추상

해부학적 변화의 재발 후두 신경(RLN)등 extralaryngeal 터미널 분기(ETB),위협의 안전 갑상선 수술입니다. 신경 가지의 형태학 외에도,그들의 기능적 해부학의 수술 내 평가는 운동 활동을 보존하는데 유용 할 수있다. 우리는 36 명의 환자에서 67 명의 RLNs 를 노출시켰다. 이분 신경의 주 트렁크,이분 점 및 말단 분지는 거시적으로 결정되어 갑상선 수술 중에 노출되었다. 신경 가지의 기능적 해부학은 intraperative nerve monitoring(IONM)에 의해 평가되었다. ETB 를 가진 46 개의 RLNs 가 수술 중 노출되었다. Bifurcation point 는 bifid RLNs 의 11%,39%및 50%에서 전 동맥,동맥 및 후 동맥 세그먼트를 따라 각각 위치했습니다. 모터 활동은 모든 전방 분지에서 결정되었다. 말단 가지의 기능적 해부학은 4 에서 모터 활동을 감지했습니다(8.7%)46 개의 bifid RLNs 의 후방 가지. 후방 분기의 모터 활동은 해당 전방 분기에서 25-69%의 파동 진폭을 생성했습니다. 기능적 해부학의 이열 RLNs 증명하는 전방 지점에 항상 포함된 모 섬유하는 동안 후방 지점 때때로 포함된 모 섬유. 후방 분지의 운동 활동은 전방 분지의 운동 활동보다 약했다. IONM 은 신경 가지의 운동 기능과 감각 기능을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 형태 및 기능적 해부학을 모든 신경 가지해야 합 보존을 위해 더 안전한 수술입니다.

1. 소개

모두 해부학적 무결성 및 모 활동의 재발 후두 신경(RLN)보존해야 하는 동안 갑상선 수술에 대한 합병증이 작동 가능하도록 설계되었습니다. 이 RLN 많은 해부학적 변화는 복잡하게 갑상선수술,또한,전체 노출의 자궁 경관의 일부 RLN 을 피하기 위해 필수입 외과 의원 부상을 입을 수 있습니다. 모든 RLN 변형을 포함한 전체 해부학 지식은 적절한 식별 및 노출을 위해 필요합니다. 신경의 Extralaryngeal terminal bifurcation(ETB)은 신경 가지의 해부를 어렵게 만드는 일반적인 변형입니다. ETB 는 약 30%의 평균 발생률을 가지며 이중 RLNs 환자의 25%에서 이중으로 발생할 수 있습니다. RLN 의 더 큰 인두 외 분지의 발생률은 많은 수술 시리즈에서 18%에서 42%사이에보고되었습니다. 다른 한편으로,발생률이 보고되었 최대 65%까지 수술 시리즈와도에서 최대 92%의한 인체공학적 연구에서 시신을 포함한 얇은 지점에서 RLN 인접한 구조물입니다.

rln 의 형태 학적 해부학 외에도 기능적 해부학은 후두 근육의 적절한 작용에 가장 중요합니다. 해부학 적 완전성은 항상 신경의 운동 활동을 보장하지는 않습니다. 따라서,신경의 기능적 해부학에 대한 수술 적 평가는 형태 학적으로 손상되지 않은 RLN 의 노출에 크게 기여한다. 모터의 활성 신경 가지 수에 의해 평가하는 자가 신경 모니터링(IONM)은 널리 받아들여 보충을 해부학의 식별 RLN.

현재의 연구에서,우리는 우리 구축 목적의 형태 터미널에 지점을 두 갈래 RLNs 을 평가하고 그들의 기능을 해부학에 의해 IONM.

2. 재료 및 방법

이 전향 적 연구에는 etb 를 가진 rln 을 가진 36 명의 환자가 포함되었다. Rlns 는 갑상선 수술 중 후두 진입 지점까지 확인되고 노출되었다. RLN 의 말단 분지는 거시적으로 결정되었고 자궁 경부 과정 전체에 노출되었다. 말단 가지의 기능적 해부학은 IONM 에 의해 평가되었다.

2.1. RLN 절개법

후 중간 동원 양국간의 엽 갑상선,RLN 었을 식별하고 완전히 절연를 사용하여 기존의 측면 접근 방식이다. 신경은 후두 진입 점에 조심스럽게 노출되었습니다. 는 경우 거시적이고 명확하게 묘사 ETB 확인되었다 함께 그것의 자궁 경관은 물론,위치의 분기점에는 자궁 경관의 일부는 신경이 결정하였습니다.

2.2. Rln 의 rln

분열의 Extralaryngeal Terminal Bifurcation 은 후두 진입 이전에 자궁 경부 코스를 따라 발생했습니다. 유사하거나 밀접한 크기의 가지가 거시적으로 내측으로 관찰되었다. 이 자궁 경부 가지는 후두에 별도로 들어갑니다. 위치의 분기점에서 신경 세그먼트에 따라 그 자궁 경관 코스에 따라 분류를 이전 수술의 분류는 다음과 같다:동맥,는 분기에서 발생 또는 인접한 교 RLN 및 ITA. Rln-ITA 교차점과 후두 진입 사이의 원위 신경 분절에서 분기점이 발생하는 Postarterial. Rln-ITA 횡단 전에 근위 신경 분절에서 조기 분열이 발생하는 전 동맥.

2.3. RLN 의 intraperative Neuromonitoring

우리는 이분 신경의 말단 분지의 기능적 해부학을 결정하기 위해 IONM 을 수행했다. IONM 은 신경 무결성 모니터(NIM-Response3.0System;MEDTRONIC Xomed,Jacksonville,FL,USA)를 사용하여 수행되었습니다. 신경 분지는 신경근까지 자극 전기의 전도를 제공하는 직접적인 시력 하에서 완전한 노출 후에 자극되었다. IONM 은 RLN 의 식별 전에 ETB:V1:미주 신경(VN)자극으로 RLNs 에서 4 단계 절차로 수행되었습니다. R1: 기관 식도 홈에서 처음 확인되었을 때 rln 자극. R2:의 자극을 주 RLN 트렁크 전 분기점이 완료 후 절개의 측면 갑상선엽을 포함 R2a,자극의 전방 지점의 RLN,R2b,자극부의 지점의 RLN. V2:측부 갑상선 엽의 완전한 해부 후 VN 자극.파동 진폭이 측정되고 기록되는 동안 장치로부터 모터 전기 생리 학적 활성의 소리 신호를 얻었다. 소리 신호와 전자 파 진폭(μv 로서)은 신경 가지의 적절한 기능적 해부학을 나타냈다.

신경상의 분기점의 위치는 RLN 의 완전한 노출 후에 결정되었다. 외과학의 두 갈래 RLN 에 의해 설립되었 외과적 절개,그리고 노출의 자궁 경관은 물론의 신경 및 기능적 해부학에 의해 평가되었 IONM.

3. 결과

연구 기간 동안,46RLNs 로 ETB 었에서 결정된 36 명의 환자(31 총 thyroidectomies 고 하나의 권리와 네 왼쪽 hemithyroidectomies). 서른(83.우리 환자의 3%)는 여성이었다. 평균 연령은 51.8 세(범위:27-70 세)였다. ETB 는 총 31 건의 갑상선 절제술 사례 중 10 건에서 양측이었다. 우리는 etb 로 46RLNs 의 형태와 기능을 연구했다(표 1).

의 절반에 이열 신경의 위치는 분기점 신경에 따라 자궁 경관은 물론에서 관찰 하는 말초 세그먼트를 사 RLN-ITA 횡단 및 후 두 항목이 포인트(표 2). 완전 노출 후,자궁 경부 과정을 따라 RLN 의 다른 세그먼트에서 분기점이 관찰되었다(그림 1 및 2).

림 1

Prearterial 분기의 왼쪽 RLN;른 부문하기 전에 신경동맥을 횡단. 분기점.

림 2

Postarterial 분기의 왼쪽 RLN;늦은 사단 말초 신경-동맥을 횡단. 분기점.

기능적 해부학 및 운동의 활성 신경 조직 평가에서 46RLNs 로 ETB. 모터 활동의 긍정적 인 소리 신호는 bifurcated RLNs 의 모든 전방 분지로부터 얻어졌다. 4 개(8.7%)의 후방 분지도 전기 생리 학적 자극 후 양성 신호를 생성했다(표 3). 신경 가지의 전기 전도도 힘은 자극기 탐침의 적용 후에 파 진폭에 의해 측정되었습니다. 4 개의 후방 분지에서의 모터 활동은 rlns 의 해당 전방 분지에서 생성 된 것의 25-69%의 파 진폭을 생성했다(표 4).

4. 토론

갑상선 수술 중 rln 의 자궁 경부 분절의 식별 및 노출은 필수적입니다. 외과 의사는 안전한 갑상선 절제술을 위해 형태 학적으로나 기능적으로 손상되지 않은 신경을 보존해야합니다. 반면에,RLN 은 수술의 안전을 손상시키는 많은 해부학 적 변형을 가지고 있습니다. 오른쪽 신경의 비 전류 과정은 드문 변형입니다. RLN 은 베리 인대,열등한 갑상선 동맥 및 Zuckerkandl 의 결절과 다양한 관계가 있습니다. RLN 의 또 다른 해부학 적 변이는 후두 진입 이전의 자궁 경부 코스를 따라 ETB 입니다. Etb 를 가진 RLN 의 부각은 갑상선 수술 도중 드러낸 신경에서 25-45%이기 위하여 보고되었습니다. 양측 ETB 는 또한 상당한 수의 환자에서 발생합니다. IONM 은 갑상선 수술 중 후두 신경의 운동 기능을 평가하는 데 유용한 도구입니다. 신경의 무결성을 모니터링은 중요 보조 시각적으로 식별 RLN 고 결정하는 그것의 그대로 모터 활동을 완료되면 thyroidectomy. 우리는 IONM 을 사용하여 ETB 가있는 신경의 전방 및 후방 가지 모두에서 rlns 의 기능적 해부학을 확립했습니다.

때때로 갑상선 외과 의사는 후두 진입 전에 RLN 의 말단 분지를 관찰 할 수 있습니다. ETB 의 경우,우리는 신경 가지에 부상을 방지하기 위해 더 큰 말단 가지를 별도로 노출해야합니다. 이전 연구를 토대로 ETB 가 일반적인 해부학 적 변형이라고 언급 할 수 있습니다. 분열 지점을 찾는 것은 신경 구조를 안전하게 식별하고 노출시키고 신경의 무결성을 보호하는 데 중요합니다. Etp 의 일반적인 발생 외에도,분기점의 가변 위치는 신경의 노출을 복잡하게합니다. 우리의 결과는 RLN 의 분기점이 신경의 다른 세그먼트에서 발생했음을 보여 주었다. 신경-동맥 교차 이전의 초기 분열은 이분 신경의 11%에서 관찰되었습니다. 외과의 사는 rln 을 노출시키는 동안 극도로 신중해야하며 인두 외 가지에 부상을 입지 않도록해야합니다; 또한,그들은 다른 신경 세그먼트에 분기점의 다양한 위치를 알고 있어야합니다. 대다수의 환자에서 분열 지점은 ITA 교차점과 후두 동맥 사이에 위치합니다. 는 ETB 수 있는 잠재적인 부상으로 인해 시각적으로 오인 이 변화를 예측할 수 없는 수술 전 및 수 있습과 관련된 높은 비율의 신경손상. 부상 유병률은 bifid 및 nonbifid 신경에 대해 각각 5.2%및 1.6%로보고되었습니다. 이러한 가변성에 대한 지식은 시각적으로 RLN 을 식별하여 합병증 비율을 줄이고 갑상선 수술의 안전성을 높이는 데 도움이됩니다.

복잡하지 않은 수술을 위해서는 RLN 의 형태 학적 완전성이 필요하지만 항상 적절한 운동 활동을 보장하지는 않습니다. Bifid RLNs 의 경우,신경 가지에서 운동 섬유의 위치는 운동 기능의 보존에 매우 중요합니다. 기반으로 우리의 결과로,모터를 활동에 앞쪽 지점을 보여준 이러한 지점을 제공하는 모터는 신경 밀도의 후 두 근육. 앞쪽의 가지 모든 분기의 신경을 포함하 모터는 섬유,에서의 연구 결과에 따라 이전 보고서 확인하는 100%의 앞쪽 지점은 경로의 모터를 활동입니다. 다른 한편으로,후방 분지는 또한 모터 섬유를 포함하고 드물게 후두에 모터 자극을 실시합니다. 에서 우리의 현재 연구,의 속도 모터 기능에서 후방 지점었 8.7%는 두 개의 최근 논문 보고의 요금 1.3%8%. 우리가 믿는 가장 위험한 상황이고 잘못과 오해 상대적으로 더 큰 후방 지점 주인공으로 트렁크의 수 있습니다. 이 상황에서 전방 지점에서 가장 큰 위험과 실수로 부터의 섬으로 이어질 수 있습 후두 근육 마비에도 불구하고,의사는 믿음이 유지됩니다. 이 상황에서는,평가의 운동 기능에 의해 신경 IONM 도움이 될 수 있는 외과를 안전하게 식별하는 주요 간선 및 터미널을 가지의 RLN. 모두 간헐적이고 지속적인 신경 모니터링은 안전하고 효과적이,성공적이고 신뢰할 수 있는 방법 위해 평가하는 기능을 해부학의 RLN 겸임으로 시각적으로 식별,특히 경우에는 해부학적 변형이 있습니다. ETB 를 포함한 신경의 해부학 적 변이는 고위험 상황으로 간주 될 수 있습니다. 게다가 시각적으로 식별,기능성 식별하여 신경 IONM 수 있는 매우 도움이 될 수립의 형태학적 및 기능적 해부학을 방지하기 위한 부상하는 두 갈래 RLNs.

bifid RLN 의 경우,주 트렁크의 모터 활동은 bifurcation 전에 그리고 이후 두 가지 모두에서 점검되어야합니다. RLN 의 전방 및 후방 가지 사이의 파 진폭의 비교는 그들의 전도도의 힘에 대한 유용한 정보를 제공했다. 후방 분지의 운동 활동은 상응하는 전방 분지의 운동 활동보다 상당히 낮은 진폭을 가졌다. 이러한 결과는 후방 분지의 운동 섬유 밀도가 전방 분지의 밀도보다 작다는 것을 밝혀냈다. 우리는 bifurcated RLNs 의 가지들 사이의 운동 활동의 비교에 관한 제한된 수의 간행물을 발견했다. 뒤 cricoarytenoid(PCA)근육은 유일한 납치(호흡기)에서 후두 근육 그룹의 어떤 경우에는 수신 모터 섬유에서 후방의 지점 RLN. PCA 근육의 절반 이하는 후부 분열에서 모든 유형의 신경 분지를 포함합니다. 임상의 반사 손상을 뒤로 가지 모터 활동을 예측할 수 없는 순수한 모터섬유의 콘텐츠에 이러한 가지입니다. 따라서,의 심각성 보컬 그리고/또는 호흡 장애 또한 예측할 수 없는 것입니다 의심 할 여지없이 사이에 차이가 같은 환자 및 의사를 보존해야 합 형태 및 생리의 무결성을 모든 신경을 가지입니다.

rln 의 일반적인 해부학 적 변이는 후두 진입 이전의 ETB 입니다. 전방 가지는 항상 모터 섬유를 포함하는 반면,후방 가지는 거의 모터 섬유를 포함하지 않는다. 후방 분지는 전방 분지보다 약한 운동 활성을 갖는다. 부상 모터를 가지 신경을 해칠 수 있는 보컬 그리고/또는 호흡 기능을 가변도 있지만,밀도의 모터를 섬유에 부상 후방 지점의 심각성을 증가시킬 수 이 장애 발생합니다. IONM 에 의해 확립 된 bifid 신경의 기능적 해부학은 운동 및 감각 분지를 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 의 위치에 따라 모터의 섬유에서 앞쪽에서 뒤쪽 가지 형태 및 기능적 해부학을 모든 신경 구조물을 보존해야합을 위해 안전하고 합병증이 무료 수술입니다.

경쟁 관심사

저자는이 논문의 출판과 관련하여 경쟁 관심사가 없다고 선언합니다.