da Harlan Krumholts, MD, så en ven skyndte sig til hospitalet “med rystelser og kulderystelser” en dag efter hans koloskopi for et par år siden, spekulerede han på, hvor ofte denne procedure resulterer i sådanne skræmmende bivirkninger.

“i cirka 12 timer var han meget, meget syg,” mindede Krumholts. Og det syntes “lidt meget at tro, at koloskopien ikke var relateret; måske var der en mikroperforering eller et forurenende stof i IV”, der blev brugt til at administrere sedation under proceduren.det slog Krumholts, direktør for Yale Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE), at hyppigheden og sværhedsgraden af skade fra denne fælles kræftscreening, udført i omkring 14 millioner mennesker hvert år, var dårligt kvantificeret. Det varierer sandsynligvis meget mellem faciliteter, afhængigt ikke kun af deres klinikers dygtighed, men på mange andre faktorer relateret til, hvordan anlægget fungerer, tænkte han.

så Krumholts, hvis team har flere Medicare-kontrakter til at udvikle løn for præstationsforanstaltninger til sundhedsindstillinger, gik på arbejde.

“jeg kom tilbage til min gruppe og sagde:” Vi har brug for en foranstaltning til dette, ” sagde han. “Hvor ofte sker dette, og hvor meget varierer det mellem ambulante Centre? Sandsynligvis vidste de mennesker, der udførte hans koloskopi, ikke engang, at han dukkede op i beredskabsafdelingen. Fordi i dag, er der ingen feedback til at lade dem vide.'”

Yale-teamet udviklede en risikojusteret foranstaltning, der nu er indarbejdet i to centre for Medicare& Medicaid Services kvalitetsrapporteringsprogrammer. Det giver en optælling af alle sunde Medicare-modtagere 65 år og ældre, der af en eller anden grund oplevede et uplanlagt besøg på hospitalet inden for 7 dage efter deres polikliniske koloskopi-uanset om en polyp blev fjernet eller biopsi udført.

som en slags test anvendte Krumholts og kolleger foranstaltningen, hvilke faktorer i patienternes procedurer og forhold i det foregående år, til Medicare-kravdatabaser i fire stater (Ny York, Californien, Florida og Nebraska), der sporer unikke patientidentifikatorer. Med det kunne de se, hvad plejepatienter krævede inden for 7 dage efter deres koloskopier.

to af hver 125 patienter

hvad de fandt kunne overraske mange, selv om det ikke er i overensstemmelse med litteraturen: 1,6% af 325.000 ellers lavrisikopatienter, der havde en koloskopi i år 2010, oplevede en komplikation, der var alvorlig nok til at sende dem til et hospital eller en akutafdeling inden for 7 dage.

for nogle,” at 1.6% måske ikke synes højt, ” sagde Elisabeth Drye, MD, direktør for kvalitetsmålingsprogrammer på Yale center, i en telefonsamtale. “Men ikke når du tænker på, hvordan så mange sunde mennesker har disse procedurer. Det er vigtigt for os at vide, hvor mange der kan have et dårligt resultat.”

Yale-holdets resultater blev offentliggjort som Hovedartikel i januarudgaven af tidsskriftet Gastroenterology, ledsaget af en videosamtale med Drye.

desuden fandt holdet stor variation i antallet af nødbesøg og indlæggelser på tværs af faciliteter, Fra 8,4 pr.1.000 op til 20, sagde hun.

ekstrapolering til en national befolkning på 1.7 millioner Medicare-gebyr for servicemodtagere, der gennemgår koloskopier hvert år, anslog Drye og kolleger, at omkring 27.000 ville have et uplanlagt hospitalsbesøg inden for 7 dage. Det inkluderer ikke Medicare Advantage enrollees eller yngre patienter 50 til 64, der har en bivirkning fra deres koloskopi, der er dårlig nok til at sende dem til hospitalet.

mange ting kan gå galt, selv efter koloskopi i ambulant indstilling, såsom en hospital ambulant afdeling eller et ambulatorisk kirurgisk center.

perforeringer eller lacerationer kan forårsage blødning og blødning eller endda infektioner, der ikke dukker op i en dag eller mere; beroligende stoffer kan forårsage reaktioner, der resulterer i hypoksi, aspirationspneumoni og hjertearytmier. Mavesmerter eller kvalme kan også resultere, muligvis fra forberedelse, sagde Drye.

så tidligt som næste år vil alle Medicare-godkendte ambulante faciliteter have deres score for foranstaltningen – “ASC-12 “eller” op-32″, som det nu kaldes-offentligt rapporteret på sin hjemmeside.

CMS sagde i sin specifikationsmanual, at en sådan gennemsigtighed “vil reducere uønskede patientresultater forbundet med forberedelse til koloskopi, selve proceduren og opfølgningspleje ved at fange og gøre mere synlig for udbydere og patienter alle uplanlagte hospitalsbesøg efter proceduren.”Til sidst vil foranstaltningen sandsynligvis blive brugt til at bestemme mængden af Medicare refusion til disse faciliteter.

det vil også give ” gennemsigtighed for patienter om satser og variation på tværs af faciliteter i uplanlagte hospitalsbesøg efter koloskopi,” sagde CMS i sine regelsætsdokumenter.

hensigten er “ikke at sætte en etiket på en facilitet, der ser bedre eller værre ud,” understregede hun. “Det, vi gør, er at gøre dette synligt for læger, gastroenterologer og kirurger og deres faciliteter, så de ved, hvad der sker med patienten … noget de ikke ved nu.”

når dataene bliver offentlige, vil det også hjælpe læger med at bestemme, hvor de skal henvise deres patienter.

ud over 7 dage

de fleste koloskopiske bivirkninger forekommer inden for 7 dage, men endnu mere forekommer ud over 7-dages perioden. I en uddeling i midten af 2014 sagde agenturet: “hospitalsbesøg efter ambulant koloskopi spænder fra 0,8 til 1,0 procent efter 7-14 dage.”Og i sin regel om oprettelse af ASC-12 som rapporteringskrav estimerede det, at antallet af hospitalsbesøg er mellem “2,4 til 3,8% 30 dage efter proceduren.”

men Drye bemærkede også, at risikoen er endnu højere pr.person, fordi man må overveje, at patienter, der gennemgår koloskopier med anbefalede intervaller-hvert 10. år eller hvert 5. år, hvis der findes polypper-ville have fra tre til seks koloskopier før 76 år.

derudover indfanger foranstaltningen kun risikoen for sundere patienter; dem med tilstande som diverticulitis eller inflammatorisk tarmsygdom, og dem med alvorlige kroniske sygdomme er mere tilbøjelige til at opleve komplikationer fra koloskopi blev udelukket fra denne foranstaltnings nævner.

“Vi var meget konservative,” sagde Drye. Også 1,6% meshed mere eller mindre med det, de fandt i medicinsk litteratur, hvor en række undersøgelser ved hjælp af forskellige tidsrammer og definitioner af “hospitalisering” fandt satser på koloskopi komplikationer lige fra .8 til 3,8%.

satser var noget forskellige mellem hospitalets ambulante afdelinger og ambulatoriske kirurgiske centre, tilføjede Drye. Deres undersøgelse viste, at ASC-målscorerne “varierede fra mindst 6,5 pr.1.000 procedurer til maksimalt 13 pr. 1.000.”Hospital ambulant afdeling gennemsnit var lidt højere “med et minimum på 7,3 og et maksimum på 16,6 per 1.000.”

offentlig rapportering vil være en god ting, sagde Joel Brill, MD, en kvalitetsmålingsekspert henvist af American Gastroenterological Association.

“dette styrker eller hjælper i det mindste med at starte en dialog om, hvilken procentdel af endoskopisternes (og facilitetens) patienter, der faktisk har en akutafdeling eller et hospitalsbesøg inden for ugen,” sagde Brill fra Predictive Health LLC. “Ideelt set bør det være nul.”

og hvis det ikke er, sagde han: “Du skal se på de grundlæggende årsager til, hvorfor det ville forekomme, og ville du kunne gøre for at bringe det ned.”

udbydere skal spørge: “hvilken slags forberedelse blev brugt, hvilken type omfang brugte du, hvad var de comorbide forhold, hvilken type sedation eller anæstesi – spørg alle disse spørgsmål først for at finde ud af, hvad der foregår. Og hvis der er noget der, er vi nødt til at ændre eller ændre vores praksis,” sagde Brill.

foranstaltningen er en del af bevægelsen mod værdi, anerkendte Brill. “Vi er helt klart nødt til at bevæge os mod at undgå potentielt undgåelige komplikationer, og det inkluderer at undgå unødvendige tjenester, der kunne have været forhindret foran. Dette kunne tippe os til det.”

CMS begyndte at indsamle disse data tidligt sidste år, og i de seneste måneder modtog ambulante kirurgiske centre deres første fortrolige rapporter for at vise, hvordan de måler sig. Disse tal rapporteres ikke offentligt for at give centrene en chance for at sammenligne sig selv og forbedre sig, før dataene går live næste år med opdateringer til 2016.

Gastroenterologigrupper synes komfortable med den nye gennemsigtighed, selvom nogle procedurister bliver nødt til at ændre deres praksis.

vantro fælles

selvom nogle læger stadig udtrykte skepsis og sagde, at de ikke ser så høje komplikationer. Brill troede, at de faktiske komplikationsrater er meget lavere end hvad Drye fandt. “Det er stadig en meget lav risiko procedure,” sagde han.

nogle akutlæger er enige.

“(det er) meget usædvanligt i min praksis på UCSD, ” sagde James Dunford, MD, en langvarig akutlæge, der nu fungerer som medicinsk direktør for byens brand-og redningsafdeling. “Jeg kender til en sag i de sidste par år, og det skete naturligvis med en MD under en rutinemæssig screeningseksamen.”

Drye erkendte udbredt vantro, at komplikationer er så almindelige. “Disse resultater er virkelig ikke synlige for nogen lige nu, ligesom hospitalsindlæggelser ikke var synlige, før vi begyndte at rapportere dem.”

men andre siger, at disse tal er ret plausible. Ryan Stanton, MD, en akutlæge i Ky., sagde han var ” ikke overrasket. De mest almindelige komplikationer, jeg ser, er perforeringer, der normalt er små, diverticulitis og blødning.”hun har ikke set “mange” patienter i ED med komplikationer, selvom hun tilføjede, at hun har ” set nogle med massive GI-blødninger efter polypektomi.”

for Krumholts vedkommende vil tallene fortælle en vigtig historie om kvalitet i ambulante omgivelser, der alt for længe er gået urapporteret. “Det er et stort vækstområde, men et stort set usynligt område med hensyn til ydeevne. Det er vigtigt for os at have en fornemmelse af, hvad der opnås.”