의학적으로 필요하지 않다는 것을 알아야하는 서비스에 대해 메디 케어를 청구하는 의사는 OIG 의 사기로 기소 될 수 있습니다. 위반자는 처벌을 얼굴$10,000 까지의 각 서비스에 대한 평가의 세 번까지 금액이 주장,그리고 제외에서 연방 및 주 정부 건강 관리 프로그램입니다. 문제는 의학적 필요성을 결정하는 것이 항상 쉬운 것은 아니라는 것입니다.

딜레마는 여러 가지 요인에 기인하며,그 중 첫 번째는 정의 적입니다. 그들을 해석하는 지불 인,법률 및 법원이있는만큼 의학적 필요성에 대한 정의가 거의 없습니다. 일반적으로 말하자면,그러나,가장 정의 통합의 원리 서비스를 제공하는”합리적이고 필요한”또는”적절한”빛의 임상의 기준을습니다. 부족의 객관성을 고유의 이러한 측면에서 종종 다양한 해석이 의사에 의해 및 손해액을 초래할 수 있습을 제공하지 않는 회의 정의입니다. 그리고 마지막으로,하지만 적어도,지 여부를 결정하는 서비스가 필요한 의학적으로 일반적으로에 의해 만들어진 지불자용자지 않았어 환자입니다.

예를 들어,메디케어의 정의”의 의료 필요성으로”서비스 또는 항목이 합리적이고 필요한에 대한 진단 또는 치료의 질병 또는 상해 또는 기능을 개선하의 잘못된 신체 구성원입니다. 그 동안 같은 소리 하고 빠르게 규칙을 고려하는 CMS(이전 HCFA)는 힘이 있는 사회 보장법을 결정하는 경우에는 방법에 환자 치료에 특정한 경우에는 합리적이고 필요한 경우에-by-case basis. 는 경우에도 서비스가 합리적이고 필요한 보장이 제한 될 수 있는 경우에는 서비스 제공되는 것보다 더 자주에서 허용된 국가 정책 범위,현지 의료 정책 또는 임상적으로 인정된 표준의습니다. 의학적으로 필요하지 않은 서비스에 대한 청구는 거부되지만 돈을받지 않는 것이 유일한 위험은 아닙니다. 메디 경 또는 다른 손해액을 결정하는 서비스는 의학적으로 불필요한 지불 후에 이미 만들어진,그들은 치료로 그것을 초과 지급과 수요는 돈을 환불과 관심입니다. 또한,면 패턴이 그러한 주장할 수 있는 표시되고 의사가 알거나 알아야 하는 서비스는 의학적으로,필요한 의사를 직면할 수 있는 큰 금전적 벌칙,제외에서 메디케어 프로그램 및 형사 기소입니다.

보호에 대하여 거부

고려하여 잠재적인 재정적 및 법적인 책임이 있음 실수로는 클레임을 제기하는 의사로 믿고 있는 의학적으로,필요한 질문은 무엇을 할 수 있을 보호에 대한 주장은 거부하기 때문에 그들에 대한 불필요한 서비스입니다. 분명히 자신을 보호하는 가장 좋은 방법은 처음부터 거부를 피하는 것입니다. 다음은 문제에 대한 몇 가지 해결책입니다.

당신은 알고 있어야했습니다. 가장 일반적인 중 하나는 이유에 대한 거부 메디케어의 주장은 그 의사는지 몰랐는 서비스를 제공하지 않은 의학적으로 필요합니다. 무지는,그러나지 않기 때문에 일반에게 통지 의료 커뮤니티에서 CMS 또는 캐리어(를 포함하여 의료 보고서 또는 특별한 공지)는 서비스는 다루지 않은 충분한 것으로 간주 될 수 있습니다. 는 경우에는 의사였 메디의 메일 링리스트로의 특정 출판일,할 수 있는 충분한을 설정하는 의사를 받은 될 수 있습니다. 법원은 의사가받는 게시 된 정책이나 규정을 준수 할 것으로 기대하는 것이 합리적이라고 결론지었습니다. 따라서 지식에 대한 다른 증거는 필요하지 않을 수 있습니다.

또 다른 함정에 대한 부주의한 경우 의사를 읽지 않는 메디케어의 간행물 그러나 대리자를 책임을 다른 사람,의사 또는 전문적인 법인 수 있습니다 여전히는 책임을 지는 것을 의사를 알고 있어야합니다.

정보 찾기. 의사는 여러 출처에서 메디 케어가 보장하는 서비스에 대한 최신 정보를 얻을 수 있습니다. 좋은 소식은 CMS 최근 발표하기 시작했다는 게시라고 CMS 분기 공급자 업데이트 사용 www.cms.hhs.gov/providerupdate. 이러한 분기별로 업데이트를 포함한 모든 변경 사항을 메디케어의 지침에 영향을 미치는 의사,제공에 대한 단일 소스 국립 Medicare 공급자 정보,그리고 의사에게 사전 통지에서 다가오는 지침 및 규정을 준수합니다.

또한,CMS 유지하는 공식 목록을 설명하는 약 600 보장 물품,서비스 및 절차에서”적용 문제를 설명”. 는 경우에는 절차에 없는 목록은 지역 메디케어 캐리어를 사용하여 로컬에 수락가능한 기준의 연습,”지역 의료 검토사항을 결정하기 위해”커버합니다. 이 정보에 발견될 수 있는 웹사이트에 의해 유지된 CMS 에 www.lmrp.net.

캐리어 게시판을 포함한 적용을 고지는 다른 방법으로 제공합니다. CMS 최근에 변경된 요구 사항 의사를 등록하고 자신의 캐리어 무료 캐리어 게시판 보내 자신의 실행한다. 이제 의사가 최소 12 개월 동안 메디 케어를 청구하지 않은 한 이동 통신사는 자동으로이를 보낼 것입니다.

환자가 지불에 대한 책임을지게하십시오. 한 경우 의사는 믿고 메디케어이 거부에 기초하여 서비스의 의료 필요성,환자 서명해야한 사전 통지를 식별하는 비 덮여 서비스하기 전에 서비스를 렌더링됩니다. 이렇게하면 서비스가 거부 된 경우 환자가 지불 할 책임이 있습니다. 지난 7 월 CMS 는이 목적을 위해 의사가 사용할 수있는”Cms-R-131″이라고하는”Abn(Advance 수혜자 통지)양식”을 개정했다고 발표했습니다. 그러나 현재이 개정 된 양식을 사용하기위한 최종 규칙은 게시되지 않았습니다. 확정되면 이러한 승인 된 양식의 사용은 의무 사항이됩니다. 그 동안 의사는 새로운 CMS-R-131 또는 이전 승인 메디 케어 언어가 포함 된 양식을 사용할 수 있습니다. 환자가 ABN 을 받으면 의사는 환자에게 청구하기 전에 청구를 제기하고 거부를 받아야합니다. 청구에는 abn 이 제공되었음을 나타내는 수정 자”GA”가 포함되어야합니다. 이것은 의사가 처음에 책임을지지 않도록하기 때문에 이러한 불확실한 서비스를 처리하기위한 효율적인 방법입니다.

경우 의사가 실패하게 사용하 ABN 이 그 배에서 청구하는 환자와는 경우에만 이미 대금을 지불 수집,의사가 필요할 수 있습을 환불하는 그 금액을 환자에게 있습니다. 없는 응급의료상태 또는 다른 상황을 경감하고,의사는 감소할 수 있습을 환자를 치료에 따라 그/그녀의 승인을 거부하는 금융 책임입니다.

주요 문제 ABNs 는 의사를 만들기 위해 필요하다는 판단에 관한 운송사의 의료의 필요성 서비스입니다. 의사가 의학적으로 필요한 서비스인지 여부가 불확실한 경우 환자에게 ABN 을 제공해야합니다. 일상적인 신체 검사 또는 성형 수술과 같이 결코 보장되지 않는 서비스의 경우 ABN 이 필요하지 않습니다.

거부 목록을 유지하십시오. 증거하는 의사의 지식을 가지고 의학적으로 불필요한 서비스에는 다음이 포함될 수 있습니 전에 거부해서입니다. 따라서 향후 주장을 할 때 참고할 수 있도록 통지 파일과 부인 목록을 보관하는 것이 좋습니다.

적절한 감독 수준. 메디케어 청구를 위해 700 개 이상의 진단 테스트를 거부됩에 기초하지 않는 것에는 의학적으로 필요한 경우 의사를 제공하지 않습니다 적절한 수준의 감독합니다. 세 가지 주요 수준의 감독하는:”일반”(에서 의사의 일반적인 통제);”direct”(의사는 현재 사무실에서 suite); 그리고”개인”(검사가 수행 될 때 의사가 방에 물리적으로 존재 함). 지역 통신사는 적절한 수준의 의사 감독을 식별하는 이러한 진단 테스트 목록을 웹 사이트에 유지합니다.

“Incident-to”서비스도 합리적이고 필요한 의사의 직접 감독하에 수행되어야합니다. 이들은 간호사 또는 의사 보조원과 같이 의사의 직원이 수행하는 서비스이지만 의사가 가구 한 것처럼 청구됩니다. 이러한 목적으로,직접적인 요구 사항이 만족되는 경우 의사는 현재 사무실에서 suite 고 즉시 사용할 수 있는 지원을 제공하기 때 보좌관이 수행하는 서비스입니다.

의료 필요성 증명서. 14 가지 유형의 DME 및 소모품에 대한 메디 케어 상환을 위해서는 CMN(medicare restainment of medical needs)증명서가 필요합니다. 이 섹션은 의학적 필요성을 문서화하기 때문에 CMN 의 섹션 B 는 치료 의사(또는 비 물리 학자 임상의 또는 의사 직원)가 완료해야합니다. 를 채우는 동안 이러한 형태가 싫은 일,섹션 D 해야 하는 개인적으로 서명하여 치료하는 의사 또는품 개업을 증명하는 정보의 정확성. 서명 스탬프 및 날짜 스탬프는 허용되지 않습니다.

CMNs 는 또한 가정 건강 서비스에 대한 메디 케어 지불에 필요합니다. 의사 주문해야 합니다 가정 건강을 서비스하기 전에 서비스 되는 시설 및 재인증하여 모든 두 달는 환자에 국한 가정이 필요합은 어떤 특정한 관리,은 계획이 있는 치료의 준비와 검토,의사에 의해하고 서비스를 받는 환자에서의 의사입니다. CME 가 유효하려면 주치의도 인증서에 서명하고 날짜를 기입해야합니다. 의사가 인증에 필요한 가정을 위한 의료 서비스는 모든 검사 요건이 충족되지 않은 책임에 대한 처벌까지 세 번의 양 메디 home health 결제 결과에서 이러한 거짓 자격증을 보유하고 있습니다.

메디과는 다른 손해액을 찍은 위치료 필요성은 암시에 모든 주장에 대한 지불,그리고 의사가 예상되는 규칙을 알고 있어 의료 필요성과 그리고 그들을 준수합니다. 그러나의 개념 의료 필요성 없이 적절하게 정의하거나 균일하게 해석 방식에서 할 수있는 의사해 그들의 권리와 책임이 있습니다. 그럼에도 불구하고를 방지하기 위해,거부,환불,벌금 및 배제에 관련하여 참가자에게 지불자 프로그램,의사에 의해 시간을 가지고 문제를 다루는 이것이 어려운 개념입니다.

낸시 W. 밀러,Esq. 피츠버그에있는 휴스턴 하보(Houston Harbaugh,P.C.)의 변호사입니다. 나는 이것을 할 수 없다.