterolkrystaller og yderligere dannelse af galdesten. En immunfluorescensundersøgelse af galdeslam hos patienter med kolesterol eller blandede galdesten viste, at det rensede sediment efter ultracentrifugering af galdeblæregald fremkom som en blanding af vesikulære aggregater og pigmentpartikler, der var forbundet med en gelmatrice af mucin indeholdende kolesterolkrystaller. Mens anionisk polypeptidfraktion og aminopeptidase var forbundet med pigmenter, IgA blev ensartet spredt i de krystallinske dele af “kernelignende” strukturer, og albumin, når det var til stede, optrådte som tilfældigt placerede små pletter.5 den vigtigste patogene mekanisme, der er involveret i slamdannelse, er sandsynligvis galdeblæredemotilitet, og hos udvalgte patienter har det vist sig, at foranstaltninger, der sigter mod at opretholde tilstrækkelige galdeblærekontraktioner, effektivt forhindrer slamudvikling.6 Galdeblærehypomotilitet fundet hos patienter med langvarig total parenteral ernæring og med høj rygmarvsskade disponerer dannelse af galdeslam. Det kliniske forløb af galdeslam spænder fra fuldstændig opløsning til progression til dannelse af galdesten. Det kan forårsage komplikationer, der normalt er forbundet med galdesten, såsom galdesmerter, akut cholecystitis og akut pancreatitis. Den samlede forekomst af slam i den generelle befolkning er relativt lav. Imidlertid er flere kliniske tilstande forbundet med en særlig høj forekomst af galdeslam, herunder graviditet, hurtigt vægttab, total parenteral ernæring (TPN), octreotidbehandling, knoglemarv eller fast organtransplantation.6 Ceftriakson er en af de mest almindeligt anvendte 3.generations parenterale cephalosporiner, fordi den har et bredt spektrum af antimikrobiel aktivitet, en lang plasmahalveringstid, der tillader administration en gang dagligt, og den kan endda trænge ind i blodhjernebarrieren. Der kan være potentielle komplikationer, og disse er galdeslam eller galdelithiasis og endda udfældning af urinvejene, men disse komplikationer kan være reversible ved seponering af Ceftriakson.7 slammets naturlige historie afhænger af de disponerende risikofaktorer. I den prospektive undersøgelse af patienter, der fik TPN, udviklede 6% patienter slam i 3 uger, 50% i 4 til 6 uger, og efter 6 uger var dets udseende universelt, men signifikant slam løst med genindførelse af oral fodring hos alle patienter ved udgangen af 4 uger.8 ligeledes forekom galdeslam hyppigst under graviditet, men var generelt asymptomatisk og forsvandt ofte spontant efter fødslen.9 ved uforklarlig tilbagevendende akut pancreatitis er galdeslam blevet impliceret som etiologi hos op til to tredjedel patienter.10 Lee et al.2 undersøgte naturlig udvikling af galdeblæreslam hos patienter, fulgte dem op til 3 år konkluderede, at slam spontant forsvandt hos 50% af patienterne og forblev asymptomatisk hos yderligere 20%; 5% til 15% af patienterne udviklede galdesten, og 10% til 15% af patienterne udviklede symptomer varierede fra svær galdesmerter til med eller uden tilbagevendende akut pancreatitis.2

som sådan galdeslam betragtes som forløber for galdesten; derfor ligner behandling af galdeslam også galdestenssygdomme. Hvis galdeslam er et tilfældigt fund af ultralyd udført af andre grunde, patienten skal tilbydes forventningsfuld behandling med opfølgende ultralydsscanninger. Patienter med komplikationer eller alvorlige symptomer skal behandles i overensstemmelse hermed. Kolecystektomi er den endelige og guldstandardbehandling for symptomatisk galdeslam. Hos patienter med pancreatitis eller cholangitis, som ikke kan opereres, er sphincterotomi et rimeligt alternativ til cholecystektomi.3 Det er allerede påvist, at kolesterolindholdet og fordelingsmønsteret for mucin og forskellige proteiner er ens i sedimenterne af galde “slam” til det i kolesterol og blandede galdesten. Dette antyder, at galde “slam” repræsenterer et tidligt stadium af galdestendannelse hos disse patienter.5 da det før eller senere er forløber for galdesten, kan det forårsage komplikationer og berettiger cholecystektomi, derfor er behandling vigtig for at undgå operation. Den vigtigste ikke-invasive ikke-kirurgiske medicinske behandling af kolesterolgaldesten er stadig repræsenteret ved oral litholyse med galdesyrer. Den første vellykkede og dokumenterede opløsning af cholesterol gallesten blev opnået i 1972 ved oral administration af CHENODEOKSYCHOLSYRE (CDCA), en primær galdesyre. Anvendelsen af CDCA på grund af en dosisafhængig stigning i aminotransferaser, til en stigning i serumlipoproteinkolesterol med lav densitet og udviklingen af galdesaltinduceret diarre, rejste bekymring. Da den mere hydrofile Ursodeoksycholsyre (UDCA) syntes at være lige så effektiv til opløsning af galdesten, men praktisk talt blottet for bivirkninger, erstattede den hurtigt CDCA og repræsenterer den mest registrerede oplevelse i litteraturen.11 UDCA er også blevet anset for at behandle patienter med galdeslam. Den gavnlige virkning af UDCA i denne tilstand er blevet vist i en klinisk undersøgelse, hvor idiopatisk akut pancreatitis har været relateret til mikroskopiske galdesten eller galdeslam. I denne undersøgelse forhindrede UDCA-administration inden for 3 til 6 måneder gentagelse af galdesten og flere episoder af pancreatitis over en opfølgning på 44 måneder.12

Galdeslam indeholdende overskydende kolesterol skaber et permissivt miljø i galdeblæren, der ændrer den normale balance mellem hydrofobe galdesyrer og galdeblærebeskyttelsesmekanismer. Galdesyrer stimulerer dannelsen af reaktive iltarter, der er i stand til at indlede inflammatoriske processer og cholecystitis. Således genopretter UDCA ved at reducere overskydende kolesterol og “neutralisere” de hydrofobe galdesyrer balancen mellem aggressive galdefaktorer og galdeblærebeskyttelsesmekanismer.13 Vi giver UDCA 10-15mg/kg kropsvægt/dag i 2 opdelte doser i en periode på 4 til 6uger.

Didenko et al.14 etableret rolle salmonella infektion i galde slam ved metoderne til lysmikroskopi og immun cytokemi undersøgelser af interaktion mellem S. typhimurium og corpuscular galde komponenter blev undersøgt i eksperimentel model “galde-bakterier”.14 Det blev vist, at resultaterne af denne interaktion var dannelse af bakteriel-galdeslam. Bakterielle ekstracellulære muco polysaccharider Matrice og flagella spiller afgørende rolle i mekanismen for slamdannelse.14 Få ultralydundersøgelser bekræftede også den positive sammenhæng mellem Salmonella og galdeslamformationer i forskellige undergrupper af patienter.15,16 under hensyntagen til denne kendsgerning plejede vi at give vores patienter oral ampicillin i en dosis på 500 mg trice dagligt i mindst tre til fire uger, da ampicillin ikke kun er et omkostningseffektivt lægemiddel, men også giver multifold fordele. Det påvirker dramatisk biliær lipidsammensætning direkte. Det hæmmer galdesekretionen af phospholipid og kolesterol, men ikke galdesalt, og reducerer følgelig den molære procentdel af kolesterol i galden. Derudover ampicillin er en potent choleretic, stigende galde volumen med 100%. Da den samlede galdesaltsekretion forblev konstant, mens galdevolumen steg, faldt galdesaltkoncentrationen med 50% under administration af ampicillin. Inhiberingen af biliær lipidsekretion og ændringer i galdevolumen er relateret til biliære ampicillinniveauer og er fuldt reversible, efter at ampicillin er ophørt. Stigningen i galdevolumen set under en ampicillininfusion er sandsynligvis resultatet af en osmotisk koleresis.17

i æraen med traditionelle lægemidler i Indien har Ayurveda meget rig arv til behandling af forskellige sygdomme, herunder gulsot siden tusind år. Lægeplanter med hepatobiliær virkemåde forbliver essentielle terapeutiske midler til behandling af kolestase. De betegnes som kolagoger (fremme strømmen af galde fra leveren og galdeblæren ind i tarmene) og koleretik (stigende galdeproduktion). En af de bedst studerede kolagoger er silymarin fra mælketistel Silybum marianum, som er blanding af fire isomere flavonolignaner; silibinin (mest aktive komponent), isosilibinin, silydianin og silychristin.18 Silymarin inducerer leverproduktion af galdesyrer og galdesyreafhængig choleresis, men påvirker ikke galdesyreuafhængig galdestrøm.19 plante sekundære metaboliske forbindelser med cholagogue-virkningsmåden er vigtige terapeutiske midler til behandling af kolestase og hepatobiliære lidelser. Urtekolagoger målretter mod forskellige komponenter i det komplekse galdeproduktions-og sekretionssystem og udøver deres virkning via forskellige ruter, såsom cholecystokinin-afhængig og uafhængig galdeblærekontraktion, opregulering af galdesyresyntesen, stimulering af galdesalteksportpumpen, multidrugresistent proteintransportsystem og osmotisk galdestrøm.20

i ayurvediske klassikere er der nævnt et stort antal lægemidler og deres formuleringer til behandling af gulsot. Phalatrikadi kvatha (decoction), en af de vigtige prestigefyldte formuleringer, nævnt i forskellige ayurvediske klassikere, er blevet brugt med succes fra den antikke periode.21 Den indeholder otte planteingredienser i forskellige forhold.21 Srivastava et al.4 evaluerede den antioksidante egenskab af phalatrikadi kvatha, hvor galdeprøver blev analyseret med forskellige intervaller, og undersøgelsen peger på, at lægemidlet signifikant sænker den oksidative stress i galden. Da det viser sig, at frie radikaler er impliceret i dannelse af galdesten, reduktion af dannelse af frie radikaler (iltningsspænding) forbedrer galdens biokemi og forhindrer således stendannelsen.4 Vi leverer enten frisk afkog i en dosis på 20 ml to gange dagligt eller i kondenseret form som tablet i en dosis på 500 mg tre gange dagligt.

endelig skal patienter med asymptomatisk og ukompliceret galdeslam have mulighed for at komme sig efter deres lidelse ved at tilbyde dem “Srivastava-regime for galdeslam”, som indeholder oral ampicillin, UDCA og Phaltrikadi Kvatha (decoction) eller Ghanbati (Tablet) i mindst 45 dage, fedtbegrænsning i kosten, masser af vandindtag og undgå alle mulige forvirrende faktorer ved galdestenssygdomme. Hos de fleste patienter forsvinder galdeslam, og galdeblæren forekommer helt normal ved ultralyd (Figur 1) (Figur 2). Laparoskopisk kolecystektomi forbliver guldstandardbehandling for kompliceret galdeslam. Efter vores mening bør man forsøge at undgå kolecystektomi i asymptomatiske og endda milde symptomatiske tilfælde, da de fleste patienter giver acceptabelt svar på konservativ behandling. Dermed kan vi ikke kun undgå unødvendige dyre kirurgiske byrder for sundhedsvæsenet, men også spare stress hos vores patienter og ikke mindst dårlig galdeblære. Vi ønsker også, at forskere overvejer yderligere afgørende forskningsforsøg, der giver os bedre forståelse af patogenesen af galdeslam og yderligere belysning af virkningsmekanismen for disse ayurvediske præparater på molekylært niveau til videnskabeligt behandlingsgrundlag. Vi har designet vores regime på grundlag af tilgængelige videnskabelige undersøgelser og traditionel ayurvedisk litteratur og fandt, at integreret tilgang af medicin fungerer vidunderligt, og det er brug for tid.

Figure 1 Pre-treatment ultrasonography scan showing biliary sludge.

Figure 2 Post-treatment ultrasonography scan showing clear gallbladder lumen.