이상의 DIC

이상의 지혈제 시스템을 환자에서 DIC 결과의 합계에서 벡터 hypercoagulation 고,과도한 섬유소(그림 1). Hyperfibrinolysis 에 대한 벡터가 현저하고 지배적 일 때 출혈이 주요 증상입니다; 이 유형을 dic 의 출혈 유형 또는과 섬유소 용해 우세 유형이라고합니다. 이 형태의 DIC 는 급성 promyelocytic leukemia(APL),산과 질환 또는 대동맥 동맥류와 같은 백혈병 환자에서 흔히 볼 수 있습니다. 다른 한편으로,때을 위한 벡터 hypercoagulation 은 놀라운 지배적이,기관 이전은 주요한 증상 이 유형의 DIC 라고 장기 부전 형식 hypercoagulation 우위를 유형 또는 hypofibrinolysis 유형의 DIC. 이 형태의 DIC 는 감염 환자,특히 패혈증 환자에서 종종 관찰됩니다. 에 있는 증가 수준의 plasminogen activator inhibitor I(PAI-I)에 의해 유도 현저히 증가시킨 수준의 cytokines 및 lipopolysaccharide(LPS)혈액에서 보고 되었습의 원인 hypofibrinolysis. 또한,호 extracellular 트랩(그물),출 DNA 으로 히스톤,호 엘라 스타 제고,cathepsin G 에 트랩 위해 죽이고,병원균에 존재하는 패혈증 환자. 히스톤을 촉진 apoptosis 의 혈관 내피세포와 혈소판 응집하는 동안,호 엘라 스타 제고 cathepsin G 분해 조직의 요인 통로 억제제(TFPI)을 촉진하기 위해 혈전을 형성 있습니다. 더욱이,높은 이동성 그룹 박스 1(HMGB-1)은 염증 반응을 향상시키기 위해 부상 및 죽은 세포로부터 방출된다.

출혈,기관 failubre,거대한 출혈,비-증상 형태의 DIC.

경우 모두 벡터 hypercoagulation 고,과도한 섬유소는 놀랍고 강력한,주요 출혈이 발생합니다,다음에 죽음의 경우,충분한 양의 혈액은 수혈;이 유형의 DIC 이라는 거대한 출혈이나 소비의 유형 DIC. 이 형태의 DIC 는 주요 수술 후 주요 출혈을 보이는 환자 또는 산과 적 질환이있는 환자에서 관찰됩니다.

두 벡터가 모두 약하면 임상 실험실 검사의 이상이 관찰되지만 임상 증상은 거의 없습니다; 이 유형의 DIC 는 dic 또는 pre-dic 의 비 증상 유형이라고합니다. 회고 적 연구에서 pre-DIC 의 치료가 효과적이라고보고되었다. Dic 의 네 가지 유형의 진단 및 치료는 다릅니다. 또한,dic 의 진단 및 치료는 DIC 의 유형이 이동하거나 변경 될 수 있다는 사실로 인해 복잡합니다. 환자 DIC 에 의해 발생하는 패혈증(장기 부전형),혈액 악성 종양,또는 산부인과(출혈 형식)성공적으로 치료할 수 있습에 대한 DIC 는 반면,DIC 과 연결된 단단한 암 응답하지 않을 수도 있습을 표준 치료입니다. 고형 암과 관련된 DIC 는 위의 네 가지 유형의 DIC 와 다르므로 별도로 분석해야합니다.

의 진단 DIC

점수 시스템

각종 근본적인 임상 조건에 영향을 미칠 수 있습니다.실험실 매개 변수는 일반적으로 얻어지 진단 DIC 등 글로벌 응고 검사,혈소판 계산,프로트롬빈시간(PT),그리고 차례로,차례로,섬유소 저하 제품(FDPs). DIC 를 검출하기위한 진단 프로세스를 용이하게하기 위해,네 가지 지침 각각에 의해 채점 시스템의 사용이 권장된다. 세 가지는 진단기준을 통합 유사한 글로벌 응고 시험에 의해 설립 되었습니다 ISTH/SSC,일본 정부는 건강,후생노동(JMHLW),일본 협회의 급성학(JAAM). JMHLW 점수는 DIC 의 중증도와 잘 상관 관계가 있으며 질병의 결과를 예측하는 데 사용될 수 있습니다. ISTH overt DIC 점수는 감염성 및 비 감염성 병인으로 인해 DIC 진단에 유용하고 구체적입니다. JAAM 점수는 패혈증 DIC 검출에 민감하며 ISTH 및 JMHLW 점수 및 질병 결과와 상관 관계가 있습니다. 장래 일본에서 공부보고에서 상당한 차이는 확률이 비율을 예측하 DIC 결과 사이에서 이 세 가지는 진단기준을 제안하고,식별의 분자 지혈 마커와 변화의 글로벌 응고 테스트가 필요한 응용 프로그램의 득점 시스템입니다. 의 사용의 조합 테스트 시간이 지남에 따라 반복된 환자에서 의심되는 DIC 사용할 수 있습을 진단하는 장애를 가진 합리적인 확신을 대부분의 경우에 있습니다. 템플릿을 위한 비 명백한-DIC 점수 시스템을 포함하여,글로벌 응고 테스트를 변경하에서는 글로벌 응고 테스트뿐만 아니라 지혈 분자 마커,제안되었다.

출혈 유형의 DIC 수 있습니다 쉽게 사용하여 진단된 ISTH 명백한-DIC 및 JMHLW 기준을 동 기관이 실패한 유형의 DIC 진단에 따라 JAAM 진단 기준입니다. 대규모혈(폐병)입력 방법을 사용하여 진단될 수 있는 세 가지는 진단 기준;그러나,그것은 진단하기 어려운 비-증상의 유형 DIC 를 사용하여 이러한 조건입니다. 지혈 분자 마커의 사용은 dic 의 비 증상 유형을 진단하는 데 필요합니다.

연구실 테스트

글로벌 응고 테스트를 제공할 중요한 증거에 관한 정도의 응고 요인 활성화 및 소비입니다. PT 는 임상 경과 중 어느 시점에서 DIC 환자의 약 50%에서 연장되지만 간 질환이나 비타민 K 결핍 환자에서 이상이 종종 관찰됩니다. 이 패턴은 골수 장애 환자에서도 관찰되지만 혈소판 수의 감소 또는 후속 측정의 명확한 하락 추세는 DIC 의 민감한 징후입니다. 감 차례로 수준입니다 귀중한 지표에 대한 진단의 DIC 때문에 백혈병이나 산과 질병;그러나,그것은 관찰되지 않에서 가장 부패 DIC 환자입니다. Fdp,D-이량 체 또는 가용성 피브린(SF)과 같은 상승 된 피브린 관련 마커(FRMs)는 피브린 형성을 반영합니다. SF 분석법은 반감기가 짧지 만 피브리노겐에 대한 트롬빈의 효과를보다 밀접하게 반영하는 DIC 를 검출하는 이론적 이점을 제공합니다. 을 고려하는 것이 중요하다는 많은 조건 외상으로,최근에 수술,출혈,또는 정맥혈전색전증(VTE),와 관련된 높은 FRMs. 안티 트롬빈(AT)및 단백질 C 와 같은 천연 항응고제 수준의 감소는 DIC 환자에서 흔합니다. 지 측정에서의 활동을 달성하는 데 유용한 전체의 효능을 헤파린,이 매개 변수할 수 없습 빠르고 쉽게 측정에서 모든 병원입니다. 이러한 활동은 간 기능 및/또는 알부민의 농도와 상관 관계가 있습니다. 감 ADAMTS13(a disintegrin-고 metalloproteinase thrombospondin 유형 1 티브 13)활동하고 높은 수용성 thrombomodulin(TM),PAI-나가며,von Willebrand factor propeptide 수준에서 관찰되는 환자 DIC 및 보여왔 전조 의미입니다. 에 나아졌다 파형의 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(APTT)표시되어있습과 관련된 사고 긍정적인 예측에 대한 질병입니다. DIC 에 대한 많은 매력적인 마커가보고되었지만,단일 마커는 dic 단독으로 진단하는 데 사용할 수 없습니다(표 2). 따라서,위 네 개의 지침을 권장 DIC 수 있는 진단하지 않을 수준에 따라 하나의 마커지만 오히려의 조합을 기반으로 실험실 마커입니다. 중 네 형태의 DIC,PT,fibrinogen,그리고 혈소판은 중요한 매개 변수를 진단하기 위한 대규모혈 유형의 DIC 하는 동안,차례로,FDP,and plasmin-plasmin 복잡한 억제제(PPIC)에 있는 중요한 검출을 위한 출혈 유형의 DIC. 한편,혈소판,PT,에 있는 중요한 진단을 위해 기관의 실패의 종류 DICand 지혈 분자 마커 등 SF 와 트롬빈-에서 복잡한,중요한 진단을 위한 비-증상의 유형 DIC.

의 치료 DIC

기본 질병의 치료

의 초석 DIC 치료에 대한 치료를 제공하기 위해 기본 장애, 등 관리의 항생제 또는 외과 배수 환자에서 감염성 질환 및 항암제하거나 수술 환자에서 악성 질환입니다. DIC 환자의 근본적인 장애를 치료하는 효능에 대한 고품질의 증거는 없지만 네 가지 지침 모두이 점에 동의합니다. Dic 는 근본적인 장애가 적절하게 관리되고 개선 될 때 많은 경우에 자발적으로 해결됩니다. 그러나 일부 경우에는 응고 시스템의 이상을 특별히 목표로하는 추가적인지지 치료가 필요합니다. 무작위 통제 시험(RCT)의 사용 all-trans retinoic acid(ATRA)에 비해 기존의 화학요법에서 환자 APL 보여주는 사망률이 유의하게 낮에 ATRA 그룹입니다. ATRA 는 항응고제 및 항 섬유소 용해 효과뿐만 아니라 APL 진행에 대한 차별 효과를 발휘합니다. 마찬가지로,여러 움이 따른의 패혈증의 치료 및 DIC 과 평행 개선에서 응고 혼란과 DIC 지만,데이터가 항상 일치하. 치료 기본 장애 첫번째 필요한 환자에서 출혈이,기관의 실패,비-증상 형태의 DIC 하는 동안,수혈 필요한 환자에서 대규모혈 유형의 DIC(표 3).

수혈

현저히 낮은 수준의 혈소판 응고인자,특히 차례로의 위험을 증가시킬 수 있습니 출혈입니다. 위 네 개의 지침을 권장의 관리를 집중 혈소판(PC)고 신선한 언 플라즈마(FFP)DIC 환자 활성 출혈이나 사람들에 출혈의 위험이 높은 요구하는 침략적인 절차,없는 고품질의 증거입니다. 혈소판 수혈에 대한 임계 값은 DIC 환자의 임상 상태에 따라 다릅니다. 일반 PC 리에서 관리 DIC 환자 활성 출혈 혈소판의 수≦50×109/l. 훨씬 낮은 임계값의 10~20×109/l 에서 채택된 비 출혈을 개발하는 환자 DIC 후 겪는 화학요법. PC 관리될 수 있습 높은 수준의 환자의 인식이 높은 출혈의 위험에 따라 다른 임상적 또는 실험실 특징이다. PC 또는 FFP 의 수혈은 일반적으로 dic 의 다량 출혈 또는 출혈 유형을 가진 환자에서 수행됩니다. 를 사용하는 것이 필요하의 큰 볼륨 플라즈마하기 위해서 올바른 응고 결함과 연결된 장기간 APTT 또는 태평양 표준시(greater than1.5 배 정상적인 값)또는 감소하는 차례로 레벨(1.5g/dl). FFP15ml/kg 의 초기 용량은 임상 적으로 권장되며 일반적으로 투여됩니다. 그 결과로 볼륨의 과부하를 고려되어야한 이러한 맥락에서,작은 볼륨 프로트롬빈의 복잡한 농축물에 유용할 수 있습니다. 로 특정 결함을 차례로 연결된 거대한 출혈 유형의 DIC 으로 해결할 수 있습의 관리 정화 차례로 농축물 또는 cryoprecipitate,세 개의 지침은 이러한 권장 트리트먼트(표 3). 응답을 혈액성분 치료 모니터링해야 하는 모두 임상적으로 반복의 평가혈소판 및 응고 다음 매개변수의 관리 이러한 요소를 사용합니다. 의 안전과 효능 재조합 factor VIIa DIC 환자의 생명을 위협하는 출혈은 알 수없는,그리고 이 치료를 주의해서 사용해야의 일부로 또는 임상시험.

헤파린

지의 관리는 항응고제 치료에 합리적인 접근 방식 개념을 기반으로 하는 DIC 에 의해 특징입 광범위한의 활성화 응고,다음과 같은 차이가 있습니다에서의 사용에 대한 권장 사항에서 헤파린 DIC 환자 사이 네 가지(표 1). 헤파린의 치료 용량은 혈전증이 우세한 DIC 의 경우에 고려되어야합니다. 작은 RCT 는 낮은 분자량 헤파린(LMWH)이 우수하여 미분 획 헤파린(UFH)치료를 위한 DIC 제안의 사용 LMWH 이 선호하는 UFH 이러한 경우. LMWH 로 달성 된 억제 수준은 트롬빈보다 활성화 된 응고 인자 Xa(Xa)에 대해 더 높습니다. 환자 DIC 의 위험이 높은 VTE 이벤트,그리고 관리의 VTE 예방법을 사용하여 UFH,LMWH,및/또는 기계적 방법의 표준이되었습 관리 환자에서 DIC. 하지만 실험 연구는 헤파린할 수 있는 적어도 부분적으로 억제 활성화 응고에서는 설정의 DIC,거기에 아무 움이 따른이 있다는 것을 보여주는 것 헤파린의 사용 환자에서 DIC 결과에 개선에 관련된 임상적으로 결과입니다. 최근 대형 평가와 환자의 심각한 패혈증을 보였 non-상당한 혜택의 저용량 헤파린 28 일일 사망의 중요성을 강조하였지 않은 중단 헤파린 치료와 환자 DIC 및 비정상적인 응고 매개 변수입니다. 한편,28-일 사망률은 낮에는 위약 대조 그룹으로 처리 헤파린에 위약이 없는 그룹 헤파린에 따라 하위 분석 RCT 의 심각한 sepsis. 비록 그것이 쉽게 빠르게 측정하는 수준에서 모든 병원이 있는지 여부를 결정 하기 위해를 관리하는 긴급한 헤파린 치료,측정 이 매개 변수를 달성하는 데 유용한 전체의 효능을 헤파린을 사용합니다. 관리 헤파린의 추천하지 않는 환자에서 출혈 또는 거대한 출혈 유형의 DIC 때문에 출혈의 위험을 증가 있지만,그것은에서 권장하는 사람들과 비-증상의 유형을 사전에 방지하기 위한 발병의 깊은정맥혈전증(DVT)(표 3).

항-Xa 제

Fondaparinux®및 Danaparoid sodium®둘 다 Xa 를 억제하기 위해 특이 적으로 활성화된다. 치료 Fondaparinux®권장의 예방을 위해 DVT 후 정형 외과 수술이나 약간의 증거가 있에서의 사용을 지원하는 중환자들과 다른 유형의 DIC. Danaparoid sodium®은 일본에서 dic 를 치료하는 데 사용되지만 rct 는 사망률 감소 또는 dic 의 해결 속도를 나타내지 않았습니다. DVT 에 대한 예방제로 이러한 약물의 사용에 대한 중요한 증거가 있습니다 ; 그러나,거기에 약간의 증거에 대한 사용에서 이러한 에이전트의 환자 DIC,그리고 그들은 권장하지 않음에 그와 함께 출혈 또는 거대한 출혈 유형의 DIC(표 3). 이러한 약물은 신부전 환자에게도 권장되지 않습니다.

합성 프로테아제 억제물은

합성 단백질 분해효소 억제제와 같은 Gabexate mesilate®및 nafamostat®,전시 여러 기능을 포함한 대립에 영향을 키닌/kallikrein 시스템,섬유소,보수 시스템,및 응고 시스템입니다. Gabexate mesilate®및 nafamostat®되었습을 자주 사용하고 평가에서 일본;그러나,거기에 아무 움이 따른 보여주는 어떤 사망률 감소 또는 개선사항에서의 비율은 해상도의 DIC. 으로 이러한 약 가벼운 항응고제와운 항섬유소 용해제 효과를,그들은 종종 환자에서 사용으로 출혈,거대한 출혈,비-증상 형태의 DIC(표 3).

자연적인 프로테아제 억제물

제제의 사용을 복원할 수 있는 장애 항응고제 경로에서 환자 DIC 연구되고 있습니다. 하지만 많은 움이 따른의 임상적으로 아픈 환자,거의 모든 움이 따른 수행되었습니다 환자에서는 패혈증,몇 가지로 움이 따른 환자의 DIC 제안 BCSH 및 SISET 결정들에 대한 권장 사항 DIC 치료에 기반한 연구의 패혈증,지 DIC.

AT 와 헤파린/헤파리노이드 복합체는 주로 XA 와 트롬빈을 억제하는 반면 APC/TM 시스템은 트롬빈,FVa 및 FVIIIa 를 억제합니다(그림 2). 네 가지 지침 각각은 항응고제 인자 농축 물의 사용에 관한 다른 권장 사항을 제공합니다(표 1). 대규모 multicenter RCT 직접을 평가하는 효과에 집중 환자에서 사망률과 심각한 패혈증 보는 중요한 감소에서 그 취급에 집중합니다. 흥미롭게도,하위 그룹을 가진 환자의 DIC 와 받지 못한 헤파린 보여주는 놀라운 생존 혜택이 그러나,이 발견은 필요한 미래의 유효성 검사를 수행합니다. 한 전향 적 다기관 조사에서 AT 의 효능은 1,500 단위/일 그룹보다 3,000 단위/일 그룹에서 더 높았다.

의 규제 응고 시스템입니다.

임상 효능의 재조합 인간의 활성화 C 단백질(rhAPC)환자에서 심각한 패혈증에서 입증되었다 큰 RCT 있지만,잠재 재판의 정화 환자는 상대적으로 낮은 질병이 심각성을 보여주지 않았는 모든 혜택의 rhAPC 치료입니다. 패혈증 치료 요법에서 rhAPC 의 철수는 패 혈성 쇼크의 RCT 가 어떤 이점도 보여주지 못한 후에 제안되었다. 한편,혈장 유래 APC 로 치료하면 일본의 작은 RCT 에서 결과가 개선되었습니다. 패혈증이나 DIC 를 치료하기 위해 단백질 C 농축 물을 투여하는 데 유용한 Rct 는 없습니다.

한 RCT 비교한 치료 rhTM 의 UFH 보는 rhTM 치료는 크게 증가하는 속도의 해상도의 DIC 지만,사망률을 크게 감소했다. 의 또 다른 연구에서 DIC,치료 rhTM 상대적으로 사망률을 감소와 크게 감소 정도의 장기 실패와 비교를 위약입니다. 심한 패혈증의 또 다른 RCT 는 rhTM 의 투여가 사망률을 향상시키는 경향이 있음을 보여 주었다.

AT,rhTM 또는 APC 의 투여는 DIC 환자에서 고려 될 수있다. 혜택을 확인하는 RCTs 의 추가 잠재 증거가 필요합니다. At 및 rhTM 치료는 dic 의 장기 부전 유형이있는 환자에게 권장됩니다(표 3).

운 항섬유소 용해제 치료

운 항섬유소 용해제 에이전트는 효과적인 치료에서 출혈이 있지만,이러한 약물의 사용 환자에서 장기 실패 또는 비-증상의 유형 DIC 은 일반적으로 권장하지 않습니다. Dic 의 출혈 또는 주요 출혈 유형을 가진 사람들에게는 예외가 될 수 있습니다. 네 가지 지침은 이러한 권장 사항에 약간의 차이점을 나타냅니다(표 1). APL 에 대한 한 연구는이 상황에서 항 섬유소 용해제의 유익한 효과를 입증했습니다 ; 그러나 ATRA 와 tranexamic acid 의 병용 사용으로 인해 심한 혈전증으로 복잡한 사례가 문서화되었습니다. 최근의 RCT 는 tranexamic acid 로 치료하면 외상 환자의 사망률이 크게 감소한다는 것을 보여주었습니다. 이러한 경우에 항 섬유소 용해제의 투여는 PAI-1 및 다른 내인성 항 섬유소 용해제의 수준이 상승되기 전에 관리 초기 기간에 발생해야한다.