allergi er en negativ overreaktion fra immunsystemet til et harmløst stof. En fødevareallergi opstår, når specifikke komponenter i en fødevare (typisk proteiner) genkendes af allergenspecifikke antistoffer eller celler, hvilket fremkalder specifikke immunologiske reaktioner, der resulterer i karakteristiske symptomer
. Fødevareallergi er et vigtigt folkesundhedsproblem, der påvirker både voksne og børn
.

Komælksproteinallergi (CMPA) er det unormale respons på proteiner, der findes i komælk eller produkter, der indeholder mælkeproteiner. Den rapporterede prævalens af CMPA varierer på grund af mulige fejlfortolkninger af formodede reaktioner på mælk og diagnostiske kriterier og overvurderes ofte. En paneuropæisk undersøgelse ved hjælp af gold standard food challenge test til diagnose bekræftede CMPA hos omkring 1% af børn i alderen op til to år
.

identifikation af CMPA kan være vanskelig, fordi de typiske symptomer ikke er specifikke for CMPA alene og i stedet er almindelige hos børn (f. eks. hududslæt, refluks, kolik og diarre). Hvis cmpa ikke behandles, kan det føre til vaklende vækst, vedvarende ubehagelige symptomer og i sjældne tilfælde kan være livstruende. Desuden forveksles CMPA ofte med laktoseintolerance, hvilket gør diagnosen endnu vanskeligere,
. Laktose er en bestanddel af mælk og mejeriprodukter; en intolerance kan forekomme, når lactase, der kræves for at bryde lactose i glucose og galactose, mangler. Denne malabsorption fører til gastrointestinale bivirkninger (f. eks. laktoseintolerans er meget usandsynlig hos et barn under tre år, medmindre de har en historie med en gastrointestinal infektion
.

denne artikel giver et overblik over, hvordan farmaceuter, apoteksteams og andet sundhedspersonale kan hjælpe med at identificere et barn med mulig CMPA, hvilket sikrer en rettidig diagnose og indledning af den mest passende forvaltningsplan. Yderligere information kan findes i retningslinjerne for mælkeallergi i primærpleje (MAP)
.

hvordan forekommer koemælkproteinallergi?

komælkprotein kan være til stede i modermælk, hvis moderen har komælk i sin kost, og det er også i komælkproteinformel. Reaktionerne kan enten være immunoglobulin E (IgE) medieret eller ikke-IgE medieret.

IgE-medierede reaktioner

disse reaktioner begynder normalt hurtigt og opstår, når mælkeproteinet (allergenet) binder sig til et mælkespecifikt IgE på overfladen af mastceller (på huden og i blodet), der genkender proteinet som skadeligt. Som reaktion herpå indleder IgE en proces med intracellulær signalering, hvilket fører til frigivelse af histamin og andre inflammatoriske markører, der producerer lokale vævsresponser, der er karakteristiske for en allergisk reaktion (se tabel 1).

IgE-medierede reaktioner forekommer oftest hos formelfodrede børn eller ved begyndelsen af blandet fodring
.

tabel 1: Common symptoms presenting in children with immunoglobulin E (IgE)-mediated cow’s milk protein allergy

ikke-IgE-medierede reaktioner

diagnose af ikke-IgE-medieret mælkeallergi er mere udfordrende, fordi der ikke er noget tidsmæssigt forhold til indtagelse. Symptomerne ses også ofte hos børn, der ikke har cmpa. Symptomer kan forekomme efter et par timer, men kan også forsinkes i op til 72 timer efter indtagelse af komælkprotein; barnet kan være formel fodret, udelukkende ammet, eller det kan forekomme ved begyndelsen af blandet fodring. Symptomer har tendens til at intensiveres med stigende eksponering for allergenet; derfor ses de at opbygges over en periode efter tilbagevendende eksponering gennem fodring (se tabel 2).

bevis fra Storbritannien viser, at størstedelen af børn, der præsenterer med mistanke om CMPA, falder i en ‘mild til moderat’ klinisk ekspression af ikke-IgE-medieret allergi
.

tabel 2: Almindelige symptomer, der præsenteres hos børn med ikke-immunoglobulin E (IgE)-medieret komælksproteinallergi

risikofaktorer

børn, der har andre bekræftede fødevareallergier eller har comorbiditeter (f.eks. Der er også en øget sandsynlighed, hvis der er en familiehistorie med atopi, såsom allergi eller astma,
.

symptomer

ofte er symptomer, der opleves med CMPA, almindelige præsentationer, der muligvis ikke har nogen tilknytning til cmpa. Generelt bør cmpa mistænkes hos børn, der har et eller flere af de anførte tegn og symptomer (Se tabel 1 og tabel 2), og især for dem med vedvarende symptomer, der involverer forskellige organsystemer. CMPA bør også mistænkes hos børn med symptomer, der ikke reagerer tilstrækkeligt på sædvanlig behandling, og der bør henvises til lægen for yderligere undersøgelse
. At spørge forældre og plejere om deres barns symptomer vil hjælpe med diagnosen (Se boks 1).

diagnose

de kliniske manifestationer af CMPA er variable i type og sværhedsgrad, hvilket gør det til en vanskelig allergi at diagnosticere. En omhyggelig alders-og sygdomsspecifik historie er nødvendig med relevante undersøgelser styret af den mistænkte reaktionsmekanisme. For børn med øjeblikkelige IgE-medierede reaktioner, allergitest (f. eks. hudprik test eller specifik IgE antistof blodprøvning) skal udføres for at bekræfte diagnosen
. Det kan også være hensigtsmæssigt for barnets læge at henvise dem til en Allergiklinik for yderligere rådgivning.

for mistanke om ikke-IgE-medieret CMPA vil undersøgelserne omfatte en diagnostisk eliminationsdiæt for at se, om symptomerne forbedres, efterfulgt af en planlagt genindførelse for at teste, om symptomerne gentager sig, når mælk tilsættes tilbage i kosten. Bestemmelse af, hvilke undersøgelser der er nødvendige, og den formelle diagnose foretages normalt af lægen eller en børnelæge med interesse for allergi.

behandling

hos spædbørn kan eksem starte med et tørt kløende udslæt på kinderne, som spredes over hele kroppen. Behandling med rutinemæssig brug af blødgøringsmidler forhindrer tørhed i huden og bør reducere kløen. Topikale kortikosteroider kan anbefales, hvis blødgøringsmidler alene ikke er effektive
. Opblussen efter indtagelse af komælk kan indikere cmpa, især hvis der er andre samtidige symptomer til stede.

fortykkede foder er formuleret for at reducere sværhedsgraden og forekomsten af regurgitation; det kan dog være almindeligt, at børn oplever hyppig opkastning og mavesmerter efter fodring. Natriumalginat kan også afprøves hos børn for at lette sådanne symptomer
.

kolik er en anden almindelig præsentation på apoteker og defineres som når en ellers sund baby græder i mindst tre timer om dagen, i tre dage om ugen, i mindst tre uger og kan være forårsaget af fanget vind. Forældre bør rådes til at holde babyen lodret for at hjælpe enhver vind med at passere, og hvis moderen ammer, bør moderen rådes til at undgå koffein, alkohol, krydret mad og chokolade, da disse kan forværre kolik hos barnet. Selvom der ikke er meget bevis for anvendelse, kan antiskumningsmidler eller produkter, der indeholder natriumbicarbonat (f.eks. CMPA bør betragtes som en mulighed, hvis disse muligheder ikke lykkes.

mange børn lider af forstoppelse, der generelt vil løse uden behandling. Tilsvarende bør diarre forsvinde inden for 24 timer hos spædbørn under et år eller inden for 48 timer hos børn under tre år. Et spædbarn med kronisk forstoppelse eller diarre bør henvises til lægen for yderligere undersøgelse
.

forældre bør rådes til at holde deres barn (hvis de er over seks måneder) tilstrækkeligt hydreret med vand, hvis der er vedvarende opkastning eller diarre, indtil disse symptomer er løst. Hvis der er mistanke om cmpa, bør forældre ikke rådes til at prøve andre over-the-counter mælkeerstatninger.

mistænkt CMPA

Hvis CMPA mistænkes eller diagnosticeres, skal der ordineres en passende hypoallergen formel til barnet (se tabel 3).

behandling af milde til moderate symptomer: IgE-og ikke-IgE – medieret CMPA

hvis moderen udelukkende ammer, bør hun rådes til at udelukke al komælk og komælksprodukter fra sin kost
.

hvis barnet får modermælkserstatning, skal det afprøves med en omfattende hydrolyseret formel (eHF).

hvis barnet modtager både modermælk og formel, skal moderen udelukke komælk fra sin kost og bruge eHF, når der er behov for top-ups. Hvis barnet var asymptomatisk at blive ammet alene, kan moderen fortsætte med at forbruge mælk i sin kost
.

hvis årsagen til disse symptomer er CMPA, bør de ikke længere forekomme ved mistanke om IgE-medieret sygdom, hvor der er en øjeblikkelig reaktion. Ved mistanke om ikke-IgE-medieret sygdom vil symptomerne dog normalt forsvinde inden for to til fire uger efter start af udelukkelsesdiet.

ved ikke-IgE-medieret sygdom bevises diagnosen ved genindførelse af mælk, enten med en genindførelse af formel eller ved at tilsætte mælk tilbage i mors diæt. Mælkeprotein bør undgås i op til fire uger (mindst to uger), indtil der har været en klar forbedring af symptomerne, fordi de kunne have været forårsaget af andre faktorer. Genindførelse bør ikke overvejes, hvis barnet er utilpas. Komælk skal genindføres langsomt, og forældrene skal føre en fortegnelse over, hvad barnet spiser i genindførelsesperioden, samt eventuelle symptomer (e.g. opkastning, tarmændringer, udslæt eller ændringer i deres eksem)
.

behandling af alvorlige symptomer: IgE-medieret

øjeblikkelige reaktioner med svære åndedræts-og/eller kardiovaskulære systemsymptomer kræver akut behandling og indlæggelse på hospitalet. Når diagnosen er diagnosticeret, bør forbrug af komælk udelukkes af moderen, hvis barnet ammes, og en aminosyreformel (AAF) bør anvendes, hvis barnet får formel. Barnet bør også være under pleje af en pædiatrisk allergitjeneste
.

behandling af alvorlige symptomer: ikke-IgE-medieret

med alvorlige symptomer bør forbrug af komælk udelukkes af moderen, hvis der er symptomer fra amning alene, og der er behov for en AAF, hvis barnet får formel. AAF kan også ordineres efter et forsøg med eHF, hvis der ikke har været en klar forbedring af symptomerne. Forældre skal dog være opmærksomme på, at det kan tage op til fire uger for symptomer at bosætte sig, når et spædbarn er startet på en udelukkelsesdiæt
. Alle børn med alvorlige symptomer har brug for en hurtig henvisning til deres læge for yderligere henvisning til en pædiatrisk Allergiklinik.

Formula options

sojabaserede produkter anbefales ikke til spædbørn under seks måneder, fordi de indeholder phytoøstrogener. Desuden kan nogle børn også være allergiske over for soja. IgE-medieret sojaallergi, samtidig med CMPA, estimeres til 7-14%, men er meget højere i ikke-IgE-medieret sojaallergi, samtidig med CMPA, på omkring 30-50%
.delvist hydrolyserede formler, der sælges i supermarkeder, har proteiner, der kun delvist nedbrydes og kan også forårsage en allergisk reaktion. Formel baseret på gedemælk vil også forårsage reaktioner hos langt de fleste børn med cmpa. Derfor anbefales det, at børn med en bekræftet diagnose af CMPA foreskrives den relevante formel (Se tabel 3). Hvis forældre har mistanke om, at deres barn har CMPA, bør de rådes til at søge lægehjælp og ikke købe andre produkter.

rådgivning til forældre, der er bekymrede for deres barn med mistanke om cmpa

som farmaceut er det vigtigt at overveje cmpa som en mulig diagnose for spædbørn med uløste symptomer, der ikke reagerer på konventionel behandling. Hvis der er mistanke om cmpa, bør forældre rådes til at tage deres barn til deres læge. De bør også føre en dagbog om indtagelse af mælk (selvom de udelukkende ammer) og registrere symptomdebut, fordi dette vil hjælpe diagnosen. Apotekere bør forsikre forældrene om, at der findes alternative mælkeerstatninger, hvis deres spædbarn diagnosticeres med CMPA, og der ikke er nogen tilknyttede langsigtede komplikationer. Undersøgelser antyder, at de fleste børn med ikke-IgE-medieret CMPA og IgE-medieret CMPA vil være mælketolerante i en alder af henholdsvis tre og fem år
. Genindførelse af komælk ved hjælp af mælkestigen skal ske under tilsyn af en sundhedsperson, normalt en diætist. Det kan være nyttigt at henvise forældre til nationale patientstøttesider (se nyttige ressourcer).