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항 바이러스

by admin

추상

문맥의 지속적인 정맥 투약을 필요로하는 방울뱀 물린 후 재발 성 응고 병증. Snakebite envenomation 는 일반적이고 조직 coagulopathy 귀착될지도 모릅니다. 해독제할 수 있는 정확한 결과 실험실 이상;그러나,그럼에도 불구하고 해독제 사용,coagulopathy 발할 수 있습니다,유지,또는 결과 죽음에서 대기 시간 후. 케이스 세부 사항. 50 세의 이전에 건강한 남자가 방울뱀이 오른쪽 상지에 물린 후 응급실에 선물했습니다. 그의 프리젠 테이션은 응급 cricothyrotomy 을 필요로하는 중요한 glossal 및 구강 인두 부종에 의해 복잡했다. 그의 임상 경과는 snake antivenom(FabAV)의 투여로 급속히 개선되었으며,구강 인두 및 상지 부종은 며칠 내에 해결되었습니다. 그러나 이후 2 주 동안 그는 여러 단위의 항 바이러스제를 필요로하는 내화 응고 병증을 계속 가지고있었습니다. 응고 병증은 지속적인 항 바이러스 주입을 시작한 후에 마침내 해결되었습니다. 토론. Envenomation 는 2 주 동안 지속될 수 있는 연약한 조직 저장소에서 잠복 독 방출 귀착될지도 모릅니다. 이 경우 보고서의 중요성을 설명한 가까운 혈역학 및 실험실 모니터링 후 뱀에 물린 상처와 설명합의 관리는 연속적인 해독제 주입을 대신 여러 종류의 약 bolus 을 중화하기 위해 잠재성 독 릴리스 및 올바른 잔류 coagulopathy.

1. 소개

Crotalinae 아 뱀의(가족 Viperidae),일반적으로 알려진 모사,뱀을 포함 방울뱀(Crotalus 종),피그 방울뱀(Sistrurus 종)며,모카신(Agkistrodon 종). 구덩이 독사 envenomations 는 미국에서 드문 일이 아니다. 매년 약 2,700envenomations 미국에서 리드하는 병원에 프레젠테이션,의 절반을 받는 해독제에 대한 Crotalinae envenomation Crotalidae 섞은 면역 팹(양)(FabAV)(CroFab,Protherics,Nashville,TN).

Snakebite envenomation 은 국소화 된 조직 손상뿐만 아니라 전신 탈선을 유발합니다. 하나의 잘 알려진 후유증 후 뱀에 물린 상처가 조직의 coagulopathy 으로 인해 효소 내의 독는 결과 실험실에서 이상을 포함,높은 d-dimer,hypofibrinogenemia,장기 프로트롬빈시간(PT)장기간의 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT),그리고 혈소판. 의 사용을 해독제할 수 있는 정확한 실험실 이상만 변수에 반응도 관찰되었다;coagulopathy 발할 수 있습니다,유지,또는 결과 죽음에서 대기 시간 후. 따라서 항 바이러스제의 투여는 각 환자의 임상 및 실험실 발표 및 독 노출에 맞게 조정되어야합니다.

제조업체 및 지역 독극물 센터 추천 초기 boluses 의 CroFab 후속 유지보수 boluses 때까지 필요에 따라 초기 제어이 달성된다. 이 사례 보고서에서,우리는 궁극적으로 51 바이알의 Crofab 이 필요한 snakebite 후 재발 성 응고 병증 환자를 설명합니다. 또한,응고 병증은 CroFab 을 지속적으로 정맥 내 주입 한 후에 만 해결되었습니다.

2. 의 경우 프레젠테이션

이전에 건강 50-year-old 술에 취한 사람이 도로에서 운전에도 오후 그는 이동하려고 했 뱀 도로와 막대기에서 그것을 방지하기 위해 실행되고 끝났습니다. 그는 긍정적으로 확인 된 6 피트 길이의 다이아몬드 백 방울뱀(그림 1)에 의해 오른손의 등뼈에 물 렸습니다. 그는 집으로 운전하면서 응급 의료 서비스(EMS)를 호출 한 아내에게 즉시 전화를 걸었습니다. EMS 가 도착했을 때,그는 정신 상태가 바뀌고 간헐적 인 전투력으로 혼란스럽고 구역질이 나고 구토하는 것으로 나타났습니다. 일단 수송 차량에서 정맥 주사 라인이 확립되었고 그는 정맥 주사(IV)diphenhydramine25mg 을 투여 받았다.

림 1
사진 동부의 다이아몬드 래틀스네이(Crotalus adamanteus)에 의해 촬영하는 환자의 아내 후 환자의 뱀에.

에 도착하는 즉시 emergency department(ED)보다 한 시간 후에는 상해를 입고,환자가 주목하 빈맥(HR131),저혈압(92/79),그리고 stridorous. 신체 검사에서 그는 정신 상태,음성 변화 및 유의 한 perioral,pharyndeal 및 현저한 glossal 부종이 감소했습니다. 급속 서열 삽관(RSI)은 임박한 완전한 상부기도 폐쇄로 인해 시작되었다. 환자는 RSI 동안 혈역학 적 보상 부전을 방지하기 위해 100mcg 의 phenylephrine IV 로 전처리되었다. 동영상-원 개,발음 epiglottal 및 코드 부종이 발견되었다,그리고 여러 시도 전달하는 styletted 기관내관을 껌 탄성됐다 소식지 못했습니다. 백 밸브 마스크 환기는 그의 산소 포화도가 78%로 감소한 구강기도의 사용에도 불구하고 어려웠다. 따라서 bougie-assisted landmark-guided 기술을 사용하여 응급 cricothyrotomy 를 진행하기로 결정했으며,이는 첫 번째 시도에서 성공적이었습니다. 커프 된 6-0 기관 내 튜브가 부기 위로 전달되어 좋은 가슴 상승과 말단 조력 캡 노 그래피. 시간 확보의 기도,환자의 산소 포화도했던 반환 100%보조를 중단없이 계속 두 사람이 구두 기도 지원 bag valve mask 환기입니다.

초기 동맥혈 가스 분석은 60%FiO2 에서 7.03 의 ph,56.1mmHg 의 pCO2 및 174.0mmHg 의 pO2 를 나타냈다. 그는 125mg IV methylprednisolone 과 1L 혈장-Lyte a 를 119/76 로 혈압을 개선했습니다.

그의 오른쪽 상지는 첫 번째 등쪽 웹 공간에서 2.5cm 떨어져 송곳니 자국이있는 것으로 나타났습니다(그림 2). 오른손의 mottling 및 ecchymoses 와 손목에 근위 확장 오른손의 손바닥 및 지느러미 표면에 부종의 심한 금액이 있었다. 구획은 압축성을 유지하고 모세관 리필은 활발한 상태를 유지했으며 산소 포화도는 5 개의 손가락 모두에서 95-99%SpO2 를 유지했습니다. 정형 외과 수술 상담을 통해 긴급 의사의 평가에 대한 진보적 인 부종과 잠재적인 구획 증후군;어떤 수술이 개입 수행되었으로 환자를 유지하는 광선 펄스에 의해 도플러 신호 및 활발한 모세관습니다.

국가의 독 센터는 동시에 자문을 드;초기 러스의 6 개의 병 FabAV(CroFab)관리 되었다. Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.

국가의 독극물 통제는 초기에 그의 응고 병증을 교정 한 그들의 의정서 당 CroFab 의 boluses 를 추천했다. 그의 입원 내내 FabAV 의 투여 당시의 그의 응고 패널은 표 1 에 나와있다. 입원 첫 주에는 아무렇지도 않았습니다. 그의 오른쪽 상지의 부종은 24 시간 이내에 안정화되었고 외과 적 개입을 필요로하지 않았다. 그는 5 일째에 성공적으로 강탈당했습니다.

iv 6 시간 이상 CroFab 주입.

Day 1 2 3 4 5 6
Time 1600 2259 0557 1415 2037 0411 1620 0004 0800 1535 2150 0353 1300 2359 0607 1210
Platelets × 103 mm−3 20 493 528 416 352 293 200 263 335 341 219 141 115 116
PT, sec 150 29.8 16.9 15.5 15.6 15 14.6 15 15.5 15.1 15 14.6 14.3 15.7 15 14.5
INR 8 2.9 1.4 1.5 1.2 1.5 1.1 1.2 1.2 1.2 1.2 1.1 1.1 1.2 1.2 1.1
Fibrinogen, mg dL−1 35 35 104 167 176 166 158 164 151 129 156 150 189 232 291 319
D-dimer, µg mL−1 20 20 20 16.93 12.58 17.27 20 20 17.05 12.38 8.8 10.16 10.9
CroFab, time, and vials 1700 12 0715 2 1845 2 1342 4 1939 4 0152 2 0658 2 1048 1 1628 1
2036 6 1220 2 2229 1
2246 6
Day 7 8 9 10 11 12 19
Time 0005 1215 0000 1145 2005 0410 1246 0405 1810 0535 1315 1715 0640 0907
Platelets × 103 mm−3 97 97 91 77 67 43 48 60 109 128 150 245 612
PT, sec 15.4 15 15.4 15.2 17.1 17.4 15.9 15.9 15.5 15.4 15.3 14.6 14.4 13
INR 1.2 1.2 1.2 1.2 1.4 1.4 1.3 1.3 1.2 1.2 1.2 1.1 1.1 1
Fibrinogen, mg dL−1 394 452 495 305 110 111 183 195 314 243 261 267 282 464
D-dimer, µg mL−1 8.17 4.53
CroFab, time, and vials 2241 1† 0520 1† 2331 1† 1100 1† 2235 1†
1048 1†
표 1
직렬 응고 패널.

그의 입원 8 일째에,그의 피브리노겐과 혈소판 수는 아래쪽으로 트렌드되었고,그의 PT 와 INR 은 위쪽으로 트렌드되었다. 그는 남 hemodynamically 안정 없이 드롭에서 자신의 혈압,헤모글로빈,또는 혈소판과 보이지 않았습의 징후 또는 증상에서 출혈 그 coagulopathy. 붓기의 재발은 없었다. 혈액학은 상담을 받았고,1 시간 대신 6 시간에 걸쳐 각각 FabAV 주입으로 그를 시작하기로 결정했습니다. FabAV 의 6 개의 바이알을 각각 6 시간에 걸쳐 주입 한 후 그의 응고 병증이 해결되었습니다. 그의 응고 병증의 해결은 표 1 에 나와있다. 그의 응고 병증은 12 일째에 해결되었고 이후 병원에서 퇴원했다.

3. 토론

Snakebite envenomation 은 미국에서 드문 일이 아닙니다. 미국에서는 매년 8,000 명의 유독 한 스네이크가 발생하여 9~15 명의 사망자가 발생합니다. Envenomation 원인 현지화된 조직 손상으로 명시할 수 있습 팡 펑크,통증,부종 조직,홍반,출혈,수포성 및 림프절. 또한,조직의 효과 후 envenomation 포함한 공포와 두려움,메스꺼움,구토,설사,림프절,실신,빈맥,출혈,저혈압,빈호흡,호흡 고민과 실패 응고,그리고 뇌.

독의 독성 효과는 뱀을위한 음식을 얻기 위해 그 기능에 도움이됩니다. 그것이 포함 된 효소는 소화 시간을 줄이고 뱀의 먹이를 고정시키는 데 도움이됩니다. 이 효소는 내피 내벽을 변화시키고 혈장 막을 분해하며 부종과 출혈을 촉진합니다. 따라서 인간이 뱀 독에 걸리면 저 혈량 성 쇼크,폐부종,조직 괴사 및 신부전이 계속됩니다.

몇 년 동안,coagulopathy 후 뱀에 물린 상처에서 관찰되었 vivo 및 시험관에서 결과에서 출혈성 및 thrombotic 이벤트와 함께 또는없이 실험실 물결로 인해 활성화의 특정 항응고제 및/또는 응고 인자 경로. 트롬빈과 단백질 가수분해 효소 내에 포함되는 뱀의 독 불완전하게 분할 차례로 분자의 결과로,불안정한 섬유 소 응고는 트랩 혈소판. Plasmin lyses 이전의 결과,전파 intravascular coagulopathy-(DIC-)같은 그림을 포함하는,장시간 응고 시간,장기 프로트롬빈과 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간,hypofibrinogenemia,혈소판 및 섬유소 저하는 제품입니다. 응고 병증의 임상 적 중요성은 불완전하게 이해됩니다. 에도 불구하고 중요,및 때때로 극단적인,섭동 실험실에서 응고 패널이 이러한 변경하지 않는 항상 변환하여 출혈의 위험과 출혈 이벤트입니다.

에서는,과거의 기간 coagulopathy 후 뱀에 전통적으로 간주 되었습니다 단명하고 환자는 정기적으로 출력한 후 처음의 보정 coagulopathy. 그러나 최근의 문헌은 적절한 초기 항 바이러스 치료 후 최대 2 주 동안 응고 병증의 재발이 발생할 수 있음을 입증했습니다. Bogdan 등의 회고 연구에서.,Snakebite 환자의 45%는 hypofibrinogenemia 또는 혈소판 감소증을 포함한 재발 성 응고 병증을 가지고있었습니다. 보이어 등. 재발 성,지속성 또는 후기 응고 병증이 있었던 FabAV 치료 envenomations 의 53%를 기술했다. 하디 등. 응고 병증의 초기 교정에도 불구하고 재발 성 혈소판 감소증을보고했다. 다른 저자들은 항 바이러스 치료에도 불구하고 지속적인 혈소판 감소증을보고했다. 도와 같은 큰 환자의 백분율을 증명 영구적 또는 재발성 응고 이러한 연구에서,아무도했던 임상적으로 중요한에서 출혈 coagulopathy,도 아니다 그들은 진행의 현지 부상이다.재발의 기전은 불분명하다. FabAV 의 반감기는 12 시간 미만입니다. 가설 된 저장소의 토양내 이동성 독도를 계속할 수 있다 순환한 후에는 해독제 수준이 떨어지는 원인이 재발하는 coagulopathy. 또 다른 가설 화 된 메커니즘은 디곡신 특이 적 Fab 해리와 유사한 항 바이러스-독 복합체의 해리이며,응고 병증의 신병을 일으킨다.

다시,재발 성 후기 응고 병증의 임상 적 중요성은 불분명하다. 일부 전문가들은 응고 병증이 탈피 증후군의 결과이기 때문에 환자가 출혈의 위험이 증가하지 않는다고 생각합니다. 그러나 다른 전문가들은 환자가 치명적인 출혈으로부터 한 걸음 떨어져 있다는 가설을 세웠다. Kitchen 과 Eskin 은 파괴적인 뇌내 출혈로 인한 사망을 초래 한 지연되고 재발 된 응고 병증의 사례를보고했습니다. 이후(1)pharmacokinetics 강력하게 주장에서의 부탁 정비 치료를 재발을 방지 coagulopathy,(2)임상적 의미의 응고 결과에서 출혈이 알 수 있으며,(3)치명적인 이벤트 발생할 수있는 삶을 위협하는 출혈,낮은 수준 차례로,그리고 장기간의 응고 시간,그리고 혈소판감소증 고려되어야한 잠재적으로 임상적으로 중요한,그리고 재발을 관리해야 합니다 추가 해독제.

이 경우,우리의 환자는 처음에 현재의 처방 지침에 따라 fabav 의 boluses 를 받았다. 그의 국부적 인 상해는 처음 24 시간 후에 붓기 또는 연장의 진행없이 잘 통제되었다. 그의 응고 병증의 초기 교정에도 불구하고,우리 환자는 8 일째에 그의 응고 병증의 재발을 일으켰습니다. 지 않았습을 보여 모든 로컬 또는 조직의 징후 또는 증상의 독 독성이 없으며,그는 임상적으로 중요한 출혈 또는 혈역학적 불안정을 보조하 coagulopathy; 그는 손상되지 않은기도로 혈역학 적으로 안정한 상태를 유지했으며 그의 응고 병증에도 불구하고 말단 부종이 악화되지 않았습니다. 라보 나스 외. 과 흰색 가설에는 해독제 redosing 및 유지보수 투여될 수 있습하기 위해 필요(1)을 제공하는 충분한 해독제를 중화 초기 급성 독 수준고(2)중화 잠재성 독 릴리스에서 부드러운 조직 플랫폼 수 있는 마지막을 위해 두 개의 주입니다. 혈액학 서비스는 처음에 12 시간에 걸쳐 주입 요법을 권장했습니다; 그러나 때문에 오프-라벨 관리 식이요법,의학,혈액학 및 약국 서비스 공동으로 결정을 대신 관리하는 FabAV 해독제 여섯 시간 정류의 coagulopathy. 지속적인 FabAV 주입을 시작한 후 1 일 이내에 환자의 혈액 학적 탈선이 개선되었습니다.

부시 외. 비슷한 성공을 거둔 방울뱀에 의해 envenomated5 명의 환자의 회고 적 사례 시리즈를보고했다. FabAV 의 초기 bolus 투약에도 불구하고,환자는 심오한 지연된 혈액 학적 이상으로 일시적 또는 부적절한 반응을 경험했다. 24 시간 당 2~4 개의 바이알에서 연속 FabAV 주입을 시작한 후,초기 손상 후 6~14 일 이내에 혈액 학적 탈구가 개선되었다.

요약하면,snakebites 는 생체 내 및 시험 관내 응고 병증을 유발하며,이 시점에서 출혈과 관련하여 불확실한 임상 적 중요성을 갖는다. 이 응고 병증은 부상 후 2 주까지 지속되거나 재발 할 수 있습니다. 따라서에도 불구하고,알 수 없음 발생의 임상적으로 출혈,환자 중 하나가 될 단계에서 치명적인 출혈. 현재로서는 많은 미지수가 있습니다: 출혈의 위험을 지연 또는 재발성 뱀에 응고,결과의 장기간 해독제 관리와 최적의 비율 주입의 올바른 coagulopathy 고 방지하는 가상 thromboembolic 이벤트입니다. 그것은 불확실한지 여부를 어떤 단점이 존재 관리를 위한 FabAV 를 사용하여 유지보수 투약한다;우리는 그것을 느끼는 것이 현명하 모니터링을 위한 thromboembolic 이벤트의 설정에서 coagulopathy. 더 중요한 것은,우리는 시연 이 경우에는 유지보수 투약의 형태로 주입은 그럴듯한 형식의 관리는 고려될 수 있습의 관리에 심각한 Crotalinae envenomation 에 의해 복잡 coagulopathy.

면책 조항

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이해 관계의 충돌

저자는 이해 관계의 충돌이 없다고보고합니다.