레너드 V. 배,M.D.

Interscalene Plexus Block
상완신경총은 신경 번들을 제공하는 감각과 운동 신경 분포를 위체. C5-T1 의 신경 뿌리는 상지의 말단 신경을 형성하기 전에 복잡한 회중을 겪습니다(그림 1). 신경총을 차단할 수 있습 여러 위치에서, 더 근 블록을 마비시키는 더 근 부분의 팔

그림 1–의 상완신경총

그림 2–의 해부학 상완신경총

해부학
interscalene 공간(또 interscalene 강저)잠재적인 사이의 공간 앞쪽 및 중간 scalene muscles. 여기에서 상완 신경총의 자궁 경부 뿌리 C5-T1 은 c6 의 횡단 과정의 높이에서 cricoid 연골의 수준에서 합류합니다. 그들은 수직을 형성 번들로 구성된 우수한,중고 열등 트렁크를 만나기 전에 쇄골 동맥 infero-옆으로(그림 2). 이 위치에서,신경총은 쇄골 하 동맥보다 우월하고 후방으로 발견되며,폐의 돔은 열등한 트렁크에 전후방으로 발견됩니다. 성공적인 블록 이 수준에서 마취의 어깨와 팔하지 않지만,안정적으로 블록 신경을 뿌리 innervating 팔로 열등한 트렁크 자주에 포함되지 않습 blockand 새로 신경(그림 3). 따라서 팔꿈치 아래의 고립 된 부상에 사용해서는 안됩니다.

환자가 위치한 부정사과 그들의 머리는 45 도 회전을 반대쪽 사이트(그림 1). 적당한 방 및 장비 체제를 확신하고 스캐닝 분야와 초음파 변형기를 그러므로 준비하십시오.

그림 1:interscalene plexus 블록에 대한 프로브 위치 지정.

횡단 스위프
를 사용하여 높은 주파수(9-18MHz)선형 프로브 시작 스캔해 앞에서 목 수준의 고리 모양에 통과하는 비행기. 기관의 고 에코 아크를 식별하여 시작한 다음 탐침을 후방-옆으로 움직여 흉골 종괴를 식별 할 수 있습니다(SCM,그림 2). SCM 은 경동맥과 내부 경정맥에 anteriorly 위치한 삼각형 모양의 근육입니다. 탐침을 목 주위로 옆으로 계속 움직입니다. 후 확인 혈관의 목 당신의 다음 단계는 지역화 anterior scalene 근육(ASM)깊이 측면의 경계 SCM 및 측면 내부 경정맥. 중간 scalene 는 더 후 측 방향으로 발견됩니다. 전방 및 중간 scalene 근육 사이,interscalene 홈에서 상완 신경총의 뿌리 또는 줄기를 시각화하십시오(그림 3). 이들은 저 에코 센터가있는 삼각형,원형 또는 타원형 번들로 나타날 수 있습니다. 신경총의 개별 요소는 단단히 포장되거나 느슨하게 연관 될 수 있습니다. 는 경우총 또는 interscalene 공간을 확인하기 어려운,프로브는 약간 이동 cephalad 꼬리를 따라 측면의 경계 SCM 를 식별하 ASM. 전방 scalene 근육은 더 많은 cephalad 영역에서 훨씬 작을 수 있으며 더 많은 꼬리뼈를 스캔 할 때 크기가 증가 할 것임을 기억하십시오. 이것은 interscalene 영역에서 신경총을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 머리가 적절하게 돌지 않으면 SCM 이 신경총과 겹칩니다.

그림 2:전 측부 목의 초음파 이미지.

그림 3: 롤오버가있는 interscalene 영역의 초음파 이미지.

Backtracking
이 접근법에서 상완 신경총은 먼저 supraclavicular fossa 에서 확인 된 다음 cephalad 를 interscalene 공간으로 추적했습니다. 스캔은 쇄골의 머리보다 1-2cm 우수한 흉골 부위에서 시작됩니다. 기관 및 갑상선 엽은 내측으로 확인되고 경동맥 및 내부 경정맥은 SCM 깊숙히 위치한다. 쇄골 하 동맥은 두꺼운 벽과 활발한 맥동으로 식별됩니다. 바로 우수하고 뒤 동맥,상완신경총은 그룹의 작은 고 에코 원 hypoechoic 센터,유사한 클러스터의 포도입니다. 그 다음,신경총은 c6 의 수준에서 선호되는 블록 영역으로 cephalad 를 추적한다(그림 3). 프로브 표시기는 항상 환자의 오른쪽을 가리켜 야 함을 명심하십시오. 이것이 의미하는 마커를 가리키는 전방 왼쪽에 양면 블록과 블록에 대한 후의 오른쪽 상완신경총. 깊이를 감지하는 데 필요한 신경총은 자주 주위에 2~3cm 도달할 수 있습니다,그러나 6cm 에 따라 환자가 해부학과 위치의 대상 영역입니다.

신경 차단
프로브의 후방-측면으로부터의 평면 내 접근이 바람직하다(그림 4). 적절한 장비가 설정되면 피부가 마취되고 블록 바늘이 피부 표면에 약 45 도 각도로 삽입됩니다. 바늘 끝이 위치하여 신경총쪽으로 천천히 전진하여 민감한 구조를 피합니다. 추간 근막을 통과 할 때”클릭”이 느껴질 수 있습니다. 바늘의 움직임이 신경총에 움직임을 일으키면 주사가 시작될 수 있습니다. 주입을위한 일반적인 목표 영역은 상단과 중간 트렁크 사이에 있습니다. 적절한 바늘 배치는 마취제의 흐름과 전체 신경총 주위의 마취제의 확산과 함께 신경총의 움직임에 의해 확인됩니다. 이것은 저 에코 유체 수집(비디오 1)으로 나타납니다. 마취의 적절한 분배를 달성하기 위해 바늘 위치의 재조정이 필요할 수 있습니다.
마취제의 전신 분포를 피하기 위해 항상 흡인 및 증분 주사를 수행하십시오. 더 작은 부피(2)로 충분한 마취가보고되었지만 국소 마취 투여의 통상적 인 부피는 15 내지 45cc(1)사이이다. 블록보다 우수한 디지털 압력 및 최대 45 도 헤드 상승은 마취제의 깊은 분포 및 하부 트렁크(3)의 봉쇄를 촉진 할 수 있습니다. 1 회 주사는 장기간 약물을 사용할 때 8-10 시간의 마취와 최대 18 시간의 진통제를 제공 할 수 있습니다(4). 환자 및 기타 의료 서비스 제공자가 알아야 할 것입니다.

비디오 1: Interscalene 신경총 블록.

림 4:프로브와 환자의 위치에 대한 비행기에 대 한 접근 방식 interscalene block.

진주와 함정
동측 골반 신경은 SCM 을 향한 interscalene 공간 바로 앞쪽에 있습니다(그림 5). 마취제의 전방 확산을 통해 의심되는 이 접근법(6)을 이용하는 것은 빈번하게 차단된다. 이 합병증이 있는 뜻깊은 감소와 관련이 폐기능 검사(6,7)성에서 가장 건강한 환자(6,7). 호흡 타협이있는 환자에게주의를 기울여야합니다.
일시적인 호너 증후군 또는 쉰 목소리는 또한 교감 신경의 차단 또는 재발 성 후두 신경에서 각각 발생할 수 있습니다. 이들은 자체 제한적이며 블록이 해결됨에 따라 해결됩니다. 그러나이 블록은 알려진 반대측 후두 신경 마비 환자에게는 권장되지 않습니다.
그것을 피하는 것이 중요 지역 마취 주사 바로 옆에 통과하는 프로세스 및 신경근에서 신흥경 구멍의 위험성 때문에 의도하지 않은 경막외 또는 척추 마취합니다.
기흉에 의해 발생할 수 있습니다 주입에 가까운 열등 트렁크가 최고의 피할 바늘 삽입하고 올바른 각 형성에 C6 수준입니다. 이렇게하면 폐의 돔이 바늘 끝에서 상당히 멀리 떨어져있게됩니다.
머리 회전의 효과:불완전한 머리 회전은 SCM 을 신경총 위에 놓고 바늘 경로를 막을 수 있습니다. (그림 6). 추가 회전은 scm 근육을 경로 밖으로 이동시킵니다(그림 7).
전방 scalene 근육은 더 많은 cephalad 영역에서 훨씬 작을 수 있으며 더 많은 꼬리뼈를 스캔 할 때 크기가 증가 할 것임을 기억하십시오. (그림 8 및 9). 전신 독성을 피하기 위해주의 깊은 흡인과 증분 주입이 가장 중요합니다.

림 5:인할지 신경

그림 6:불완전한 회전의 머리는 장소 SCM 통해 interscalene plexu.

그림 7:적절한 회전을 이동합니다 SCM out

그림 8:ASM 더 cephalad.

그림 9:증가 된 직경으로 표시된 ASM 꼬리.

VI. 참고 문헌

1. Borgeat A,Blumenthal S.
   Interscalene 상완 신경총 블록. Hadzic A(ed)에서. 국소 마취의 교과서. 맥그로 힐,2007,피 413.
2. Riazi S,Carmichael N,Awad I,Holtby RM,McCartney CJ.
   의 효과 국소 마취제 볼륨(20vs5ml)에 효과 호흡기 결과 초음파 유도 interscalene 상완신경총을 차단. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat A,Blumenthal S.
   Interscalene 상완 신경총 블록. Hadzic a(ed)에서:지역 마취 교과서. 맥그로 힐,2007,피 413.
4. Borgeat A,Blumenthal S.
   Interscalene 상완 신경총 블록. Hadzic a(ed)에서:지역 마취 교과서. 맥그로 힐,2007,pp414-5.
5. Urmey WF,Talts KH,Sharrock NE.
   초음파로 진단 된 interscalene 상완 신경총 마취와 관련된 hemidiaphragmatic paresis 의 백퍼센트 발생률. 아네스트 아날,1991,72:498-503.
6. Hortense A,Perez MV,Amaral JL,Oshiro AC,Rossetti HB.
   Interscalene 상완 신경총 블록. 폐 기능에 대한 영향. 레브 브래지어 마취,2010;60:130-7.
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.