수술 절차 전에 마취 전문의가 알아야 할 것은 무엇입니까?

오픈 글로브(open globe)는 일반적으로 무딘 또는 관통 외상의 결과로 공막 또는 각막에 침범이있을 때 발생합니다. 주요 관심 이 경우에는 포함한 감염의 안내 내용(안내 염)그리고 가능한 퇴학은 안구의 내용을 왜곡 현상이 발생할 수 있습 눈의 해부학 및 비전의 손실이다. 둔기 외상으로 인한 부상은 일반적으로 공막이 가장 약한 곳에서 발생합니다: 눈의 limbus 에서,extraocular 근육의 삽입,또는 수술/부상의 이전 사이트에서. 관통 외상은 안구 내막염의 높은 비율과 관련이있을 수 있으며 안구 내 이물(IOFB)과 관련이있을 수 있습니다. IOFB 의 성질에 따라 내막염,망막 박리 및 금속 증을 예방하기 위해 제거가 필요할 수 있습니다.

오픈 글로브 부상뿐만 아니라 신체의 다른 영역에 대한 외상과 관련이있을 수 있습니다. 이러한 연결된 외상할 수 있을 복잡하게 마취 management 의 열린 세계 수리며,일부 경우에는,필요할 수 있습 해결하기 전에,수리할 수 있습니다. 소아환자와 함께 열려 전 세계의 부상되지 않을 수 있습 협력사 소통은 그 역사의 상해와 물리 시험은 매우 제한적이다. 성인 환자 오픈 글로 부상할 수 있는 조건을 선도하는 외상 통신/협력하기 어려운,그러한 약물 중독을 신 란 또는 치매입니다. 마지막으로,사칭 메커니즘과 일치하지 않는 눈 부상은 남용에 대한 의심을 제기해야합니다.

추가 수술 전 정보를 얻기 위해 지연의 위험은 무엇입니까?

의 위험을 지연의 개발과 관련된 안내 염고 위험에 대한 밀어남(는 경우 또는 압출가 이미 존재한다면,더 밀어남)안구의 내용이 있습니다. 증가 안압(IOP)의 위험을 증가 추방의 안내 내용 이러한 증가 발생할 수 있습과 함께 기침,긴장,hypoxia,hypercarbia,증,압박과 눈의 종료(예:동안 울고). 안구 내막염에 대한 위험은 부상 후 24 시간 후에>증가합니다.

응급:전체 위장 및/또는 약물 중독,기존의 경우,가능성이 여전히 존재.

긴급:기존의 경우 전체 위장 및/또는 약물 중독이 여전히 존재할 수 있습니다.

선임:N/A

수술 전 평가

의 조건은 일반적인 외상,그러한 약물 중독을 복잡하게 할 수있다 마취제를 관리합니다. 프리젠 테이션의 타이밍은 급성 중독의 해결을 허용하지 않을 수 있습니다. 환자와 함께 공존하는 의학적 조건이 그곳에서 그들을 위험에 대한 폭포와 같은 뇌혈관 질환,당뇨병,치매,그리고 관절염,할 수 있습니다 열리는 세계에서 외상입니다.다른 생명을 위협하는 상태가 공존하고 관리에 우선 순위가 필요한 경우 수술 지연이 나타날 수 있습니다. 이것은 부상당한 눈에서 유용한 시력을 회복 할 확률에 따라 수정 될 수 있습니다.

공동 기존 질환이 수술 주위 치료에 미치는 영향은 무엇입니까?

수술 주위 평가

공존 상태의 관리는 다른 긴급 수술과 유사한 방식으로 처리되어야합니다.

흘린 위험 감소 전략

관리의 공존하는 조건을 처리해야와 유사한 방식으로 다른 모든 긴급한 수술입니다. 지연은 눈의 손상 위험을 증가시킬 수 있으므로 안과 의사와상의해야합니다.

니다. 심장 혈관 시스템

급성/불안정한 조건

이러한 조건을 배제 할 수 management 의 열기 전까지 그들은 더 이상 생명을 위협하는 환자.

기준은 관상 동맥 심장 질환이나 장애

목표 관리의 일치해야으로 이전에 게시한 지침에 대한 수술 치료 환자의 심장 질환을 가진.

b. 폐

만성 폐쇄성 폐질환

회피의 기침을 피하는 것이 중요 추방의 안구 내용 이전에 폐쇄입니다. 저산소증과 hypercarbia 의 회피는 둘 다 망막 venodilation 에 이차 iop 를 증가시킬 수 있기 때문에 중요합니다.

반응기도 질환(천식)

회피의 기침을 피하는 것이 중요 추방의 안구 내용 이전에 폐쇄입니다.

c.신장-GI

신장 및 간 기능 부전의 관리는 이전에 발표 된 지침과 일치해야합니다.

d. Neurologic

치매 및/또는 섬망될 수 있는 위험 요소에 대한 폭포도 눈 외상입니다. 이로 인해 병력,신체 검사 또는 환자 협력을 얻는 것이 어려울 수 있습니다. 그렇지 않으면 신경 질환의 관리가 이전에 발표 된 지침과 일치해야합니다.

이자형. 내분비

내분비 질환의 관리는 이전에 발표 된 지침과 일치해야합니다.

f. 추가적 시스템/수 있의 관심사에서 환자를 겪고 이 절차와 관련성에 대한 마취계획서(예를 들어,근골격계에서 정형외과 절차를,혈액 암 환자)

N/A

무엇이 있는 환자의 약물과 그들이 어떻게 관리되어야에서 수술이 있는가?

환자의 수를 제공의 역사를 모든 약물을 취하고,보조하는 기존의 조건(극단에서 연령),또는 중독.

a.이 절차를 겪고있는 환자에서 흔히 볼 수있는 약물이 있으며 더 큰 우려가 있어야합니까?

여기에는 수술과 관련된 질병에 특이적인 약물이 포함될 수 있습니다. 환자에 항응고제도 생명을 위협하는 출혈을 보조하는 자 외상이 해결해야 할 이전에 그들의 안구 손상이다. 외상이 중독의 결과 인 환자는 여전히 중독의 영향을 받거나 철수 할 수 있습니다. 환자가 협조 할 수없는 경우 남용 약물에 대한 화면이 필요할 수 있습니다.

b. 만성적으로 복용 한 약물의 지속과 관련하여 무엇을 권장해야합니까?

수술 전 약물 치료의 지속은 다른 외상과 같은 공존 조건에 우발적 일 것입니다.

c.라텍스 알레르기-환자가 라텍스에 민감성이있는 경우(예:장갑,속옷 등의 발진)과 아나필락시 반응,라텍스가없는 제품으로 수술실을 준비하십시오.

N/A

d.환자는 항생제 알레르기가 있습니까?

N/A

e.환자는 마취에 대한 알레르기 병력이 있습니까?

악성 고열

문서화:모든 것을 방지 트리거 에이전트를 포함한 석시고 inhalational 에이전트:

• 제안된 일반적인 계획을 마취

• 보 MH 카트 사용 가능:

• 가족사 또는 위험 요소에 대한 MH

What 실험실 테스트를 얻을 수 있어야 모든 것이 준비되어 있는 아파트 검토?

실험실 시험에 의해 인도되어야한다는 환자의 근본적인 조건(예:공존하는 외상하는 몸의 다른 지역)및 급성 악화의 만성 의학적 조건입니다. 외에도 시험에 의해 안과,다른 이미징 연구를 사용할 수 있습의 정도를 결정하기 위해 눈에 부상을. 일반 필름을 제시할 수 있습 IOFB 동안 CT 스캔 좀 더 자세한 정보가 제공에 관한 IOFB 고 자신의 위치뿐만 아니라,를 식별하는 다른 부상되어 있습니다. 이상적으로,축 방향 및 코로나 뷰가 얻어 지지만,이는 재배치 및 목 굴곡과 협력하는 환자의 능력을 필요로 할 것이다. MRI 는 환자의 재배치 또는 전리 방사선에 대한 노출을 필요로하지 않으며 방사성 핵종 IOFB 를 검출 할 수 있습니다;MRI 는 ferric IOFB 에 금기입니다.

수술 중 관리:마취 관리를위한 옵션은 무엇이며 최상의 기술을 결정하는 방법은 무엇입니까?

전신 마취는 이 절차를 위해 제공하는 외과 의사와 함께 가장 바람직한 작동 조건으로,환자의 불안,무능력을 평평,중독과 극한의 나이 있을 배제하는 협력입니다. 관심 환자를 위한 기침이나 구역질는 동안 유도/출현을 뿐만 아니라,의 존재에 심각한 공존하는 만성 의학적 조건을 나타내는 도전과 관련된 이 기술입니다. 반대로,적절한 국소 마취는 얻기가 어려울 수 있으며 위험이없는 것은 아닙니다. 시술 중 환자 협력의 상실은 안구 내용물의 압출을 포함하여 눈에 추가 손상의 위험을 나타낼 수 있습니다. 일반적으로,MAC 는 것이 더 적절에 작은 더 많은 전 세계 부상 때문에,이러한 수리는 짧은 불편을 포함,그리고 더 적은 필요의 조작은 눈입니다. 그러나 유아 및 어린이의 경우 이상적인 작동 조건을 보장하기 위해 전신 마취가 필요합니다.

지역 무감각

국소 마취 하는 전 세계뿐만 아니라,retrobulbar/peribulbar 블록에 사용되었습과 함께 맥에는 몇 가지 작은 시리즈에 대한 대안으로 전신마취. 국소 마취는 아키네 시스를 제공하지 않으며 모든 수술 자극을 무디게하기에 충분하지 않습니다. 우려와 함께 지역 무감각에 있는 증가가 IOP 선도의 압출 안내 내용을 보조하는 하나의 볼륨의 국소 마취제 또는 retrobulbar 출혈 다음과 같은 주입입니다. 또한,외상 왜곡의 세계와 주변 조직이 변경될 수 있습 해부학실 수 있고 뿐만 아니라 기회를 감소의 성공적인 블록,하지만 또한 위험이 증가 있습니다.

글로브 부상의 경우 지속 시간과 위치에 관계없이 최적의 작동 조건.

단점이 있

전신마취 유도할 수 있는 더 복잡한 환자에서 여러 의학적 조건이 가장 우려되는 증가 IOP. 이러한 증가에 의해 발생할 수 있습니다 저산소증,hypercarbia,증,석시고,후두경,모두를 이어질 수 있습니다 추방의 안구 내용입니다. 결과적으로 마취 유도,유지 및 출현 중에 이러한 트리거를 최소화하는 데 세심한주의를 기울여야합니다. 또한,위장이 가득 차고 가능한 어려운기도를 가진 외상 환자에서 위험-이익 비율을 고려해야합니다.

무엇이 진통 양식에 문제가 발생할 수 있습니다.

훨씬 작성되었습에서 사용의 석시으로 근육 이완을 위한 신속한 순서를 유도입니다. 숙시 닐 콜린 투여 후 IOP 의 증가는 전형적으로 경미하며(5-10 분 동안 6-9mm Hg)안구 근육의 fasciculations 와 관련이없는 것으로 보인다. 따라서,사용의 석시 유도를 위한 기반으로해야에서 위험-이득 비율정하여 각 개별 환자 발표. 그러나 후두경 검사와 삽관에 이차적 인 IOP 가 증가하면(비분극 근육 이완제를 사용하더라도)상당히 높습니다. 관리의 약물과 같은 dexmedetomidine,remifentanil,또는 alfentanil 하기 전에 삽관하는 역할을 무뚝뚝하지만 이 영향을 미칠뿐만 아니라,건물의 증가에 중심부 평가와 혈압에 대응하여 삽관(할 수 있는 것이 바람직에서는 환자들과 함께 공존하는 관상 동맥이나 뇌혈관 질환). 이러한 단기 작용 약물은 혈역학 적으로 잘 견디는 경향이 있습니다. 경우 빠른 행동 nondepolarizing 근육 이완다 대신에 선택,숙박 시설을 해야 합니다 여전히 만들 수의 증가에 대한 IOP 보조 후두경 및 삽관. 의 가용성과 Sugammadex,의 사용 rocuronium,심지어의 경우 짧은 기간(EUA 의 눈을 의심되는 오픈 글로 부상),방지 했는 필요한 석시기 때문에서 역전 고밀도 nondepolarizing 블록을 수행할 수 있습에서 3~5 분 거리에 있습니다. 는 경우 Sugammadex 사용할 수 없 remifentanil(4mcg/kg)에서 사용할 수 있습과 함께 propofol 을 달성한 급속한 시퀀스의 유도 짧은 기간입니다.

기도 문제

는 환자 전체 위 필요 기관내관을 확보하는 기도. 의 부재에서는 전체 위에 후두마스크 기도 사용할 수 있습니다,그러나 통제되는 환기하는 경우에도 필요하게 되므로 인해 심도의 마취/근육 이완이 필요한 akinetic 눈입니다. 유도하는 동안 극도의주의는 안구 내용물의 압출으로 이어질 수있는 마스크로 눈에 압력을 발휘하지 않도록주의해야합니다. 빠른 서열 유도는 이러한 위험을 피할 수 있습니다. 기침과 긴 피해야 하는 동안 출현에 없는 환자 전체 위,깊은 발관 도움이 될 수 있습니다.

모니터링 마취 관리

혜택

유도 및 출현은 더 짧으며 합병증은 없습니다.

단점

환자의 협력과 적절한 국소 마취가 필요합니다. 환자는 여전히 움직이지 않는 수술 분야를 달성하기 어렵게 만드는 가벼운 불편 함을 경험할 수 있습니다. 잘못 판단 깊이의 마취 및 손실의 환자 협력 중 가장 관련한 위험으로 기도에 액세스하기 어려울 수 있습 달성을 신속하게. 부적절한 진정뿐만 아니라 구조 기도 기동(mask 환기)발생할 수 있습침/긴장시키는 원인이 될 수 있습 추방의 안구 내용입니다.

기타 문제

사용의 맥을 위해 열린 세계은 논란이 작은 경우 시리즈에 존재하는 콘텐츠가 포함되어 있을 수 있습니다 이 시리즈 중 일부는 공존하는 의학적 상태,완전한 위장 및 불안을 가진 환자를 제외합니다. MAC 에 대한 계획은 전신 마취로의 전환 계획이 부족해서는 안되며 환자 선택은 매우 중요합니다. 맥은 짧은 절차와 단순하고 작고 앞쪽 안구 상처에 가장 적합합니다.

마취 기술의 저자가 선호하는 방법은 무엇이며 그 이유는 무엇입니까?

사실상 모든 유아와 어린 아이들은 여전히 유지와 도전을 제시 할 것이기 때문에 전신 마취가 선호되는 방법입니다. 유도는 리도카인(1mg/kg),프로포폴(2-4mg/kg)및 로쿠로 늄(1mg/kg)을 포함하는 신속한 서열 삽관으로 이루어집니다. 마취의 유지는 공기,산소 및 세보 플루 란으로 이루어집니다. 아세트 아미노펜 및 오피오이드와 같은 진통제는 수술 중 및 수술 후 통증 모두에 투여됩니다. 온단세트론(0.1mg/kg)및 dexamethasone(8mg)은 예방 PONV 를 위해 투여됩니다. 는 경우 3 4 경련,현재 반전의 neuromuscular 봉쇄가 가진 네오스티그와 아트로핀는 경우 또는 절차의 짧은 기간과 신경근 차단은 밀도(의 부재 훈련의 4)다음 sugammadex 관리됩니다. 환자와의 적절하게 반대에서 neuromuscular 봉쇄하고 환자의 호흡을 자발적으로 환자의 뱃속하고 인두를 suctioned 와 환자가 extubated 깊고 켜져 있습니다. 는 경우 Sugammadex 사용할 수 없는,신속한 시퀀스의 유도 짧은 기간으로 달성될 수 있습 propofol(2-4mg/kg)and remifentanil(4mcg/kg).

어떤 예방 항생제를 투여해야합니까?

예방 항생제는 광범위한 박테리아 스펙트럼을 커버하고 충분한 안구 침투를 제공해야합니다. 적용 범위에는 Bacillus sp 가 포함되어야합니다.,응고 부정적인 황색포도상구균,그리고 연쇄상 구균입니다. 일반적인식이 요법에는 반코마이신과 세프 타지 딤(또는 페니실린 알레르기 환자의 시프로플록신)이 포함됩니다. 추가 적용 범위는 부상의 메커니즘에 따라 달라질 수 있습니다(즉, 농촌 설정).

내 마취 관리를 최적화하기 위해 수술 기술에 대해 알아야 할 사항은 무엇입니까?

일부 복잡한 눈 부상은 먼저 지연된 포괄적 인 수리가 뒤 따르는 1 차 폐쇄로 수리 될 수 있습니다. 경우에 따라 부상 당시에 포괄적 인 수리가 이루어질 수도 있습니다. 이러한 사례에는 외상성 백내장 제거,유리체 절제술 및/또는 공막 좌굴이 포함됩니다. 초기 프리젠 테이션에서 환자의 수리 정도와 절차의 예상 길이를 결정하려면 외과 의사와의 의사 소통이 필수적입니다. 경우에 따라 초기 검사는 부상의 정도를 밝히지 않을 수 있으며 의사 결정은 수술 중 발생해야합니다.

외과 의사를 지원하고 환자 치료를 최적화하기 위해 수술 중 무엇을 할 수 있습니까?

을 위한 환자에서 마취제가 깊은 마취 및/또는 근육 이완이 필요할 수 있습에 대한 움직이지 않는다. 진정 작용을받는 환자의 경우,이 끝을 달성하기 위해서는 환자의 협력이 필수적입니다.

가장 흔한 수술 중 합병증은 무엇이며 어떻게 피할 수 있습니까/치료할 수 있습니까?

iop 를 증가시키는 모든 환자 반응은 열린 글로브에서 안구 내용물을 퇴학시킬 위험이 있습니다. 이러한 이유로 전신 마취 또는 진정제를 사용하든 수술 중 기침이나 긴장감을 피하는 것이 필수적입니다.

심장 합병증

이 눈-심 반사 발생할 수 있습으로 압력 또는 조작 눈(특히 견인에컨대 근육). Retrobulbar 블록은 또한이 반사를 트리거 할 수 있습니다. 이 반사의 가장 흔한 징후는 미주 신경에 의해 매개되는 서맥입니다. 그러나 junctional 리듬,bigeminy 또는 심지어 부비동 체포를 볼 수 있습니다. 는 경우에는 반사에 대한 응답으로 발생하는 수술을 자극,외과 즉시 통지로 중단의 자극을 완화하고맥. 실패하면서,vagolytic 약물과 같은 아트로핀(10-20mcg/kg IV)또는 글리코(10mcg/kg)투여해야 한다.

a.환자가 삽관 된 경우,extubation 에 대한 특별한 기준이 있습니까?

아니.

b.수술 후 관리

어떤 진통 양상을 구현할 수 있습니까?

수술 후 통증은 오픈 글로브 부상의 수리를 위해 최소화되어야합니다. 금기 사항이없는 경우 아세트 아미노펜과 Nsaid 를 포함하는 복합 진통제를 사용할 수 있습니다.

어떤 수준의 침대 시력이 적절합니까?

급성 및 만성 상태가 공존하면 수술 후 모니터링의 시력이 결정됩니다.

일반적인 수술 후 합병증은 무엇이며 예방하고 치료하는 방법은 무엇입니까?

안내 염 가장 일반적인 합병증으로,클로저>24 시간 후에 부상,적절한 관리의 항생제를,제거의 안내 외국인 몸에서 중요한 예방합니다.

증거는 무엇입니까?

법무부 LT,밸리 RD,베일리 AG,하우저 MW. 안과 수술을위한 마취. Davis PJ,Cladis FP,Motoyama EK:영아 및 어린이를위한 스미스의 마취. 8 에드. 엘스비어 모스비;2011.(이것은 좋은 전반적인 리뷰입니다.)

Castellarin AA,Pieramici DJ. 오픈 글로브 관리. Comp Ophthal 업데이트 2007;8:111-24.

(수술 전 평가 및 수술 관리에 대한 좋은 검토.)

국소 마취

Scott IU,McCabe CM,Flynn HW,Lemus DR,Schiffman JC,Reynolds DS,et al. 선택된 오픈 글로브 부상의 외과 적 수리를위한 정맥 진정 작용으로 국소 마취. Am J Ophthalmol2002;134:707-11.

(218 명의 환자에 대한 연구. 회고 연구에서 80 명의 환자가 전신 마취를 받았고 140 명의 환자가 MAC 을 가지고있었습니다. MAC 환자는 retrobulbar 또는 peribulbar 블록을 받았다. MAC 환자는 더 작고 앞쪽에있는 후낭 상처가 더 많은 경향이있었습니다.)

Boscia F,La Tegola MG,Columbo G,Alessio G,Sborgia C. 선택된 환자에서 열린 지구 상해에 대한 국소 마취와 진정 작용을 병용했다. 안과 2003;110:1555-9.(일련의 10 명의 환자. 외과 의사와 환자의 상태는 약간 차선책이었다. Limbus 의 후방 5mm 이상의 부상,전체 위,불안/비협조성 및 ASA3 이상의 환자는 제외되었다.)

Niemi-Murola L,Immonen I,Kallio H,Maunukesela EL. 관통하는 눈 부상 수술에서 결합 된 per-및 retrobulbar 블록의 예비 경험. Eur J Anaesth2003;20:478.

(전향 적 연구에서 20 명의 환자. 환자 등으로 눈에 부상을>8mm 또는>4mm 뒤로서 limbus.)

전신 마취

Chidiac EJ,Raiskin AO. 숙시 닐 콜린과 열린 눈. Ophthalmol Clin N Am2006;19:279-85.

(생리학 및 치료에 관한 좋은 리뷰.)

Mowafi HA,Aldossary N,Ismail SA,Alqahtani J. 숙시 닐 콜린 및 삽관 후 안압 변화에 대한 덱스 메데 토미 딘 소정의 효과. Br J Anaesth2008;100:485-9.

(40 명의 환자가 10 분 전치 중 0.6mcg/kg 을 받았다.)

Ng H-P,Chen F-G,Yeong S-M,Wong E,Chew P. 숙시 닐 콜린 및 기관 삽관 후 안압에 대한 펜타닐과 비교하여 레미 펜타닐의 효과. Br J Anaesth2000;85:785-7.

(45 명의 환자에서 레미 펜타닐 1mcg/kg 을 위약 및 펜타닐 2mcg/kg 과 비교 하였다. 펜타닐은 효과가있는 것으로 보이지 않았다.)