환자의 심부정맥혈전증(DVT)의 부재에서 식별 가능한 위험 요인이 있다고 부당한 또는 특발성 DVT. 반복 이벤트는 훨씬 더 일반적인 이 환자(10%대≤3%에서 1 년)환자에 비해 DVT 자극에 의해 뒤집을 수 있는 위험 요소,그리고 이러한 이벤트를 나타내는 주요 건강 문제입니다.1 3 개월의 항응고제는 초기 DVT 와 관련된 재발 성 혈전증의 위험을 줄이기에 충분합니다. 그러나 일단 치료가 중단되면 재발 위험이 극적으로 증가합니다. 환자의 30%에서 50%가 10 년에 재발을 경험한다고 제안되었습니다.재발의 더 높은 가능성과 관련된 2,3 요인은 남성 성,상승 된 D 이량 체,dvt 의 불완전한 해결,체질량 지수≥30 및 후 혈전 증후군입니다.4 실제로 DVT 후 재발 위험을 결정하기 위해 여러 가지 도구가 개발되었습니다.

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에서는 현재의 경영 패러다임,환자와 부당한 심부정맥혈전증 평가를 위한 장기적인 항 응고 초기 치료 후 3~6 개월의 항 응고입니다. 장기간 치료 중 주요 출혈의 위험은 고위험 환자에서 계속 항 응고의 이점에 대해 주기적으로 가중됩니다. 지원하는 데이터는 이 방식에서 올 4 을 보여주는 연구의 감소 재발 정맥혈전색전증(VTE)90%에 의하여 확장된 기존의 용량 비타민 K 제(VKA)치료입니다.5 개의 중요한 출혈이 발생에서 20per1000 환자,그리고 아직 유효성을 예측 도구를 존재하는 위험을 예측하–혜택의 비율로 확장 치료입니다.6 요인과 관련된 출혈의 위험이 증가함을 고령>75 년의 역사는 위장관 출혈,noncardioembolic 뇌졸중,신장 또는 간 질환,수반하는 혈소판 사용에,그리고 가난한 제어의 항 응고입니다.5 재발 성 정맥 혈전 색전증에 대한 보호를 부여하면서 출혈 위험 감소에 대한 관심에서 몇 가지 접근법이 취해졌다: VKA,새로운 경구 용 항응고제 및 아스피린을 이용한 아 탈구 항응고제.7

두 개의 시험은 무작위로 환자를 완료한 후에 완전히 VKA 항 응고(3~6 개월)하거나 위약 또는 하위한 치료 VKA 치료(대상 국제 정상화의 비율 1.5–1.9). 불명확 한 하위 치료 항 응고를받은 환자는 재발 성 VTE 의 상대 위험 감소가 62%~64%였다.7,8 저 강도 VKA 가 위약보다 효과적 이었지만 전체 용량 VKA 보다 효과가 적었습니다. 의 사용을 낮은 국제 표준화 비율의 대상이 감소하지 않았다 숫자의 임상적으로 중요한 유혈 사건축,전반적으로 열정을 이에 대한 접근 방식이다.8

모니터링이나 용량 조절이 필요없는 새로운 경구 용 항응고제(NOACs)가 재발 성 VTE 의 장기 예방을위한 편리한 대안으로 등장했습니다. 현재까지 3 건의 시험에서 noacs 를 위약에 대해 평가하여 초기 항응고제 9–11(표)을 넘어 추가로 12 개월의 치료를 받았다. 에서 풀 메타 데이터 분석 NOACs 위험을 감소의 재발 VTE 또는 VTE 관련 죽음 84%번호와 함께하는 데 필요한 치료의 17 위약과 비교.12 그러나,출혈이 남아 있는 중요한 원인의 사망률이 높은 위험을 주거나 관련된 임상적으로 출혈(4.6%대 2.0%;확율 비율,2.69;95%신뢰도,1.25–5.77)에 NOAC 그룹과 수하는 데 필요한 해 39.12 한험 평가 트란과 비교 warfarin 에 대한 확장의 치료 VTE. 이 재판에서 환자를 무작위로 하 트란 150mg 매일 두 번이나 warfarin(는 것을 목표로 국제 정상화의 비율 2.0–3.0)12 개월 동안의 완료 후에는 급성 항 응고입니다. 증상 DVT,치명적인 폐색전증 및 모든 원인 사망률의 주요 종점은 2 군간에 유사했다. 적 위험의 중요한 출혈(5.6%대 10.2%,P<0.001)었으로 오프셋의 발생률이 증가 급성 동맥 증후군에서 트란 그룹(0.9%비교 0.2%,P=0.02).9 일반적으로 사용 가능한 반전 에이전트의 비용과 부족은 NOACs 의 사용에 대한 단점을 나타냅니다.나는 이것이 어떻게 작동하는지 잘 모르겠습니다. 의 효과는 애 에이전트에서 재발 VTE 및 주요 중 출혈 확장 치료의 처리를 위한 도발 VTE

재발 VTE*HR(95%CI) 주요 출혈*HR(95%CI) VKA(INR2.0 3 를 함유하고 있습니다.0)6 0.12 (0.09–0.38) 2.63 (1.02–6.76) NOAC12† Apixaban 0.18 (0.11–0.28) 0.38 (0.08–1.68) 리바 록 사반 0.18 (0.08–0.38) 8.94 (0.48–166.41) 트란 0.13 (0.06–0.30) 4.83 (0.23–100.83) ASA15 0.68 (0.51–0.90) 1.24 (0.46–3.33)

에도 불구하고 범용,저렴한 비용,그리고 잘 설립된 약품 안전 프로파일의 사용은 아스피린 이전되지 않은 광범위하게 공부하는 외부의 정형 외과 수술 인구를 위한 예방 또는 치료의 VTE. 실질적으로,아스피린 나타낼 수 있는 편리한 중급 요법 사무 처리고 무한한 항 응고,균형을 잡는 출혈의 위험의 혜택을 함께 방지발전증에 적당한 위험니다. 두 개의 시험을 최근에 완료되었을 주는 이 질문:와파린과 아스피린(WARFASA)study13 및 아스피린을 재발을 방지맥혈전색전증(갈망)학습니다.14 두 시험 모두에서 아스피린은 도발되지 않은 VTE 환자에서 최소 6 주간의 항 응고 완료 후 위약과 비교되었다. 환자는 2 년에서 4 년 동안 100mg 의 아스피린 또는 위약으로 치료 받았다. 두 시험 모두에서 주요 출혈의 위험이 낮은 재발 성 VTE 의 감소가 입증되었습니다. 그러나 어느 연구도 환자의 다른 하위 그룹간에 중등도의 치료 효과를 감지 할 수있는 동력이 없었습니다.

아스피린에 대한 예방의 재발전연구(영감을 주)15 도록 설계되었다 더 정밀하게 묘사한 치료의 효과 WARFASA 및 바램이 시험에서 미리 지정된 광 하위 그룹을 결합하여 결과에서 환자를 수준의 전 unblinding2 개의 무기입니다. 이 연구는 초기에 재발 성 VTE 의 30%감소를 80%신뢰로 감지하도록 구동되었지만 느린 등록의 결과로 궁극적으로 재발 성 VTE 의 35%감소를 감지하도록 구동되었습니다. VTE 에서 발생 18.4%의 환자에서는 위약에서 13.1%의 환자에 할당을 아스피린(위험 비율 0.68;95%의 신뢰 구간 0.51–0.90;P=0.008)에 해당하는 숫자를 치료하는 데 필요한 42 지 1 증상 VTE 발생합니다. 추가적인 데이터 획득에서 이 분석은 가장 귀중한 식별 인구 혜택을 받을 가능성이 가장 높은(남자 개인 세≥65 년)및 평가를 치료 효과는 이상 시간. 재발 성 사건의 절대 감소는 재발 위험이 가장 높은 첫 해에 비해 유의하게 컸다.

그것은 놀라운 일이 주어진,혈소판은 것으로 알려진 중앙 혈전하는 혈소판 치료되지 않았으로 간주 빨리 비교하는 것에 엄격한 무작위배정,제어판에 대한 DVT prevention. 그러나 DVT 에서 혈소판의 역할을 직접적으로 뒷받침하는 실험 데이터는 일반적으로 부족했다. 하나 초기 보고서와 함께하는 실험 설치류 모델을 제안 혈소판이 직접 기여 급성맥혈전증,16 지만 가장 실험적인 정맥 혈전 연구 지난 2 년간의 역할에 초점을 맞춘 백혈구 및 정맥 벽입니다.17,18 이 때문에 클래식 교리는 섬유소가 풍부 빨간 혈전을 형성에 정맥 혈전증은 주로 구동에 의하여 응고 통로 하는 반면,동맥 혈전이 생각을 더 많은 혈소판 구동됩니다. 그러나 뮤린 모델을 사용한 최근의 실험 데이터는 혈소판이 초기 DVT 의 중요한 구성 요소임을 시사합니다. 첫째,응고 캐스케이드의 조립 및 colocalization 은 내피에 병치하여 혈소판 표면에서 발생합니다.19 둘째,폰 빌레 브란트 인자의 방출은 혈소판과 내피 사이에 다리를 제공한다. 연구를 사용하여 von Willebrand Factor 유전자 삭제 쥐의 확인을 감소 혈전되지 않은 크기로 반전 exogenous VIII,흐름 한정된 정맥 혈전 모델이다.20 외삽의 데이터 인간이 다소 제한으로 모든 동물을 모델 시스템 인간의 질병을 포함하여,일부 또는 전체 스테이 시스 DVT 모델입니다.21 현재 INSPIRE 연구와 특히 관련이있는 것은 재발 성 DVT 의 동물 모델(아직)이 없다는 것입니다.

재발 성 이유없는 DVT 의 병태 생리학은 1 차 DVT 와 다를 수 있습니다. 어떻게? 그것은 가능성이 정맥 벽은 초기 혈전 모욕으로 손상,심지어 완전히 자신의 DVT 를 lyse 사람들. 지만 직접 조직의 조직병리학적 예제는 희귀,post-DVT 정맥 벽 변화들은 순수하여 밸브 역류하고 두꺼워 및 준수하지 않는 정맥 벽 함께 절정에 달하 post-혈전 증후군이다. 따라서,혈전이 제거 된 후에 재생되는 내피는 혈전 형성 가능성이 더 클 수 있습니다. 흥미롭게,현재의 임상 데이터는 혈소판이 1 차 DVT 보다 재발 성 DVT 에 더 중심이 될 수 있음을 시사한다.이 정보를 가져 와서 현재 권장 사항을 작성하는 방법은 무엇입니까? 우리는 우리 것이 좋은 환자에 대한 도발(idiopathic)VTE 및 위험이 높은 재발 방지를 위해하고 일반적으로 필요 장기간 또는 일생동안 항 응고,그들이 남아 있에서 하나 구두 VKA 나 1 개의 NOACs 고를 받아야하지 아스피린 치료(그림)으로 구성되어 있습니다. 다른 한편으로,환자에 대한 부당한 VTE 고 적당한 위험에 대한 반복 사용의 1 아스피린보다는 하루 것이 아무것도 표시됩니다. 이유가없는 VTE 와 재발 위험이 낮은 환자의 경우 추가 치료가 표시되지 않습니다. 도발 된 VTE 환자의 경우 총 3 개월의 항 응고가 표시됩니다. 많은 질문이 남아 있지 않은 대답에서 현재 데이터 포함하여,다음과 같다:

1. 있는 최선의 길이는 아스피린에서 치료한 환자와 정당한 이유 VTE 와 적당한 위험에 대한 재발?

2. 이유가없는 VTE 와 재발 위험이 낮은 환자에게 아스피린을 사용해야합니까?

3. 을 위한 환자 유발 VTE 는 일반적으로 필요하지 않았을 것입니다 장기적인 항 응고(환자의 첫 번째 에피소드 VTE 와는 반전과 같은 VTE 과 관련된 수술이나와 함께 경구 피임약의 사용),은 1 아스피린이 하루의 끝에서는 전체 과정의 항 응고 유익?

4. 스타틴과 같은 다른 약물이 아스피린과 시너지 효과를 발휘하여 재발 성 VTE 의 발생률을 줄일 수 있습니까?

5. 더 강력한 항 혈소판 테이 노피 리딘이 아스피린보다 더 효과적일까요?

6. 기 때문에 암 환자로 표현의 단지 작은 비율의 환자 및 환자와 관상동맥 질환이 있었음은 무엇인 권장 사항에서 이러한 그룹의 환자가?

7. 마지막으로,현재 데이터에 대해서만 조금>1200 환자에서 보유 하루 임상 사용합니까?

의 경우와 같이 모든 좋은 연구에 더 많은 질문을 답변에 남아 있는 미래를 위해 씨앗을 연구합니다.

각주