근골격계가 세 번째 가장 일반적인 사이트의 전이성 질환 후에는 간,폐,과 함께>50%의 암 환자 개발 뼈가 있는 metastases.1-4 뼈 전이와 관련된 이환율에는 통증,병리학 적 골절,고칼슘 혈증 및 신경 적자가 포함됩니다.5-7 최소로 침략적인 치료할 수 있는 통증을 완화 또는 제공 locoregional 제어요로 하는 삶의 질 개선,감소 opioid 의존도,향상된 기동성,및 전반적인 건강 관리 비용이 든다.7-11 치료 과제는 질병 제시의 높은 변동성에 기인 할 수있다. 예를 들어,원인은 고통의 결과일 수 있의 구조 뼈 불안정성,무결성 손실의 근육 및 건 삽입,cytokine-mediated 종양 연결된 염증,증가된 골내 압력이 발생하여 종양의 성장 또는 증가된 혈관,periosteal 스트레칭,또는 외부 압력에 인접한 신경 및 근육이다.3,12 이러한 과제를 충족시키기 위해 다중 중재 종양학(IO)기술이 개발되었습니다.

osseous 전이 치료에 사용되는 일반적인 IO 절차에는 종양 색전술,열 절제,척추 확대 술 및 cementoplasty 가 포함됩니다.13 또한,이미지 안내 소프트웨어는 캐 뉼러 드 스크류의 경피적 배치로 병리학 적 골절을 안정화시키는 기능을 확장시켰다. 절차 적 접근법은 종종 개별 종양 생물학,위치,혈관성 및 크기에 맞게 조정됩니다. 이 기사에서는 osseous 전이에 대한 현재 IO 치료 옵션을 검토합니다. 지지 문헌과 잠재적 인 미래 연구 방향은 각 치료에 대해 개별적으로 논의됩니다.

그림 1. 오른쪽 장골과 천골 뼈(화살표)의 전이성 RCC 를 가진 55 세의 남자(A,B). 입자 색전술을 이용한 초기 치료는 휴식 통증(C)의 개선을 가져왔다. 색전술 후 체중 베어링이있는 기계적 통증이 지속되었습니다. 경피적 나사 고정 및 cementoplasty 와 통합 치료는 크게 기계적 통증(D–F)를 완화.

색전술

색전술할 수 있는 효과적인 치료를 위한 hypervascular 종양으로 수술 전 겸임을 촉진하는 절제 또는 독립적으로 통증 완화를 측정(그림 1);후자의 초점이 될 것입니다 이 검토된다.14-17 고통을 일시적 완화를 통해 발생합 임피던스의 locoregional osteolysis 및 감소는 종양의 볼륨을 조합에서,downregulates cytokine-mediated 종양 연결된 염증을 줄 골내압 periosteal,스트레칭을 완화하고 종양의 압축기에 주변 조직 및 neurovascular 구조입니다. 여러 색전증 자료를 포함하여,사용할 수 있 embolic 구슬,젤라틴 스폰지,코일 또는 액체와 같은 에이전트 에타놀,접착제 또는 오닉스(Medtronic).18Microsphere 또는 microparticulate 색전술은 일반적으로 수행을 달성하는 말초 폐쇄하지만,선택 embolic 에이전트에 따라 운영 경험,정도의 종양이 혈관,종양을 먹이는 동맥,크기의 존재는 동정맥 shunting,그리고 양의 담보 혈액의 흐름을 주변 근골격계 조직입니다.

몇 회고전 리뷰 지원 색전술로 통증 완화,치료과 대부분의 연구 검사의 치료를 신세포 암(RCC)과 갑상선 metastases. 작은 경우 시리즈의 아홉 환자와 전이성 RCC 보고 가벼운 표시 즉시 통증 완화하는 지속 1~6 개월에서 모든 환자입니다.19 더 많은 최근의 경우 시리즈는 21 환자의 전이성 RCC 으로 처리 색전술보고>50%감소에서는 마약 사용하여 치료 후에서 36 39 사이트의 평균 기간은 5.5 개월입니다.20 또 다른 연구에서,색전술의 41 관 갑상선 전이 향상된 임상 증상에 59%(24/41)의 병변 처리를 위해서 최소 1 개월 없는 종양 진행.21 저자의 지식,가장 큰 회고전 검 검사 309 색전술 절차에 243 암 환자는 함께 고통스러운 bone metastases 에서 신장,갑상선,유방암,폐암,보고>50%감소 Visual Analog Scale(VAS)고 진통제 감소에서 사용하의 97%절차에 대한 의미의 기간 8.1 개월입니다.22 통증 완화의 발병은 모든 연구에 대해 색전술 후 2 주 이내에 발생했습니다.

현재의 IO 문헌에는 한계와 과제가 존재한다. 고용 된 색전제의 유형은 종양 유형 및 아형과 마찬가지로 매우 다양합니다. 미묘한 색전술 결과는 혈관의 정도,부수적 인 순환의 양,또는 비강 내 동정맥 분리의 존재에 의해 영향을받을 수있다. 또한,osseous 전이의 위치와 크기는 완화 결과를 평가할 때 혼동 변수를 나타낼 수 있습니다. 예를 들어,큰 용균성 종양에 위치한 체중 뼈 수 있습을 계속 고통을 일으키는 원인이 되고 인해 구조적 불안정에서 뼈가 침식되는 것을 막을 수 있습니다. 마지막으로,색전술과 병용 된 방사선 치료 또는 화학 요법과 같은 다른 치료법의 사용은 균일하게보고되지 않았다. 색전술과 수반되는 외부 요법의 병용은 시너지 효과가있을 수 있습니다. 예를 들어,Eustatia-Rutten et al 지 증가한 기간을 의미의 고통을 일시적 완화에서 6 15.5 개월에서 갑상선암 환자 받았 색전술과 함께 방사성 옥소 중 하나 또는 외부의 방사선 치료입니다.21 비슷한 발견에서 볼 수 있는 작은 집단의 다섯 가진 환자는 전이성 갑상선 암 치료 색전술과 병용 방사성 옥소 치료입니다.23

미래의 색전술 연구에서 혜택을 수도 있습니다 미래의 디자인으로 큰 환자 집단을 고려하여,상기 제한 사항과 도전에서는 연구 디자인이다. 또한,화학 요법의 가치는 osseous 전이에 대해 철저히 평가되지 않았다. Koike et al 평가하 완화에 대한 치료의 효과를 어느전술을 이나 개성이 색전술 24bone metastases 에서 여러 다른 주 종양의 유형에 18 명의 환자는 없지만 직접 비교할 수 있습니다.24 최근의 치료에 성공 여러 암 유형과 조직에 대한 유망한 결과를 주입의 면역을 올리는지 여부의 문제와 병용 치료 색전술이나 혈관 주사 plus 색전술을 보강할 수 있습 로컬 또는 치료를 시작하 abscopal 효과가 있다.

그림 2. 오른쪽 천골과 장골 뼈(화살표)(A,B)에 전이성 RCC 가있는 32 세의 남자. Cryoablation 은 통증 조절(C,D)을 위해 수행되었습니다.

열 제거

열 제거를 포함한 다양한 경피적인 기술을 제공하는 에너지 내의 정의된 절제 영역을 달성하는 돌이킬 수 없는 종양 세포는 죽음.25 절제의 주요 열 에너지 원은 고주파,마이크로파 및 냉동 요법입니다(그림 2). 열 제거에 사용할 수 있습 고통을 일시적 완화에 관계없이 종양의 크기,비록 절제의 사이의 인터페이스 종양 및 골은 일반적으로 충분하 생기게 몇 가지 징후 기복. 의 메커니즘을 통증 완화에 발생하는 생각을 통해 파괴의 감각 섬유를 공급하는 골막,감압 종양의 볼륨,박멸의 사이토카인 생산는 종양 세포 및 억제 osteoclast 활동입니다.26 또한,열 절제는 국소 제어를위한 효과적인 수단을 제공 할 수있다.27,28 절제 양상의 선택은 의사 경험,환자 동반 질환 및 종양 위치 및 크기에 따라 다릅니다.13

전향 적 시험은 전이성 osseous 질병의 통증 완화에 대한 고주파 절제 및 냉동 절제의 효과를 평가했다. 에 multicenter 임상 시험의 처리를 위해 고통스러운 bone metastases,경피적인 고주파 열치료를 감소였는 최악의 고통에서 점수 7.9 1.4 10 에서 24 주십시오.29 후속 단 하나 팔 잠재 재판 55 을 가진 환자 한 고통스러운 뼈 전이 보여 크게 감소에서 고통을 강도와 향상된 분위기에서는 1-3-month follow-up.30 평가의 경피적인 레이저의 처리를 위해 69 고통스러운 골전이 여러 개의 서로 다른 차암에서 수행 multicenter 관측 임상 시험 보고 중요한 통증 완화에 75%가진 환자의 전반적인 의미는 최악의 통증 점수 감소에서 7.1 5.1 10 에서 1 주일을 1.4 10 에서 6 개월입니다.31 절제 전에 방사선을 시행 한 환자에서 완화 반응을 비교할 때 유의 한 차이는 발견되지 않았다. 에서 대부분의 회고전 및 잠재 보고서,환자들이 있을 것으로 예상할 수 있다 계속되는 2-3 점 감소에서 최악의 VAS 통증 점수가 첫 번째 주일 이내에 다음과 같은 절제에 관계없이,방법입니다.

에서 비교,대부분의 연구가 있는 평가된 응용 프로그램의 술 열 절제에 대한 현지어 bone metastases 회고전으로 작은 환자의 동료. 레이저의 전이성 RCC 뼈에 일곱 가진 환자 13 뼈 병변(평균 종양의 크기,4.8cm)증명에 로컬 제어 12 13 병변 중간의 16 개월입니다.32 최근 레이저 회고전 연구 40 환자에서 50RCC 전이(평균 종양의 크기,3.4cm)보고는 전반적인 로컬 제어율 82%(41/50 병변)와 중간 후속의 35 개월입니다.33 중간 크기가 2cm(범위,0.6–7.5cm)는 21 개월의 중간 추적 관찰과 7 개월의 중간 질병이없는 생존율로 87%(45/52 병변)에서 국소 대조군을보고했다.34 가장 큰 회고전 cohort 평가 89 환자 치료를 위한 122 전이성 병변의 여러 기본 암 유형 중 하나와 고주파 열치료(74 병변)또는 레이저(48 병변)보고,1 년 로컬 제어율 67%후 평균 follow-up22.8 개월입니다.35

열 절제에 대한 향후 연구에는 다른 종양 유형에 걸친 국소 제어의 추가 평가가 포함되어야한다. 경화성 병변이 냉동 절제에 더 반응 할 수 있으므로 절제 양상에 의한 경화성 전이에 대한 절제의 효과를 평가해야합니다. 또한,의 역할을 열 제거에서 oligometastases 조사해야 해야의 상승 작용을 완화하는 효과 방사선 치료,36locoregional 제어 환자에서 재발 방사선 치료 후,그리고 잠재적인 사용을 보조하는 면역 요법. 또한,응용 프로그램에서 치료를 위해 소아과 전이성 질환 환자 전달할 수 있는 특정 장점에서 필요하지 않게 합니다 더 많은 침입 할 수 있습니다.37

최근의 이미징 발전은 절차 적 안전성과 효능을 향상시키기 위해 더 탐구 될 수있다. 절제윤기 어려울 수 있을 정확하게 확인하려면 사용하는 CT,관계없이 양식을 채용하기 때문에 높은 밀도의 뼈가 있는 구조입니다. 고급 CT 기능과 같은 금속물체 감지 알고리즘 및 듀얼-에너지 CT 는 데 도움이 될 수 있습니다,묘사 절제 여백 또는 수단을 제공합을 촉진하는 컴퓨터 기반 탐지합니다. MRI 호환 뼈 바늘의 추가 개발은 MRI 유도 cryoablation 의 잠재력을 확장시킬 수 있습니다.38-40

통합 기술

통증 완화를위한 통합 기술에는 척추 확대 술,cementoplasty 및 경피적 나사 고정이 포함됩니다. 척추확대술과 시멘트성형술은 경피적으로 배치된 바늘을 통해 골 시멘트를 주입하여 구조적으로 약화되거나 골절된 뼈를 보강한다. 의 물리적 특성을 뼈 시멘트(일반적으로 많은)가 제공하는 저항을 축 강한 힘을 경험하는 동안 체중 활동입니다. 척추 증가 포함한 트리트먼트의 척추성형술과 척추 성형술,41 동안 cementoplasty 또는 osteoplasty 에 적용되는 동일한 기술은 외부의 근육을 개발하고 있습니다.42 경피적인 나사 고정을 설명은 최소로 침략적인 배치의 금속 나사에서 뼈는 병변을 안정화하거나 방지하는 pathologic 골절상을 입게 됩니다.43-45 금속 스크류의 첨가는 토크 및 인장 응력에 대한 내성을 향상시키고 PMMA 의 압축 저항을 보완합니다. 지만 기본 원칙의 내부고정에서 개발 된 외과 subspecialities,고급 IO 이미징 기능 및 전문가 중심의 패러다임의 변화장 귀중한 완화 처리 옵션의 비수술 후보자.척추 확대 술은 전이성 질환의 치료를 위해 광범위하게지지되어왔다. 선택의 척추 대 척추 성형술은 기본 설정과 재량에 따라 의사의 운영자에 따라 운영 경험,정도의 척추체 압축,그리고 존재의 종양 확장자를 통해 뒤 척추체로서 경막외 공간입니다. 평가에서 척추성형술에서 결과 868 환자 치료를 위해 척추체 압축의 골절을 모두 전이성 및 osteopenic 원인,전이성 질환 환자 보고 만족스러운 고통의 결과 및 감소 아편 진통제 용량 요구 사항(83%대 78%).46 자가 무작위로 제어판의 134 환자와 악성 척추 압 골절을 비교하는 척추 성형술대 비수술적 관리 보고 뜻깊은 감소에서 고통에서 점수를 치료 그룹 중에서 변경 nontreated 그룹입니다.47 에서 메타 분석 111 연구를 포함 4,235 환자들과 비교하는 척추성형술과 척추 성형술 치료를 병리학적인 압축 골절,평균 VAS 통증 점수를 개선에서≥7.0<4.0 해당하는 감소에서 진통을 사용하고 개선에 통증 관련 장애니다.48

미래의 방향을 향상의 효과 척추 확대항에 대한 평가가 포함되어 있습니다의 조합 처리 열 절제를 강화시킬 통증 완화하는 효과.49 현재의 소규모 코호트 보고서는 결정적이지 않습니다. 최근의 한 연구는 조합 치료가 시멘트 누출로 인한 합병증을 줄임으로써 안전성을 향상 시킨다는 것을 제안했습니다.50

Cementoplasty

그림 3. 폐 선암이있는 50 세의 남자. 오른쪽 acetabular 지붕으로의 전이성 lytic 병변은 체중 베어링(화살표)(A,B)으로 기계적 통증을 초래했습니다. 경피적 cementoplasty 를 사용한 통합 치료가 수행되었습니다(C,D).

Cementoplasty 는 extraspinal metastatic bone disease 환자에서 지속적인 완화 효과를 나타냈다(그림 3). 회고전의 사용 cementoplasty65 병변에서 골반 또는지 증명하는 유의하게 감소에서 VAS 고통에서 점수를 8.19 을 3.02 에서 3 개월을 따릅니다.51 에서 회고전의 리뷰 cementoplasty140 고통스러운 전이성 뼈 병변의 외부에서 척추 105 환자,중요한 통증 감소에서 볼 수 있었 91%의 환자와 의미 VAS 통증 점수를 개선부터 8.7 1.9 후 중간 후속의 9 개월입니다.52

extraspinal cementoplasty 의 효과를 개선하기위한 향후 방향은 또한 locoregional control method 와 cementoplasty 의 조합에 대한 광범위한 평가를 포함한다. 여러 개의 작은 경우 시리즈는 타당성 평가의 조합을 제거하고 extraspinal cementoplasty 지만 저자의 지식,직접 비교로 수행되었 고통을 평가하는 완화하는 결과 사이에 조합 처리 및 cementoplasty 혼자입니다.53.

경피적인 나사 고정

경피적인 나사 고정은 주로 수행에 대한 고통을 일시적 완화의 예방 또는 병리학에서 골절이 골반 반지 또는 넓적이트 넥(그림 1). 최근 회고전 검토보고 상당한 통증의 치료에서 20pathologic 골절과 의미 VAS 통증 점수를 개선에서 8 2.5out of10.43 또한,동일한 연구를 지원하는 응용 프로그램의 예방을 위한 임박한 병리학적인 골절 치료의 45 위치에서 골반 및 넓적 목입니다.43 유사한 결과가 다른 작은 회고 리뷰에서 확인되었습니다.44-46,54

향후 연구는 장기 결과에 대한 데이터를 계속 수집해야합니다. 또한,이 역할에 대한 예방 치료는 잠재적인 임박한 질병이 골절 외부의 대퇴 뼈에 도움이 증명할 수 있습니다 환자들이 큰 고통스러운 전이 아직 결과에 골절상을 입게 됩니다. 마지막으로,열 절제 또는 색전술과 같은 국소 요법을 포함하는 병용 요법은 통증 완화 기간을 상승적으로 연장시킬 수 있습니다.

결론

osseous 전이의 치료를 위해 여러 가지 가치있는 IO 기술이 진행되었습니다. 임상 성공을 자주에 의존하는 맞춤형 접근 방식가 직면한 과제들을 해결하기 위해 제기하는 넓은 변동성 전이성 종양생물학,위치,크기,그리고 혈관을. 이 치료법은 국소 조절 또는 통증 완화를 제공 할 수 있으며 시너지 효과를 위해 결합 될 수 있습니다. Bone 에서 IO 의 역할을 확고히하기위한 향후 연구는 장래의 대규모 코호트 데이터의 지속적인 수집에 의존합니다.1. 콜맨 다시. 전이성 뼈 질환의 임상 적 특징과 골격 이환율의 위험. Clin Cancer Res.2006;12:6243s-6249s.

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스티븐 Yevich,MD,MPH
부서의 중재 방사선
부문의 영상 진단
텍사스 대학교 MD 앤더슨 암센터
텍사스주 휴스턴
[email protected]
공개:컨설턴트 Healthtronics Endocare.