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추상

처음에는,피상적인정맥혈전증(SVT)으로 간주되었 양성 질병 또는 일반적인 합병증의 정맥류. 최근의 연구는 다음과 같은 잠재력을 심각도의 SVT 과 정의의 장소 내에서 혈전(VTE)질병과 함께 깊은정맥혈전증(DVT)와 폐색전증(PE). 수반되는 DVT 는 발표시 환자의 25%~30%에서 확인되었으며 환자의 4%~7%에서 PE 가 확인되었습니다. 후속 VTE 는 추적 관찰 기간에 따라 3~20%의 환자에서보고되었다. 최근까지 수많은 항응고제 전략이 테스트되었으며 임상 적 이점이 명확하게 입증되지 않았습니다. 그러나,최근 CALISTO 연구(의 비교 Arixtra 에서 더 낮은 사지 표면적인 정맥 혈전증과 위약)검증 항 치료에 프로토콜을 기반으로 fondaparinux,2.5mg45 일 동안 매일,결과로 업데이트에 대한 권장 사항의 관리를 할 수 있습니다. 이 기사에서는 lower-leg SVT 관리에 대한 업데이트와 현재 권장 사항 및 지침을 제시합니다. 간단하게,모든 환자와 함께 볼 수 있어야 한 양자중 검사의 진단을 확인 SVT,결정은 정확한 위치와 어느 정도의 SVT,그의 진단 또는의 존재 합니다. 환자에 대한 증상 SVT 적어도 5cm 의 길이는 것이 좋을 처방하는 예방 용량의 fondaparinux 또는 저분자량 헤파린 45 일 이상 없음 항 응고(등급 2B),그리고 때 치료의 비용으로 fondaparinux 은 수락가능하고,사용하는 것이 좋 fondaparinux2.5mg 일상 대 lowmolecular-량 헤파린(급 2C). 그러나 권장 사항 및 지침은 이러한 치료법을 낮은 등급으로 지정했으며 SVT 관리에 대한 질문이 남아 있습니다. 몇 가지 위험 요소에 대한 이후에 개발 VTE 이 확인되었지만,추가 연구가 필요한 하위 그룹을 정의 하는 환자의 높은 발생률의 VTE 후에는 볼 수 있습니다.

소개

피상적인정맥혈전증(SVT)되었으로 간주 자비로운 질병 또는 일반적인 합병증의 정맥류;그러나,최근의 연구는 다음과 같이 그들의 잠재력을 심각성과 정의의 장소 내에서 혈전(VTE)질병과 함께 깊은정맥혈전증(DVT)와 폐색전증(PE).

항응고제 요법은 지난 10 년까지 일반적으로 사용 된 비 스테로이드 성 항염증제(NSAID)대신 오늘날 널리 사용됩니다. 최근의 한 연구는 처음으로 치료 프로토콜을 검증했습니다.1 그러나,질문이 남아 관 SVT 관리:(i)항응고제 치료에 필요한 모든 환자를 치료하기 위해 함께 SVT 의 더 낮은 사지?;(ii)예방 적 또는 치료 적 용량을 사용해야합니까?;(iii)권장 치료 기간은 얼마입니까?;(iv)정맥류와 비 정맥류에서 발생하는 SVT 에 대해 관리가 동일해야합니까?; (v)SVT 후 VTE 합병증의 위험 인자를 예측할 수 있습니까?;그리고(vi)급성 SVT 의 관리를 위해 수술이 여전히 표시됩니까?

이 기사에서는 다리의 SVTs 관리에 대한 업데이트 뒤에있는 이론적 근거와 현재 권장 사항 및 지침을 제시합니다.

발생률의 표면적인 정맥 혈전증의 더 낮은 사지

SVT 으로 간주됩 일반적인 질병이지만,실제 발생률에서 이상 성인 인구는 알 수 없는 상태로 유지 됩니다. 프랑스에서 실시 된 최근 연구 2 는 연간 진단률이 0.6%인 것으로 나타났습니다. 그것은 여성에서 더 높았으며 성별에 관계없이 나이가 발전함에 따라 증가했습니다. 놀랍게도 SVT 의 연간 진단률은 예상보다 낮았으며 DVT 의 연간 진단률(DVT 의 절반 정도)보다 낮았습니다. 비교 가능한 방법으로 수행 된 또 다른 프랑스 연구에 따르면,낮은 사지 DVT 와 PE 의 연간 발생률은 각각 1.24%와 0.6%였다.3

피상적인정맥혈전증으로 수반하는 깊은정맥혈전증에서 프레젠테이션

포스트(예상 관측 표면 혈전)및 OPTIMEV 연구(적 de l’Interrogatoire dans l’évaluation du 음란한 throMbo Embolique Veineux),두 개의 큰 관측 및 역학적 연구,최근에 출판된 필수적인 데이터에서 볼 수 있습니다.4,5 다리의 SVT 를 가진 총 844 명의 환자가 POST 연구에서 분석되었고,4 및 dvt 또는 PE 는 프리젠 테이션시 SVT 환자의 25%에서 확인되었고 근위 DVT 는 환자의 9.7%에서 진단되었다. 우리는 DVT 가 DVT 환자의 41.9%에서 SVT 와 인접하지 않았 음을 강조해야합니다. 총 788 환자 SVT 에 등록 했 OPTMEV 연구,5 는 SVT 와 관련이 있었 DVT 서에 포함 29%가진 환자의 말초 DVT 에서 발생하는 59.5%이러한 환자(128/215;의 정확한 위치 DVT 누락되었에서 환자 12).

이 데이터는 DVT 가 23%에서 36%의 환자에서 SVT 와 관련이 있음을 보여주는 이전 연구를 확인하고 다른 연구들 사이의 일관성을 보여줍니다(표 I).2,4-10

표 I. 발표시 수반되는 심부 정맥
혈전증이있는 표면 정맥 혈전증.
약어:DVT,심부 정맥 혈전증;PE,폐색전증;SVT,
표면 정맥 혈전증.

발표시 폐색전증과 관련된 표재성 정맥 혈전증

포함시,증상 PE 는 3.9%및 6 에서 진단되었다.POST 및 OPTIMEV 연구에서 각각 9%의 환자. 그러나 PE 가 있지만 DVT 가없는 SVT 는 DVT 또는 PE 가있는 모든 Svt 의 2.2%만을 차지했습니다. 이 데이터는 이전 연구(표 II)의 결과를 확증합니다.2,4-7,9,10

,실제로는 이중 스캔 검사는 필수 환자에서 SVT 진단을 확인하기 위해(그림 1)의 결정은 정확한 위치와 어느 정도의 SVT,그의 진단 또는의 존재 합니다.

표 II.발표시 수반되는 폐
색전증이있는 표재성 정맥 혈전증.
약어:PE,폐색전증;SVT,표재성 정맥 혈전증.

그림 1. 작은 복재 정맥의 혈전증 초음파.

결과 혈전이 되풀

문학에서의 비율 thromboembolic 재발 범위 3%~20%에 따라간다. 개인 연구에서 13 우리는 격리 된 SVT 환자의 16.4%에서 증상이있는 VTEs 의 발생을보고했으며 평균 추적 관찰은 14.5 개월입니다. VTE 이벤트에는 DVT(31%),PE(6%),다른 saphenous 시스템의 다른 SVT(37.5%)및 동일한 saphenous 시스템의 재발 성 SVT(25%)가 포함되었습니다.

포스트 연구에서,4 8.3%의 환자는 함께 고립 SVT 에 포함에서 개발된 적어도 1 증상 VTE 이벤트에서 3 개월(증상 DVT,2.8%;증상 PE,0.5%;증상의 확장 SVT,3.3%;그 증상이 재발 SVT,1.9%). OPTIMEV 연구에서,고립 된 SVT 를 가진 환자의 5 3%와 프리젠 테이션에서 DVT 와 관련된 SVT 를 가진 환자의 5.4%는 3 개월에 VTE 를 개발했다;VTEs 의 비율은 3 년 추적 관찰에서 12.5%였다. Dewar 와 Panpher 의 연구에서 14 6 개월 추적 관찰에서 고립 된 SVT 를 가진 환자의 4%에서 증상이있는 DVT 가 발생했습니다.

이러한 역학 소견은 SVT 의 잠재적 심각성을 보여줍니다. 그들은 더 이상 양성 상태로 간주되어서는 안됩니다. 결과적으로,그들의 장소는 이제 VTE 질병 내에서 명확하게 정의되었습니다.

에 대한 위험 요인을 개발하 thromboembolic 이벤트

다변량 분석을 포 study4 확인 남성 성,역사의 DVT 또는 PE,이전암,및 정맥류으로 위험 요소에 대한 증상 VTE 에서 3 개월을 포함하여 재발하거나의 확장을 볼 수 있습니다. 에 STENOX 연구(표면적인 혈전에 의해 처리된 에녹 사파),15 역사의 VTE(DVT 또는 PE),남성 성별,심한 만성 정맥 부전으로 확인되었다 독립적인 예측 요인에 대한 VTE3 개월로 제한하고 있습니다. 심한 만성 정맥 부전 만이 DVT 또는 PE 에 대한 독립적 인 예측 요인이었다. 에 합의 게시하고 OPTIMEV 연구,16Galanaud et al 보이는 남성 성,암,개인의 역사 VTE 및 saphenofemoral 또는 saphenopopliteal 참여 크게 증가 위험의 이후의 VTE 또는 DVT/PE 에서 변량 분석합니다. 다변량 분석에서 남성 성만이 후속 VTE 또는 DVT/PE 재발의 위험을 유의하게 증가시켰다. 암을 위해 개인의 역사 VTE,조정 위험 비율이었다 약간의 수준 아래에 통계적 유의성(P=0.06 모두),제안,이러한 요인,연구 단지 부족한 충분한 통계적 힘입니다.

에 STEFLUX 연구(표면전 FLUXum),17 는 데는 체질량지수(BMI)between25and30kg/m2 및 합성의 이전 SVT 및/또는 VTE 및/또는 가족의 역사 VTE 으로 확인되었다 중요한 독립적 위험 요소에 대한 VTE 이벤트(합성의 징후와 증상이 DVT,PE,그리고 SVT 재발 또는 확장).

정맥 상태

정맥류 상태가 되어 보고하의 위험에 영향을 미칠 전시 DVT 에서 프리젠 테이션입니다. POST4 및 OPTIMEV 연구에서 비 정맥류(NVV–SVT)에서 발생하는 5 개의 Svt 는 정맥류(VV-SVT)에서 발생하는 Svt 보다 수반되는 DVT 또는 PE 와 더 자주 관련되었습니다. Gorty et al.에 의해 유사한 발견이보고되었다.18

OPTIMEV 연구에서 3 개월 추적 관찰에서 고립 된 NVV-SVT 는 불리한 결과(즉,사망,VTE 재발 및 출혈)의 높은 위험과 관련이 없었다. 절연 NVV-SVT 했다 더 높은 협회와 증상 DVT 또는 PE 재발(2.7%대 0.6%)지만,이러한 결과에 도달하지 않은 통계적 의미를(P=0.07).

포스트에서 연구의 경우,정맥류로 확인되었다는 위험 요소에 대한 후속 개발의 증상 VTE 환자에서 고립된 증상 SVT 에서 프레젠테이션(P=0.049). STEFLUX 연구에서 17 정맥류의 부재는 저 분자량 헤파린으로 치료를 중단 한 후 VTE(P=0.004)의 위험 인자였다.

에 위약 그룹의 CALISTO 연구(의 비교 Arixtra 에서 더 낮은 사지 표면적인 정맥 혈전증과 위약),1thromboembolic 합병증 발생한 더 자주 때 SVT 참여한 복재 정맥(GSV),확장 내에 10cm 의 saphenofemoral junction(네덜),관련된 정맥 무릎 위에서 환자의 역사를 가진 VTE.

정맥 스테이 시스는 정맥류 환자에서 SVT 의 주요 메커니즘입니다. 염증은 정맥류가없는 환자의 혈전 형성에 필수적인 역할을 할 수 있습니다; 따라서,보다 임상 적으로 심각한 혈전 색전증에 대한 더 높은 위험을 부여. 문헌의 데이터는이 상황에서 혈전증이 빈번하다는 것을 보여 주었지만 혈전증 검사는 NVV-SVT 환자의 일상적인 관리에 권장되지 않습니다. 개인 전향 적 연구에서 10 우리는 NVV-SVT 환자의 50%에서 혈전 성 혈증을 확인했지만 VV-SVT 환자의 15%만이 혈전 성 혈증을 앓고있었습니다. NVV-SVT 환자 42 명을 대상으로 한 또 다른 전향 적 연구에서 19 명은 20 명(47.6%)의 환자에서 혈전 색전증을 확인했다. 가장 흔한 혈전증은 이형 접합 인자 V 라이덴 돌연변이 때문이었습니다. 고립 된 NVV-SVT 환자 63 명을 대상으로 한 연구에서 20 명의 Martinelli et al 은 30%의 환자에서 혈전 색전증을 확인했다. 심사에 대한 혈전는 것이 좋습 제외 후의 신비로운 암,위해 특별히 환자의 혈전의 진행에도 불구하고 적절한 항응고제 치료입니다.11,21

표면 정맥 혈전증의 치료

SVT 의 치료는 항상 논쟁의 여지가있는 주제였습니다. 특히 항응고제 치료와 관련하여 치료에 큰 변형이보고됩니다. 2005 년 3 월에서 2006 년 10 월 사이에 프랑스에서 실시 된 POST 연구 4 는 SVT 치료에 관한 흥미로운 정보를 제공했습니다. 총 634 명의 환자가 포함시 고립 된 SVT 를 가졌다. 에 대한 정보를 치료를 받은 중 3 개월 관측 기간 동안 사용할 수 있 597 환자 90.5%의 환자를 받는 하나 이상 항응고제 약물입니다. 항 응고 요법을받는 환자 중 63%는 치료 용량,36.7%의 예방 용량,16.8%의 비타민 K 길항제를 받았다. 치료 기간은 매우 다양했다. 총 47.환자의 2%는 국소 NSAID 를,8.2%는 경구 NSAID 를,10%는 정맥 수술(스트리핑 또는 고 결찰)을 받았다.

이 데이터는 SVT 관리에서 항 응고 요법의 역할을 명확히 할 필요성을 보여주었습니다. 항응고제의 사용 환자에서 치료를 제시하는 SVT 에서 처음 보고되었 1962 년에 의 졸링거 et al,22 후 관찰의 발생 PE 치명적이었다,34(10.1%)시리즈의 335 환자는 함께 볼 수 있습니다. 최근까지 수많은 항응고제 전략이었을 테스트 포함하여 미분 획 헤파린 또는 저분자량 헤파린에 예방 또는 치료용량을 위한 다양한 기간이 없는 분명히 입증 어떤 임상 혜택입니다.

STENOX study23 었 무작위 배정,이중-눈을 포함하는 시험 427 환자들을 비교,낮은 분자량 헤파린(에녹 사파에서 치료 및 예방 복용)와 NSAID 과 위약. 환자는 3 개월 추적 관찰로 10 일 동안 치료를 받았다. 에서 10 일에 있었다 더 VTEs 에 위약 그룹(P24 에 비해 치료 vs 예방 복용량의 nodraparin 에 163 환자는 함께 고립 SVT 에 GSV 고,환자 치료를 위해 1 개월입니다. 에서는 3 개월 후속,결과는 유사에서 두 그룹(7.2%8.6%의 발생 VTE,각각;P=0.7)을 보여주는,혜택의 치료용합니다. “Catch-up”또는 반등 현상이 관찰되었는 동안,많은 VTEs 보고되었고,특히 그룹에서 환자의 치과 치료용합니다. STEFLUX 연구에서 1 개월 후 저 분자량 헤파린 치료를 중단 한 후에도”캐치 업”현상이 관찰되었다.25 이 발견은 STENOX 재판의 것과 마찬가지로 SVT 에서 저 분자량 헤파린의 예방 적 투여 량의 선택을 간청합니다. 의 발생의 대부분 VTEs 중에 2,3 개월을 중단 한 후 치료와 낮은 분자량 헤파린 그룹에서 받는 치료용량을 다시 한번 강조한 문제의 최적의 기간의 항응고제 치료입니다.

무작위배정,이중맹검 CALISTO 연구 결과는 1 비교 fondaparinux2.5mg45 일 동안 매일에 있는 위약 3002 환자들과 격리된 증상이 더 낮은 사지 SVT 는 적어도 5cm 의 길이 있습니다. 주요 제외 기준에 대한 치료 암 6 개월 이내,DVT 또는 PE6 개월 이내,SVT 에 위치한의 3cm 네덜며,심각한 신부전(크레아티닌 청소율 26 2.5mg 용량의 fondaparinux 선택한 아이디어에서는 예방 용량 충분으로 환자를 치료하기 위하여 할 수 있습니다. 또한,이 용량을 표시했에서 더 효과적인 방지 VTEs 후 주요 정형 외과 수술보다는 예방 용량의 낮은 분자량 헤파린과 효과적으로 치료의 용량을 낮은 분자량 헤파린을 가진 환자에 급성 동맥 증후군을 제안 2.5mg fondaparinux 과 일치하는 것이 2008American College of Chest Physicians(ACCP)recommendations27 옹호하는 하나의 사용을 예방하거나 중간의 투여 낮은 분자량 헤파린 치료와 환자 할 수 있습니다. 의 기간 45 일이었기 때문에 선택 치료 기간이 30 일 이하의 수 있습니다 너무 짧은,대부분의 증상 VTEs 발생한 후에 처리를 중단. 주 효능 결과는 합성의 죽음을 어떤 원인에서,증상 PE,증상 DVT,증상 확장을 네덜거나 증상이 재발 SVT 에서 하루 47. 환자에 대한 77 일 추적 관찰 기간이있었습니다.

1 차 효능 결과는 fondaparinux 그룹의 0.9%와 5 명의 환자에서 발생했습니다.9%를 위약 그룹(P28

그것은 흥미로운 변화를 주의 권고에서 2008ACCP guidelines.27 그러나 우리는 그들이 저급 권장 사항(2b 등급 또는 2C 등급)이라는 점을 고려해야합니다.

“다리의 표면 혈전 정맥염 치료”에 대한 코크레인 데이터베이스 체계적인 검토의 업데이트에서 29,30Di Nisio 등은 동일한 결론에 도달했다. 이 검토는 다리의 SVT 를 가진 6507 명의 참가자를 포함하는 30 개의 무작위 대조 시험의 분석에 기초를 두었습니다. 저자들은 6 주 동안 주어진 fondaparinux 의 예방 적 복용량이 다리의 SVT 에 유효한 치료 옵션 인 것으로 보인다고 결론 지었다. 증거를 구강 치료,화제 처리 또는 수술은 너무 제한되지 않는 정보를 제공할 사용하기 위해 임상 연습에서의 효과에 대한 이러한 트리트먼트의 관점에서 VTE 및 SVT 진행.

수술 대 anticoagulant therapy

의 리뷰를 비교 연구한 수술과 항응고제 치료를 표시하지 않는 어떤 이익을 위한 외과적 치료. SVT 진행률은 vte 와 합병증의 발생률이 수술로 더 높은 반면 비슷했다.31Lozano 등은 4 주 동안 수술과 enoxaparin 사이에 차이를 보이지 않았다.32

그림 2. 일반적인 대퇴 정맥으로
큰 saphenous 정맥의 혈전증의 확장의 초음파.
약어:CFV,일반 대퇴 정맥;GSV,great saphenous vein

그림 3. Saphenofemoral junction 의 혈전증.
Nicolini 박사의 이미지 제공.

에서 실제로 대부분의 전문가들은 환자를 치료 SVT 확장에서 네덜 또는 SPJ 으로 약 치료에서 치료용량을 위한 3 개월입니다.

결론

SVT 는 더 이상 양성 질환으로 간주되어서는 안됩니다. 최근 역학 연구가 포함되어 있는 다수의 환자,보여 잠재력의 정도 SVTs 고 명확하게 정의된 그들의 장소에서 VTE 질병이 있습니다. 수반되는 DVT 는 발표시 환자의 25%~30%에서 확인되었으며 환자의 4%~7%에서 PE 가 확인되었습니다. 따라서,모든 환자와 함께 볼 수 있어야 한 양자중 검사의 진단을 확인 SVT,결정은 정확한 위치와 어느 정도의 SVT,그의 진단 또는의 존재 합니다. 오늘날 Svt 관리는 Nsaid 대신 항 응고 요법이 널리 사용되면서 변경되었습니다. 최근의 칼리스토 연구까지 항응고제 프로토콜은 명확한 임상 적 이점을 입증하지 못했습니다. Calisto 연구가 매일 fondaparinux2.5mg 을 기반으로 한 항응고제 치료 프로토콜을 45 일 동안 검증 한 후 권장 사항이 업데이트되었습니다. 환자에 대한 증상 SVT 의 다리에서 적어도 5cm 의 길이로,예방의 용량 fondaparinux 또는 저분자량 헤파린 45 일 이상 추천 아 항 응고(등급 2B). 때 치료의 비용으로 fondaparinux 은 수락가능하고,사용 fondaparinux2.5mg 일상을 통해 예방의 용량을 낮은 분자량 헤파린 것을 권장합니다(급 2C). 그러나 권장 사항 및 지침은 낮은 등급이며 SVT 관리와 관련하여 질문이 남아 있습니다. 몇 가지 위험 요소에 대한 이후에 개발 VTE 이 확인되었지만,추가 연구가 필요 명확하게 정의 하위 그룹을 가진 환자의 높은 발생률 VTE 후에는 볼 수 있습니다.