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Intracranial 동맥경화 치료

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Intracranial 동맥 질환(ICAD)의 주요 원인이 허혈성 뇌졸중에서 미국 및 전세계.1 위험 요소에 대한 징후와 증상이 ICAD 나이를 포함,아시아 및 검 경주,고혈압,당뇨병,고지혈증,대사성 증후군,앉아있는 라이프 스타일,그리고 흡연입니다.2ICAD 에서 뇌졸중의 기전은 동맥 대 동맥 색전술,천공기 질환 및 손상된 원위 관류를 포함한다.1 년간 발전의 진단과 치료 ICAD(그림)가 감소를 주도하는 뇌졸중 요금,2 만 뇌졸중의 위험을 되풀이 높은 유지에 도달으로 높은 12%첫 해에도 불구하고 최적의 의료 서비스를 이용할 수 있습니다.3,4 따라서 뇌졸중 예방 전략을 개선하는 것이 필수적입니다. 이 검토는 주요 시험 및 지침에 따라 과거,현재 및 잠재적 인 미래 치료 옵션의 진화를 다루는 것을 목표로합니다.

그림.

그림. 두개 내 죽상 경화성 질환에 대한 주요 진보 및 시험의 타임 라인. CT 타 컴퓨터 단층 촬영;ICAD,intracranial 동맥 질환 씨,자기 공명;MRI,자기 공명 화상 진찰;SAMMPRIS,Stentingand 적극적인 치료를 위해 방지 재발성 뇌졸중에서 두개 협;WASID,Warfarin 아스피린 징후 두개병;및 직물,날개 길이 스텐트 시스템 사후 시장 감시합니다.이러한 치료법은 항 혈전 성 치료법보다 효과적이지는 않지만 항 혈전 성 치료법은 ICAD 환자에서 중요한 치료법입니다. 아스피린은 가장 널리 사용되는 혈소판 agent;그러나,환자에서 징후 ICAD,아스피린 단독요법과 연결된 상대적으로 높은 비율의 재발성 뇌졸중입니다.5WASID 시험(Warfarin 아스피린 징후 두개병)차이가 나타났 재발성 뇌졸중이나 죽음에서 2 년 사이의 와파린과 아스피린(테이블)환자에 대한 ICAD 원인의 50%to99%협. 율의 재발성 뇌졸중했 유사한 사이 임 팔하지만,warfarin 팔을 크게 높은 평가의 죽음에서는 평균의 2 년의 follow-up 에 비하면 아스피린 팔(9.7%대 4.3%)고 훨씬 더 많은 주요 출혈(8.3%대비 3.2%).6 다음과 같은 WASID,혈소판 치료되었는 치료의 표준에 대한 ICAD 지만,최신,안전한 직접적인 항응고제되지 않은 공부 환자에서 ICAD.

표. 완료하고 지속적인 임상 시험 의료 테스트와 중재에 대한 치료 Intracranial 동맥 질환
재판 위치 개입 결과 샘플 크기 완료
국제 협력적 연구의 extracranial/두개내 동맥 문합(EC/IC 우회) 북아메리카,유럽, 아시아 STA-MCA 우회 수술 대학 management 수술 결과에 더 많은 스트로크와 부작 1377 1985
의 비교 와파린과 아스피린이를 위한 증상 intracranial 동맥 경화(WASID) 북아메리카 와파린 vs 아스피린 와파린 nonsuperior 에 대한 뇌졸증 예방 및 유해 569 2005
스텐트 시술 대 적극적인 의료 관리를 위한 intracranial 동맥 경화(SAMMPRIS) United States 스텐트 시술 대학 management 스텐트 시술에서 결과 더 많은 스트로크와 죽음 451 2011 년
스텐트 시술 대학에서 치료한 환자 증상 척추동맥 협착증(VAST) 네덜란드 스텐트 시술 대학 management 스텐트 시술을 낮추지 않은 뇌졸중 위험이 더 부작 115 2015
의 효과 풍선 팽창할 수 있는 intracranial 스텐트 vs 의학 치료의 위험에 뇌졸중 환자에서 징후 intracranial 협(VISSIT) 미국,중국,유럽 스텐트 시술 대학 management 스텐트 시술에서 결과 더 많은 스트로크와 죽음 112 2015
스텐트 시술에 대한 증상의 척추동맥 협착증: VIST United Kingdom 스텐트 시술 대학 management 스텐트 시술을 낮추지 않은 뇌졸중 위험 182 2017
외과 간접적인 revascularization 에 대한 증상 intracranial 동맥 협착증(ERSIAS) United States 한 팔의 EDAS surgery EDAS 했다 낮은 속도의 재발성 뇌졸중보다 역사 컨트롤 52 2018
원격 ischemic 어컨을 피하기위한 증상이 재발 intracranial 동맥경화 협(sICAS) 중국 원격지 허혈성 장치에 대 sham 류; 허혈성 뇌졸중 3000 2019
의 효과 집중적인 스타틴에서 허혈성 뇌졸중 intracranialatherosclerotic 플라크(주장-HRMRI) 중국 일상적인 복용량 vs 높은-용량 statin 류; 변화에 인덱스 개장,패 부담하고,소재 100 2021
PCSK9 저해 환자에서 징후 intracranial 동맥 경화(PINNACLE) United States PCSK9 억제제 대 위약 류; change in stenosis and plaque volume 40 2022

EC/IC Bypass indicates International Cooperative Study of Extracranial/Intracranial Arterial Anastomosis; EDAS, encephaloduroarteriosynangiosis; ERSIAS, Encephaloduroarteriosynangiosis Revascularization in Patients With Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis; INSIST-HRMRI, The Effect of Intensive Statin in Ischemic Stroke With Intracranial Atherosclerotic Plaques; MCA, middle cerebral artery; PCSK9,proprotein convertase subtilisin/켁신 타입 9;PINNACLE,PCSK9 저해 환자에서 징후 Intracranial 동맥 경화;SAMMPRIS,스텐트 시술과 적극적인 치료를 위해 방지 재발성 뇌졸중에서 두개 협;sICAS,징후 intracranial 동맥 경화;STA,표면 동맥;광대 한,척추동맥 스텐트 재판;VISSIT,비테세 Intracranial 스텐트 연구에 대한 허혈성 뇌졸중 치료;VIST,척추 뇌동맥판;및 WASID,Warfarin 아스피린 징후 두개병입니다.

이중 혈소판 치료 환자에서 징후 ICAD90 일에서 사용되었다 SAMMPRIS 시험(스텐트 시술과 적극적인 치료를 위해 방지 재발성 뇌졸중에서 두개 협),시연이 더 낮은 비율의 재발성 뇌졸중에 ICAD 환자의 70%-99%관 협착증에 비해 역사적으로 제어합니다.6 안이 효과 또한 기인하는 위험 요소를 통제하고 라이프 스타일의 수정,7 추가적인 증거를 제안하는 이중 혈소판 감소의 위험을 치기게 되었습니다. 기회 평가(클로피도그렐과 아스피린에서 급성 경미한 뇌졸중 또는 Transient Ischemic Attack)연구 듀얼 애 치료 환자에서 마이너 스트로크 또는 transient ischemic attack. 보조 분석 608 환자 등록 기회를 증거와 함께의 두개 협착증에 자기 공명 혈관 보였으로 동향이 적은 이벤트 듀얼 antithrombotic 치료를 대 아스피린(위험 비율,0.79).8 이 연구에서는,그러나 일부의 관 병변되었을 수도 증상이 없으며,따라서,효과는 단기간의 이중 혈소판 치료에서 그 증상 ICAD 지 않습니다. 에 따라 SAMMPRIS,현재 미국 심장협회의 지침에 대한 보조 뇌졸증 예방을 지정한 최근 뇌졸중 환자 또는 transient ischemic attack(30 일)에 기인하는 심각한 협(70%-99%)의 중요한 두개내 동맥,이중 혈소판 치료를 위한 90 일이 될 수 있습 합리적이다.9

ICAD 환자에서 최적의 항 혈전 치료 및 지속 기간을 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 특히,연구에 필요한 테스트의 이익을 추가하는 저용량 직접 구두 항응고제를 혈소판 치료와 비슷한 연구에서는 관상 동맥 경화증 환자입니다.10 다른 뛰어난 문제는지 여부를 대체 클로피도그렐과 ticagrelor 환자에서 클로피도그렐 저항성 유지 또는 기타 혈소판 치료법 같은 cilostazol 또는 prasugrel 할 수 있는 시너지 효과 아스피린으로.

위험 요소 수정

홍보의 건강한 생활을 위한 필수적인 기본 및 보조 뇌졸증 예방을 포함하여 금연,적절한 신체 활동과 구현의 건강한 규정식 습관이 있습니다.9 또한 고혈압,당뇨병 및 콜레스테롤 수치 상승은 허혈성 뇌졸중의 중요한 위험 요소입니다. 의료 제공자는 이러한 위험 요소에 대한 목표 수준을 달성하기 위해 환자와 협력해야합니다. 환자에서 징후 ICAD,효과의 라이프 스타일을 수정하고 위험 요소를 통제(혈압 목표<는 140/90mm Hg,LDL<70mg/dL,그리고 당뇨병 제어)했다는 가설을 수 있는 가장 효과적인에서 되풀이 줄이기 위험의 중요성을 강조한 이러한 요인들을 통해 애 치료입니다.7 그러나 SAMMPRIS 의 post hoc 분석에 따르면 ICAD 환자에서 표적 신체 활동을 달성하는 것이 뇌졸중 재발이 40%감소한 가장 중요한 요인이었습니다.7 개의 도전을 받을 구현하는 복합운 라이프 스타일과 위험 요소 개입 수정,연구에 필요한 테스트 유틸리티의 뇌졸증 예방과 진료소와 의료 코치는 환자가 증상 ICAD 제어 위험 요인을 촉진 건강한 생활 패턴을 수 있는 감소로 이어질 재발성 뇌졸중 위험이 있습니다.

지질 저하 치료

첫 번째 증거를 보여주는 스타 틴의 효과에서 보조 뇌졸증 예방에서 온 SPARCL 시험(뇌졸증 예방에 적극적인 감소에서 콜레스테롤 수치)을 보여주었 atorvastatin80mg 일상적인 위약에서의 위험을 줄이고 재발성 뇌졸중(HR,0.84).11 향 보조 뇌졸증 예방에서도 볼 수 있는 환자의 인덱 스트로크인 큰 동맥 경화(HR,0.70)지만,샘플 크기는 충분하지 않은 결정적으로 이 질문에 대답.12 그럼에도 불구하고,고강도 스타틴 요법은 증상이있는 ICAD 환자의 치료 표준이며,이 요법은 SAMMPRIS 에서 사용되었습니다.

스타틴 이외에 ICAD 환자에서 다른 지질 저하제가 없음에도 불구하고 조사되었다. 무작위 평가 보이는 환자에서 높은 트리글리세라이드 수준 심장 혈관 질병 또는 당뇨병을 줄이고,-그것은 시험(의 감소는 심장 혈관 이벤트 Icosapent 에틸 개입)icosapent 에틸와 관련이 있었의 위험이 낮은 ischemic 사(HR,0.75).13 또한,최근 메타-분석의 사용 PCSK9(proprotein convertase subtilisin/켁신 타입 9)저해 환자에서 고지혈증 또는 동맥 심장 혈관 질병과 연관된 위험이 낮은의 주요 불리한 심장 혈관 이벤트와에서 효과 뇌졸중 위험을 줄이 달성된 통계적 유의성(상대적인 위험,0.78;P=0.0005).14 따라서 뇌졸중 위험을 줄이는 것을 목표로하는 증상이있는 ICAD 환자에서 이러한 치료의 유용성을 조사하기위한 연구가 필요합니다.

대상으로 염증 Cascade

다운스트림 바이오 마커의 염증과 같은 고감도 C-반응성 단백질 및 interleukin-6 증가와 관련 위험의 심장 혈관 이벤트,독립적인 콜레스테롤의 수준입니다.15 인터루킨-1β 는 인터루킨-6 을 상향 조절하는 염증 반응의 중심 인 사이토 카인이다. 를 대상으로 interleukin-1β 와 canakinumab—는 완전한 인간 단일 클론항체로—칸토스 시험(염증을 치료 Canakinumab 에 대한 동맥경화 질환)을 보여주는 150mg 용량의 canakinumab led 을 상당히 낮은 비율의 재발하는 심장 혈관 이벤트는 위약과 비교해 독립적인 지질 수준을 낮추(HR,0.85;P=0.021).16 그러나 카나키 누맙은 패혈증 관련 사망률이 높았으며 심장 혈관 발달은 제조업체에 의해 중단되었다. 또한,COLCOT(콜히친 심장 혈관 성과 평가)을 보였는 저용량 콜히친 대 위약,환자에서 최근의 심근경색,감소된 심혈관 질환의 위험(HR,0.77;P=0.02)뿐만 아니라,스트로크(HR,0.26).17 향후 연구는 증상 ICAD 의 치료에 특히 항 염증 요법을 검토 할 필요가있다.

외과 수술이나 혈관내 트리트먼트

Stenting

에도 불구하고 의료 관리,증상 ICAD 높은 뇌졸중 위험이 재발하고,죽음이 있는 동기 부여 수사상의 효과적인 방법을 포함하여,치료 중재 절차. 첫 번째 성공적인 두개 혈관 성형술 풍선 보고 1980 년에는 여러 개의 경우 시리즈와 회고전 연구에 대해 설명했 가능성 및 결과의 기술입니다.18 2005 년,식품의약청 승인 날개 길이 스텐트 시스템에 대한 환자의 역사를 가진 ICAD 협의 50%to99%transient ischemic attack/뇌졸중에 있는 동안 혈소판 치료입니다. 1 단계 시험과 2 개의 레지스트리는 4.4%에서 9.6%사이의 30 일간의 뇌졸중 비율을 보여주었습니다.19 장래 유망한 데이터 레지스트리에 문을 열었을 위해 무작위로 임상 시험을 평가하는지 여부를 스텐트 시술적인 의료 관리를 혼자입니다.

SAMMPRIS trial3 었 무작위 통제 시험 조사 intracranial 경피적인 transluminal 혈관 성형술과 스텐트 시술을 사용하여 날개 길이 스텐트 시스템을 환자에서 징후 ICAD 원인 70%-99%협. SAMMPRIS 는 451 명의 환자를 경피 transluminal angioplasty 및 stenting plus 공격적인 의료 관리 대 공격적인 의료 관리 단독으로 무작위 추출했습니다. SAMMPRIS 중단했기 때문에 증가한 30 일 행정 또는 사망률은 이벤트에 스텐트 시술에 비해 적극적인 의료 관리(14.7%대 5.8%;P=0.002). 의료 치료의 우월성은 지수 사건으로부터≤2 년 동안 지속되었다.20VISSIT 시험(비테세 Intracranial 스텐트 연구에 대한 허혈성 뇌졸중 치료)사용된 다른 스텐트 시스템이지만 또한 우수성 입증의 치료와 관련하여 30 일간의 끝점을 치기 또는 죽음(9.4%대 24.1%;P=0.05).21 이러한 데이터를 바탕으로 현재 지침은 증상이있는 ICAD 환자의 초기 치료로 스텐트 시술에 대해 권장합니다.9

2012 년,식품의약품 관리 업데이트 labeling 의 날개 길이는 텐트,의 사용을 제한 하는 특정 부분군 환자입니다. 현재는 스텐 승인 환자를 위한 사이 22 그리고 80 세의 나이던≥2 스트로크에도 불구하고,치료 경험했다고 가장 최근 스트로크>7 일기 전에 계획된 치료 날개했 70%-99%협착으로 인해 ICAD 는 인과의 재발성 뇌졸중,그리고 좋은 복구에서 이전에 스트로크를 수정된 순위 점수의≤3 이하기 전에 날개 치료입니다. 직 평가판(양 날개의 길이 스텐트 시스템 사후 시장 감시)었 postmarket 레지스트리에 의해 식품의약품 관리 평가 periprocedural 안전의 날개 치료에서 증상 ICAD.22 에서 총 152 환자를 만났 식품의약청에서 레이블을 사용하는이 있었 예상보다 낮(2.6%)periprocedural 뇌졸중,뇌출혈,또는 사망율보다 낮은 4%periprocedural 이벤트 평가 설정에 대한 잠정 분석합니다. WEAVE 데이터는 공격적인 의료 관리에 실패한 증상 ICAD 환자의 제한된 하위 그룹에서 날개 길이 스텐트 사용을 강화합니다. 또한,혈관 성형술로서 제안되어 잠재적으로 안전한 대안을 혈관 성형술 플러스 스텐트 시술이지만,이것이 더 많은 연구가 필요하다.

최근 증거는 환자는 증상 ICAD 와의 증거는 장애인 원심 살포 또는 혈액의 흐름이 높은 재발 위험으로 의료 서비스를 이용할 수 있습니다. 예를 들어,VERITAS 연구(척골기저동 흐름을 평가하고 위험의 일시적인 Ischaemic 와 뇌졸중)보이는 환자에서 징후 척골기저동맥 질환,장애인 말단 흐름을 예측하는 강력한 재발사(HR,11.55;P=0.008).23 두 번째 연구는 환자에서 징후 ICAD 을 포함하는 내부 경동맥 또는 인접하 세그먼트의 중간 뇌동맥(MCA)재발성 뇌졸중 위험이 높은 사람들과 함께 시간을 최대>6-두 번째류 지연의≥15mL(대 없음)24 국 영역(대 nonborder 대)경색 패턴이다.25 추가적인 연구가 필요한을 정의하는 최적의 임계값의 장애 말단류 또는 교류를 식별하는 환자는 누구를 위한 스텐트 시술을 제공합 강력한 위험의 혜택을 프로필에 있는 이 위험도 높은 인구입니다.

외과 옵션

우회 수술을 공부 하고있는 환자에서 증상 동맥 경화증의 내부는 경동맥 또는 MCA. EC/IC 우회 연구이(국제 협력적 연구의 Extracranial/두개내 동맥 문합)무작위 1377 환자가 증상 내 경동맥 대 MCA 협착하여 치료를 대학 처리 플러스 바이패스 절차에 합류의 표면 동맥 및 MCA. 이 재판에서는 없었의 혜택을 우회 이상 치료,특히 그들과 함께 가혹한 MCA 협(n=109 환자)는 뇌졸중 재발 위험이 높은 받는 환자에서 우회 수술(44%대 23.7%;P=0.04).26

또 다른 수술 옵션은 moyamoya 병 환자에서 광범위하게 연구 된 encephaloduroarteriosynangiosis 입니다. 예비 데이터 ERSIAS 연구(Encephaloduroarteriosynangiosis Revascularization 환자에서 징후 Intracranial 동맥 협착)것으로 나타났 52 환자 심각한 증상 내 경동맥 또는 MCA 협 및 장애인을 말단류,encephaloduroarteriosynangiosis 상대적으로 안전 9.6%평가 죽음의에서 30 일이 재발하는 허혈성 뇌졸중에 동일한 지역에서 1 년(NCT01819597). 따라서,환자는 증상 ICAD 와의 증거는 장애인 말단류 또는 교류할 수 있 후보에 포함험 평가 안전 및 효능의 수술 revascularization 와 같은 절차 encephaloduroarteriosynangiosis.

결론

치료법을 위한 환자와 ICAD 진화해왔지만,그것은 남의 일반적인 원인에서 뇌졸중 세계와 연결된 상대적으로 높은 재발의 위험 치기입니다. 의료 치료에 남아 있는 치료의 표준에 대한 환자 ICAD,그리고 이 포함되어 있 antithrombotic 치료,적극적인 위험 요소제어,라이프 스타일을 변경합니다. 미래의 연구를 조사하는 데 필요한 새로운 치료에 맞도록 최적화 치료,염증을 대상,그리고 파악하는 사람들로부터 혜택을 받을 수 있습 revascularization 절차가 있습니다. 이러한 연구는 근본적인 뇌졸중 메커니즘을 고려해야하며 북미,아시아 및 유럽의 환자를 포함시켜 연구 결과의 일반화 가능성을 극대화해야합니다.

공개

De Havenon 박사는 국립 보건원(NIH)/국립 신경 장애 및 뇌졸중 연구소(NINDS)K23NS105924 의 지원을보고합니다. Prabhakaran 박사는 연구를 수행하는 동안 NIH/NINDS 의 보조금과 제출 된 작업 외부의 NIH/NINDS 의 보조금을보고합니다. Liebeskind 박사는 Stryker 의 개인 수수료와 제출 된 작업 외부의 medtronic 의 개인 수수료를보고합니다. 박사 Yaghi 는 제출 된 작업 외부 메드 트로닉에서 다른보고합니다. 다른 저자들은 충돌이 없다고보고합니다.

각주

Shadi Yaghi,MD,New York Langone Medical Center 신경학과,150 55th St,Suite3667,Brooklyn,NY11220 에 대응. 이메일 com
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