Spørgsmål: Juni 1996

— Christopher J. Kvinn, OD

ny YORK—klinikere, der med succes diagnosticerer og håndterer lavtryksglaukom, skal også være dygtige til at udelukke andre årsager til optisk neuropati, sagde Christopher J. Kvinn, OD.

“bundlinjen på lavspændingsglaukom er, at det virkelig er en diagnose af udelukkelse,” sagde Kvinn, direktør for Omni Eye Services, Iselin, N. J. “Du skal udelukke andre årsager til optisk neuropati og huske, at du typisk ikke behøver at opnå den samme type tryk hos patienter med lavspændingsglaukom, som du gør med normale glaukompatienter. Dette emne blev behandlet her på den internationale Vision-udstilling East.

mens forhøjet IOP normalt karakteriserer glaukom, har patienter med lavt tryk glaukom en IOP konsekvent under 22 mm Hg og vil vise glaukomatøs optisk disk eller synsfeltændringer.ved behandling af glaukom fortaler Kvinn aggressiv terapi for at bevare optisk nervefunktion. “Problemet er, at denne sygdom udvikler sig så langsomt, at det er svært at forstå denne progression,” sagde han. “Det er bedre at være aggressiv i starten, snarere end at læne sig tilbage og vente på tydelige tegn på progressiv optisk nerveskade.”

aggressiv behandling er vanskeligere hos patienter med lavtryksglaukom; derfor er mulighederne begrænsede, og patienterne skal følges omhyggeligt. “Trykket er allerede lavt, så det er svært at afgøre, hvor meget lavere du skal gå,” sagde han. “I almindelig glaukom kan vi se et dramatisk fald i IOP med behandling, fordi trykket allerede er højt.”

Udeluk variation i det daglige tryk

før lavtryksglaukom diagnosticeres, skal andre årsager til optisk neuropati udelukkes, sagde Kvinn, begyndende med den daglige variation i tryk. “Du kan tjekke disse patienter klokken 3 om eftermiddagen, og deres tryk er 15 hver gang; men hvis du tjekker dem klokken 9 om morgenen og det er 26, er det pludselig ikke lavspændingsglaukom,” sagde han.Optometrister skal også være opmærksomme på systemiske betablokkere eller systemiske kulsyreanhydrasehæmmere, som en patient kan tage, fordi begge lægemidler har tendens til at sænke trykket.andre undtagelser inkluderer at sikre, at patienter ikke lider af en kompressiv optisk neuropati på grund af en tumor eller iskæmisk optisk neuropati forbundet med tidsmæssig arteritis. Nogle patienter vil have intermitterende vinkellukningsglaukom-også betegnet subakut vinkellukningsglaukom-og bør ikke behandles for lavtryksglaukom, når de med jævne mellemrum har trykspidser i 60 ‘ erne. “Derfor er gonioskopi vigtigt,” sagde Kvinn.

Måltrykstast til behandling

— Kontroller omhyggeligt: en optisk nerve, der viser avanceret glaukomatøs skade som denne, kan ikke altid ledsages af høj IOP.

når lavtryksglaukom er diagnosticeret, sagde Kvinn, at klinikeren skal indstille et mål IOP til at guide terapi. “Min formel til indstilling af dette måltryk er at forsøge at reducere trykket med den procentdel, trykket er,” sagde han. “For eksempel, hvis trykket er 30, og du beslutter dig for at behandle, så er det måske et godt udgangspunkt at forsøge at reducere trykket 30%.”

uden et mål IOP, sagde han, kan klinikeren acceptere en IOP, der ikke er ideel til lavtrykspatienten. “Du ønsker ikke at acceptere et marginalt pres, ikke gøre noget og derefter se patienten om 4 måneder,” sagde han. “Derfor er target IOP vigtigt.”

et mål IOP kan ændres individuelt, sagde han under hensyntagen til omfanget af synsfelttab, synsnerveskader og patientens risikofaktorer.

efter indsamling af denne yderligere information kan klinikeren være tilfreds med en IOP lidt over måltrykket eller beslutte, at en yderligere reduktion er nødvendig, “afhængigt af hele patientens billede.”

Kvinn anerkender denne formel” Slags falder fra hinanden”, når patienten har et tryk på 15, i hvilket tilfælde klinikeren muligvis skal være tilfreds med en reduktion i trykket til kun 12 eller 13.

” hvad jeg kan lide at gøre hos patienter med lavspændingsglaukom er at forsøge at reducere deres tryk, uanset hvor meget jeg kan, men jeg kan, det er rimeligt med hensyn til bivirkninger og uden at tilføje for mange medicin,” sagde han.

desværre sagde klinikere, der diagnosticerer lavtryksglaukom, stadig står over for vanskelige beslutninger, når det kommer til terapi. “Dette område er noget kontroversielt nu, fordi nogle mennesker føler, at nogle af de traditionelle glaukomlægemidler faktisk kan reducere cirkulationen i synsnerven og måske ikke er det bedste valg hos patienter, der har lavspændingsglaukom,” sagde han.

behandlingsmuligheder

for eksempel har nogle forskere foreslået, at den bedste indledende behandling er den selektive betablokker betaksolol (Betoptic, Alcon), fordi det har tendens til ikke at påvirke blodgennemstrømningen. “Hvis du abonnerer på teorien om, at glaukom er en vaskulær tilstand, skal du muligvis være forsigtig eller overveje den forskning, der ser på det spørgsmål lige nu,” sagde han. “Spørgsmålet om synsnervens blodstrøm er endnu ikke løst.”

klinikere vil sandsynligvis undgå at ordinere et epinephrinlignende lægemiddel hos en lavtryksglaukomepatient, fordi der er tegn på, at disse lægemidler reducerer blodgennemstrømningen i synsnerven. Aktuelle kulsyreanhydrasehæmmere påvirker ikke blodgennemstrømningen, bemærkede han, og er gode indledende behandlingsvalg.

“Du kan starte behandling med betaksolol og derefter tilføje dorsolamid (Trusopt, Merck) sekundært,” fortsatte hun. En ikke-selektiv betablokker med dosering en gang dagligt, timololmaleat oftalmisk gel (Timoptic KSE, Merck) er en anden mulighed, der kan hjælpe med at holde lavtryksglaukomapatienter kompatible.

patienter med kongestiv hjertesvigt eller bradykardi er kontraindiceret til betablokkere, sagde Kvinn, mens han bemærkede, at der ikke er nogen signifikante komplikationer forbundet med topiske kulsyreanhydrasehæmmere.

det sidste trin i vellykket behandling af patienter med lavtryksglaukom er konstant forstærkning, sagde Kvinn. “Det er vigtigt at fortsætte med at uddanne disse patienter,” sagde han. “De har ikke noget problem med, hvordan deres øjne føles, eller hvordan de ser, og du er nødt til at styrke vigtigheden af at tage deres dråber og de potentielle komplikationer, hvis de ikke gør det.”

klinikere, der kan opnå et måltryk hos patienter med lavtryksglaukom, bør se patienterne hver 3.måned for opfølgning og omhyggeligt dokumentere udseendet af synsnervens hoved.

denne dokumentation kan udføres med stereodisc-fotografering, men Kvinn foreslår, at klinikere udfører synsnervebilleddannelse for objektivt at måle synsnerven.

“Ved styring af lavspændingspatienten bliver alt lidt mere kompliceret, så du har brug for så mange oplysninger som du kan få,” sagde han.

synsfelt Imposters

1. anterior iskæmisk optisk neuropati
2. optisk nerve drusen
3. gren retinal arterie okklusion
4. retrobulbar optisk neuritis
5. komprimerende optiske nerve læsioner

kilde: Christopher J. Od

andre mulige årsager til optisk neuropati

1. daglig variation
2. vaskulitis
3. optisk atrofi
4. kronisk marihuana brug
5. tidligere hypotensive episoder
6. systemisk betablokker
7. subakut vinkellukning
8. historie med steroidbrug
9. okulært iskæmisk syndrom
10. komprimerende optisk neuropati

kilde: Christopher J.