여기서 우리는 결과 보고 관련된 환자의 관리 MPS IVA. MPS VI 에 대한 결과는 동반자 기사(MPS VI 관리를위한 권장 사항:체계적인 증거 및 합의 기반 지침)에 게시됩니다.

환자 옹호 그룹 insights

의 결과 PAG 협의 강조 표시된 가장 큰 현재 unmet 필요 그리고 도전에 직면했을 위한 환자 MPS IVA/VI 를 포함한다:치료 전문 지식,타이밍 및 액세스 처리,적절한 인프라,유지보수의 독립성과 사회적 편견. 결과 요약에 영향을 미치는 요인 환자 예측하고 삶의 질,가장 중요하게 고려하는 모든 외과적 수술 중점을 두고의 마취,장벽을 사용하의 의료/외과적 수술 환자 및 간병인 고려 사항입니다.

상세한 통찰력에서 모든 PAG 협의는 제출되었 SC 그룹을 환자에 의해 옹호자의 일부를 형성하 SC 사용하고 알려주 개발의 지침 문장의 표현이 환자의 음성입니다. 이러한 통찰력은 MPS IVA/VI 환자 관리를위한 일반 원칙 개발을 지원했으며 전체 지침 개발 과정에서 전체 론적 치료가 고려되었습니다.

Modified-Delphi 결과

modified-Delphi 설문 조사에는 MPS IVA 와 VI 를 모두 포함하는 116 개의 지침 문이 포함되었습니다; MPS IVA 문만 아래에 설명되어 있습니다(표 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). 수정 된-델파이 투표 중 1 라운드에서 온라인 설문 조사는 SC 의 모든 구성원을 포함하여 197 명의 MPS 의사(SC 그룹이 지명)에게 보냈습니다. 총 103 개의 제출로부터 받았 82 기관에 걸쳐 20 개국(더 자세한 정보를 포함하여 응답자의/문 응답자문과 지역,그리고 피고 피드백하는 안내문에 포함되어 있습니다 추가 파일 4 회). 7 명의 응답자는 경험의 최소 임계 값을 충족시키지 못했으며 제출은 제외되었습니다. 75%의 합의 기준 임계 값에 따르면 103/116 진술이 합의에 도달했습니다(추가 파일 4). 합의에 도달하지 못한 지침 진술은 SC 에 의해 검토되었으며 수정 된-Delphi 참가자의 피드백과 전문가 임상 의견을 토대로 수정되었습니다.

에서 두 개의 라운드의 수정된 이-델파이 투표 13 문을 보낸 다시 투표하는 145 의원은 의사(전문가들의 전문지에 관련된 이러한 문서 제거되었 mailing list). 총 71 조사를 제출 받았 53 기관에서 18 개국 및 두 개의 응답자 만족하지 않았다 최소한 경험을 임계 값과 그들의 제출되었함(더 자세한 정보를 포함하여 응답자의/문 응답자문과 지역,그리고 피고 피드백하는 지침 문 등에서 파일을 추가로 5). 13 개의 모든 진술(추가 파일 5)에 대한 합의가 이루어졌습니다. 총 87 개의 지침 진술은 MPS IVA 에 대한 합의에 도달했습니다.

의 평가에 대한 지침을 연구하고 평가(동의)II 평가

방법론에 대한 엄격하고 투명도 내에서 사용되는 개발이 이 지침을 평가 검토를 통해의 원고에 대한 검증을 동의하 II 악기입니다. 세 독립적인 검토 평가한 원고를 제안된 개정안이 해결되었습니다 어디로 가능하며 이후 두 번째 라운드의 검토에 의해 수행되었는 모든 검토합니다. 각 동의 II 기준에 걸쳐 얻은 평균 도메인 점수는 다음과 같습니다: 범위 및 목적(85%),이해관계자 참여(85%),엄밀의 개발(73%),의 명확성을 프레젠테이션(78%),적용(34%)및 편집 독립(64%)(전체 정보를 포함하여 점수에서 두 개의 라운드의 동의합 II 평가를 찾을 수 있습니다 추가에서는 파일 1:부록 3). 지침 문서에는 5.3/7 의 전체 지침 평가 점수가 주어졌습니다(여기서 1 은 가장 낮은 품질을 나타내고 7 은 최고 품질을 나타냅니다).

지침 문

일반적인 원칙을(표 2)

SC 주목하는 신생아에서 심사원 IVA 허용 이전에 진단하는 경우/경우 사용할 수 있 따라서 이전에 개입하는 것을 가능성이 변화 과정의 질환입니다. 으로 포괄적인 권장 사항에 대한 진단의 MPS IVA 이 문서의 범위에서도 자세한 논의 신생아의 심사를 다른 곳에서 찾을 수 있습니다. MPS 환자의 통증 관리에 대한 일반적인 지침도 다른 곳에서 발표되었습니다.

추천 일상적인 모니터링 및 평가(표 3)

질병 수정 개입

ERT(elosulfase alfa)환자에서 MPS IVA(표 4)

이론적 근거와 증거 자료 Elosulfase alfa 는 재조합의 형태로 인 lysosomal 효소 GALNS 는 불충분으로 환자 MPS IVA. ERT 와 elosulfase 알파하는 것을 목표로 일시적으로 복원 GALNS 활동하는 것을 방지하는 등의 축적을 KS 와 콘 6-황산염에 lysosomal 구획의 세포이에 대한 책임의 임상 양상 MPS IVA. Elosulfase alfa 는 현재 임상 시험에서 검증 된 MPS IVA 환자에게 허가 된 유일한 질병 특이 적 치료법입니다. 에서 단계 III 임상 시험,받은 환자 정맥 elosulfase alfa 용량의 2mg/kg/주험 감소에서 요한 수준의 keratan 황산염(a pharmacodynamic biomarker 에 대한 질병). Elosulfase alfa 표시되었습니다 지구력을 향상시키고 운동량(에 의해 측정되는 6MWT),수있는 부분에 관계 향상된 호흡기능과 산소 사용률 등이 있습니다. Adl 의 성능 향상 추세는 장기 확장 연구에서도 관찰되었습니다. 연구 결과는 장기 elosulfase alpha ERT 과 연결된 부분의 복구 기능적 능력을 개선,Morquio 환자의 능력을 수행할 수 ADL. Elosulfase alfa 가 뼈에 미치는 영향에 대한 증거는 현재 제한적이며 추가 연구가 필요합니다.

Elosulfase alfa 이 잘 용납하고 결과 무작위배정,이중맹검,조종사는 연구과 처리를 감소에서 통증은 일부 환자와 의원 IVA. 대부분의 이상반응 임상 시험에서 있었다 주입 관련된 반응(iar 는)정의되어 있는 반응으로 발생하의 개시 후 주입이 끝날 때까지 하루에 다음 주입입니다. 임상 시험에서 심각한 IARs 가 관찰되었으며 아나필락시스,과민증 및 구토가 포함되었습니다. 에 명시된 바와 같이 우리에게 처방을 위해 정보 elosulfase 알파,가장 일반적인 현상의 iar 는(에서 발생하는≥10%환자의 치료 elosulfase 알파와≥5%를 위약과 비교할 때)었는 두통,구역,구토,발열,오 한와 복통을. Iar 는 일반적으로 온화하거나 온건한 주파수가 높았는 동안 첫 번째 12 주 치료하는 경향이 덜 자주 발생된 시간.

elosulfase alfa 에 대한 조기 개입은 성장 개선 추세와 관련이 있지만 데이터는 현재 제한적입니다. Elosulfase alfa 의 사용과 관련된 대부분의 데이터는 상대적으로 나중에 자신의 질병에서 ERT 를 시작한 환자에서 나온 것입니다. ERT 의 조기 개시는 MPS IVA 환자의 질병 경과를 변화시킬 가능성이 있습니다; 따라서,엘로 설파제 알파 치료가 어린 나이부터 투여되는 환자의 장기 결과를 결정하기 위해 추가 연구가 보증된다.

사항을 시작하기 전에 ERT 를 평가하는 것이 중요하다 생명이 길의 영향 elosulfase 알파에는 개별적으로,혜택의 처리에서 일치하지 않을 수 있습니다 모든 환자와 수 있 부분의 환자가 위험의 이익과 효능에 비용 대비 효과는 더 적은 특정(예를 들어 고기를 적게 가혹한). 환자의 상태,질병 부담,동반 질환 및 예후는 시작 이전에 완전히 고려되어야합니다. 첫 번째 용량의 elosulfase 알파야(가능)에 의해 관리되 임상의 경험으로 대사 장애와 장소에 주입을 중심/병원으로 시설을 위한 효과적인 관리를 알레르기성/아나필락시스 반응입니다. 가정 주입은 가능한 곳에 고려될 수 있습니다;이 결정은 의사와 환자에 의해 해야 합니다. 신중한 환자 선택,좋은 혈관 접근 및 IARs 및 아나필락시스에 대한 상세한 관리 계획이이 접근법의 성공에 필수적입니다. 를 고려되어야에 대한 필요 완전히 이식할 수 있는 혈관 접속 장치(TIVAD)을 촉진하는 장기적인 정맥에 대한 액세스 빈번하거나 지속적인 관리 ERT;환자와 그 가족을 인식하고 있어야 합니다의 위험과 혜택을 사용하여 이러한 장치입니다. 급성 열성 또는 호흡기 질환이있는 환자는 과민 반응으로 인한 생명을 위협하는 합병증의 위험이 증가 할 수 있습니다; 따라서 엘로 설파제 알파 투여 전에 각 환자의 임상 상태를 평가해야하며 필요한 경우 치료 지연을 고려해야합니다.

고려 사항을 모니터링을 위한 응답을 기준 및 평가를 측정하는 처리 효험이 수행되어야 하기 전에,그 후 정기적으로,시작 elosulfase alfa. 이들을 포함해야 uGAG/KS 수준,내구성 시험(바람직 6MWT),호흡기능(는 경우 나이 호환되),성장,높이 및 중량,통증,ADL 및 QoL. 철저한 검사의 위와 더 낮은 사지 기능을(를 포함하여 활동 및 수동적인 범위의 운동과 신경 전도 연구)를 수행을 평가하는 증거에 대한 자궁경부암 코드를 압축합니다. 가능한 한 많은 정보를 얻기 위해 병력에 대한 평가도 수행되어야합니다. 지 조건을 고려되어야에서 개별적으로는 부담을 주입의 능가 하는 혜택의 처리한다;그러나,현재 이 포인트는 보편적으로 예측 가능합니다. 현재 MPS IVA 에서 ERT 의 중단 효과를보고하는 발표 된 증거는 없으며 추가 연구가 필요합니다.

고려 사항이 관리하기 위한 특정 불리한 이벤트의 관심 때문에 잠재적인 위해 과민성 반응 elosulfase 알파,환자 치료에 임상 시험 프로그램을 받은 항히스타민제 처치,과 함께 또는없이 해열제,30-60 분을 시작하기 전에 주입의. 이 접근법은 임상 실습에서 광범위하게 뒤 따르지만 사전 치료의 필요성에 대한 또는 이에 대한 제한된 증거가 있습니다. 환자들은 밀접하게 관찰한 아나필락시스의 징후는 동안 및 관리 후의 elosulfase 알파와 심한 경우 과민성 반응이 발생,병원에 입학이 좋습니다. Iars 의 이전 병력이있는 a 환자는 h2 수용체 차단제 또는 montelukast sodium 과 같은 추가 전치를받을 수 있습니다. 다른 위험 요소를 포함할 수도 있습 역사의 심각한 알레르기 체질,상태 asthmaticus,반응하여 다른 주입 또는 생물학적 제품이 손상 기도 또는 폐 기능과 이전의 역사 중 일시 중지 사 ERT 치료입니다.

iar 는 일반적으로 관리의 속도를 감소시키는 행정 또는 일시적으로 중단이 주입 플러스 관리의 추가적인 항히스타민제,해열제,또는 더욱 심각한 반응,코르티코스테로이드(대 12-18-h 기간 이전에 주입). MPS IVA 환자의 수면 무호흡증의 위험 때문에 비 진정 항히스타민 제의 사용이 권장됩니다.

HSCT 환자에서 MPS IVA(표 5)

이론적 근거와 증거 자료를 증거의 사용을 지원하는 HSCT 환자에서 MPS IVA 이 제한되고 구성되어 소수의 사례 연구와 단일 기관 평가의 ADL 다음과 같은 수술입니다. 이식 후 GALNS 발현의 증거가 확인되었으며,이는 다른 조직의 교차 교정 가능성을 보여 주었다. 신장 및 골격 이형성증의 개선은 관찰되지 않았지만 이는 노인 환자에서 이식이 시행되기 때문일 수 있습니다.

로 인해 증가하고의 가용성을 잘 매치 기부자,향상된 지지 관리하고 수정식 식이요법,관련된 위험으로 이식이 감소에서는 최근 몇 년 동안 그러나 사망률은 여전히 변화 센터 사이에 따라 경험,그리고 심각한 위험을 포함하여,죽음,남아 있습니다. 최근의 한 연구에 따르면 이식 후 사망률이 향상되었다고합니다; 그러나이 데이터는 MPS 이식을받은 가장 경험이 많은 센터 중 두 곳에서 왔으며 MPS 의 다른 하위 유형과 관련이있었습니다.

MPS IVA 와 특별히 관련된 증거가 부족하고 이식 위험이 인정되기 때문에 HSCT 는 MPS IVA 환자에서 권장되는 치료법으로 간주 될 수 없습니다. HSCT 사용에 대한 가장 강력한 데이터는 다른 유형의 MPS,즉 MPS IH(Hurler 증후군)에 대한 것입니다. MPS ih 환자는 ERT 에 의해 개선되지 않은 질병의 중추 신경계(CNS)발현을 치료함에있어이 접근법의 효과로 인해 HSCT 로 치료됩니다. MPS IH 에서 ERT 와 비교하여 HSCT 의 위험 증가는 정당화 된 것으로 간주됩니다. CNS 질환이 MPS IVA 환자에서 두드러지지 않는다는 것을 감안할 때,이들 환자에서 HSCT 사용에 대한 위험–이익 프로파일은 덜 명확하다. ERT 를 사용한 치료와 비교하여 hsct 로 치료 한 MPS IH 환자에서 수두증 및 자궁 경부 협착의 발생률이 감소한다는보고가 있습니다. 로 없는 고유한 인식 증상을 가진 환자에서 MPS IVA 와 비슷한 환자에서 볼 수 있 MPS IH,그것은 분명 여부 HSCT 는 것이 도움이 될 수 있습을 가진 환자에서 MPS IVA 과 주의를 기울여야 추정 하는 경우 증거로서 다른 MPS 형식입니다. 이 필요한 더 많은 연구를 더 잘 이해하기 위해 장기의 안전과 효능 HSCT 환자에서 MPS IVA 고,잘 설계된 비교 연구의 HSCT 및 ERT 의 환자에서 비슷한 연령대와 질병 엄격.

개입을 지원하는 호흡기와 수면 장애

지속적인 긍정적인 기도 압력(CPAP),non-invasive 긍정적인압 환기(NIPPV),산소 보충과 과탄산증 모니터링(표 6)

이론적 근거와 증거를 기본 호흡 합병증의 주요 원인 질병과 사망을 가진 환자에서 MPS IVA 종종 가장 먼저 나타나는 증상. MPS IVA 의 전형적인 특징으로는 상부 및 하부기도 폐쇄 및 다양한 해부학 적 및 기능적 이상으로 인한 제한적인 폐 질환이 있습니다. 위 기도 폐쇄에 기인하는 두개 이상 짧은 목고 진보적인 증착의 개그에서 조직을 둘러싼 supraglottic 상기도 하면서 기도 폐쇄를 반영한 개그 공술서 기도 벽으로 결과는 기관 및 bronchomalacia. 폐활량 및 흉부 확장은 짧은 키,흉벽 기형 및 복부 장기 비대에 의해 더욱 제한됩니다. 임상 증상으로는 재발 성 상부 및 하부 호흡기 감염,폐쇄성 수면 무호흡증(OSA)및 운동 내성 장애가 있습니다. 호흡기 합병증이 진단되지 않고 적절하게 치료되지 않으면 호흡 부전이 계속되어 조기 사망으로 이어질 수 있습니다. 장기 ERT 는 MPS IVA 환자에서 호흡 기능의 지속적인 개선과 관련이 있다는 증거가있다. 대조적으로,ERT 이상의 특정 개입은 OSA 및 다른 형태의 수면 무질서 호흡(SDB)을 해결하기 위해 필요합니다.

CPAP 는 영감 동안 상부기도 붕괴를 방지하고 혈압,심장 사건,사망률 및 QoL 에 유익한 효과가있는 일반 인구에서 OSA 치료의 주류입니다. 의 종합적인 검토 평가 및 치료를 위한 옵션 SDB 에 MPS 는 결론을 적용하 CPAP 을 방지할 수 있는 기능도 붕괴하는 동안 영감을 때 잠들을 향상시킬 수 있습 방해 관련 폐 고혈압,심장 마비 및/또는 호흡 실패입니다.

수면 중 CPAP 또는 hypoventilation 에도 불구하고 지속적인 OSA 를 나타내는 환자에게는 대체 형태의 치료가 필요합니다. NIPPV 는 환기를 보강하기 위해 호흡의 흡기 단계에서 증가 된 압력을 제공합니다. 지만 결과는 데이터에서는 의원은,부족한의 효율성이 치료에서 입증되었습니다 넓은 범위의 질병을 포함한 신경근하고 가슴 벽을 장애로세스를 검사할 수 있는 기능을 자주 언급에서 환자 MPS. 증거는이 접근법이 QoL,기능적 용량 및 호흡 부전의 개선을 초래한다는 것을 시사한다.

산소 보충할 수 있는 사람들을 위해 처방을 보여주는 지속적인 야 산소 불포화와 환자에 대한 용납하지 않으로 치료 CPAP 또는 NIPPV. 주의할 때 필요 시키기 때문에 산소의 억제의 드라이브 호흡기과 흥분을 일으키에서 잠을 잠재적으로 중 하나를 악화시키는 기존의 과탄산증 또는 유도병의 발병 과탄산증 감염 환자에서.

고려 사항에 대한 개입 SDB 여 관리할 수 있습 응용 프로그램의 CPAP 제공하는 공기에서는 높은 압력를 통해 가면 주위에 맞는 코 및/또는 입 그러나,주의해야 합 얼굴 이상을 만들 수 있는 마스크에 맞는 어렵습니다. 환자는 지속적인 저 환기가 발생하지 않도록 모니터링해야합니다. 폐렴을 예방하려면 인플루엔자 및 폐렴 구균 감염을 일으키는 호흡기 병원균에 대한 예방 접종을 권장해야합니다.

마취 및 외과적 수술

를 사용하여 마취의 환자에서 MPS IVA(테이블 7)

이론적 근거와 증거 자료를 가진 환자 MPS IVA 가능성이 필요한 마취에 대한 여러 외과적 수술 및 조사를 관리하는 동안 그들의 질병은 고위험으로 인해 잠재적인 어려움으로 마스크 통풍 및 기관내 삽관. 다른 위험 요소는 다음과 같습니다: 의 존재를 좁은에서 adeno 편도 비대의 변형을 낮은 항공,odontoid peg 부전 잠재력을 일으키는 원인이 되는 불안정의 경추고,다른 골격이상을 일으키는 흉부 변형 및 폐 처분에 있습니다. 또한 심혈관 및 신경 학적 손상이있을 수도 있습니다.

마취 중에 발생하는 부작용(사망자 및 마비 포함)이 문헌에보고되었습니다. 삽관과 extubation 는 다음을 포함하여 몇몇 요인 때문에 MPS IVA 를 가진 환자에서 도전적일 수 있습니다:제한된 입 오프닝; 짧은 목 길이 제한 범위의 운동(ROM)및 상기도 방해하는 자주 발생하여 비대 편도/adenoidal 조직,넓 혀와 함께 micrognathia,성문,축소 및 환추 축 불안정성 때문에 odontoid hypoplasia 및 인대 이완. 일부 환자들을 경험한 기관 방해하는 존재 하에서의 공존하는 상 기도 폐쇄 일반적으로 남을 인식하고 위험을 증가시킬 수 있는 죽음의 마취시. 108 건의 마취제(28 명의 환자)의 83 건의 삽관에서 회고 적 평가는 자궁 경부 융합에 따른 삽관의 어려움을 입증했다. 기도는 이상을 포함하여 고통스러운 외관의 기관 및 기관지의 결과로서 이상에서 연골 및 보증금의 glycosaminoglycans 관찰되었다 제안,MPS IVA 결과에 이상이 모두의 위와 큰 항공이다.

관리의 기도가 필요 치료 중립성을 유지하기 위해 경추고 있습의 사용을 필요로 할 videolaryngoscopy 또는 컬러 기술이 있습니다. 지만 가고,가난한 관류와 관련된 동맥이 좁아 및 감소 foramina 의 직경을 보조하 dysostosis 해야에 의해 예상한 마취,적절하 모니터링으로 동맥인 및 지원되는 거의 정상적인 범위를 중 절차가 있습니다.

지 경막외 마취가 성공적으로 실행되는 환자에서 MPS IVA,그것은 현재하지 않으로 인해 권장하는 관찰의 척추경색은 다음과 같은 낮은 말단한 수술에서는 환자를 받은 경막외한 수술 후 통증 관리. 말초 신경 차단에 대한 데이터가 부족하지만,이 접근법은 MPS IVA 환자를 돌보는 동안 고려 될 수 있습니다. 초음파 기술의 사용은 또한 성공적인 신경 차단을 도울 수 있습니다. 이 고위험 인구에서 중대한 합병증을 예방하기 위해 수술 중 신경 생리 학적 모니터링이 권장되지만 가용성은 매우 다양합니다.

에 대한 고려사항 사용의 마취의 위험으로 인해 위기도폐쇄를 사전 수술의 진정 처치와 함께 사용할 수 있습에 주의만으로 적합한 모니터링합니다. 평가의 상부 및 하부 기도 해부학(예를 들어,사전원 유연한 nasopharyngolaryngoscopy 및 세 가지 차원 CT 스캔 가능한 경우),심장 기능,그리고 잠재적인 경추 불안정해야기 전에 수행한 모든 절차를 요구하는 진정 또는 마취. MRI 검사의 척추 중 또는 환자-굴곡 시작/확장,X-ray 의 척추 수행할 수 있 위험을 평가하는 척수의 압축 및 불안정성(굴곡 확장,X-ray 측정 불안정성에만 해당). 굴곡/연장 영상은 마취 이전에 자궁 경부 척추 불안정성을 평가하는 데 중요합니다. 영상의 빈도는 환자의 나이와 임상 상태 모두에 따라 다릅니다. 때문에 잠재적 불안정한 자궁경부고 흉부 척수 지역을 유지하는 것이 중요 중립 목 위치하는 동안 모든 수술(를 포함하여 삽관 및 발관)을 피하는 척수손상(으로 이어질 수 있는 마비),감각으로 부상으 dysesthesia 통 및/또는 손실을 감수. 마취 기술을 사용해야 한다는 것을 허용하는 중립 목 위치를 유지하여야 포함하여,이용 후두 기도 마스크에 대한 짧은 절차,또는 삽관 비디오와 후두경 또는 컬러 범위가 있습니다. 앉은 자세의 사용을 고려할 수 있으며기도를 확보하고 환기를 지원하는 데 사용할 수있는 다양한 옵션이 있어야합니다. 가능한 경우에 매우 어려운 기도가 시나리오를 삽관을 완료할 수 있습니다면 환자가 깨어 있는 경우에는 환자 anaesthetised,의 사용을 중풍병자에 에이전트는 피해야 한다 이러한 자발적인 호흡을 유지할 때까지 삽관을 성공적으로 완료되었습니다. Check 혀 전방하기 전에 삽관을 설명서에 의하여 수축을 사용하여 링 집게 또는 조각의 거즈로 접근하는 데 도움이 될 수 있습 후두 어린이와 MPS IVA. 더 작은 기관 내 튜브를 사용할 수 있어야하며 일반적으로기도의 수술 내 팽창을 피하고 성공적인 외전을 가능하게하는 데 필요합니다. 가능한 경우,환자는 수술실에서 강탈하고하지의 움직임을 보여달라고 요청해야합니다. 안전 경우에 삽관을 얻을 수 없,tracheostomy 간주 될 수 있습니다 electively 하기 전에 장기간의 수술하거나 용이하게 수술 후 케어합니다. 척수의 관류를 극대화하고 척수 손상의 위험을 줄이기 위해 평균 동맥압을 유지해야합니다. 집중적인 관리는 종종 필요하지 않지만,필요할 수도 있고 복잡한 또는 장시간을 요구하는 절차를 수술 후 환기장치를 설치하거나 또는 peri-operative tracheostomy. 환기가 기관 내 튜브를 통해 수행되는 경우기도의 팽창을 최소화하기 위해 조기 외출을 목표로하는 것이 가장 좋습니다. 임상 적으로 지시 될 때,절차 다음에 밤새 삽관의 유지는기도 팽창의 해결을 허용하기 위해 고려 될 수있다. Extubation 은 extubation 전에기도를 검사하고 필요한 경우 재관류를 수행 할 수있는 숙련 된 마취사가 수행해야합니다. 가능한 대체 기술(예:말초신경 차단에서 빛의 진정)하는 것으로 간주되어야 할 것이다 방지 전신 마취와 연관된 위험이 있습니다. 그러나 수술 팀은 필요한 경우 항상 전신 마취를 수행 할 준비가되어 있어야합니다.

고려 사항 기도 부종을 줄이기 위해 수술 후 스테로이드로 수술 내 예방이 표준 치료법입니다. 수술 후 치료 스테로이드 예방법의 사용은 수술 후 24 시간 동안 일부 환자에서 필요할 수 있습니다. NIPPV,CPAP 및 호흡기 및 심장 기능의 지속적인 모니터링을 포함하여 상부기도 폐쇄 환자를위한 표준 치료가 가능해야합니다. 집중 관리하지 않은 모든 환자를 위한 필수지만,필요한 경우,유지되어야 합 24-48h post-기 때문에 수술의 잠재적인 합병증의 구두 분비물,흉부 감 강성,심장,폐,실패 apnoea,후두 경련,기관지,청색증 및 호흡기 실패입니다.

지 수술 환자에서 MPS IVA(테이블 8)

이론적 근거와 증거 자료를 가진 환자 MPS IVA 가 진보적인 근골격계 참여;그러므로, 여러 개의 정형외과 개입은 일반적으로 필요한 기형을 방지하기 위한 것,신체 기능을 개선하기하고 고통을 줄일 수 있습니다. 전형적인 특징의 MPS IVA 는 발생하지 않는 다른 유형의 MPS 포함한 관절 운동성과 변형에서 손목하고 있는 플로피목으로 약한 그립 및 손실 차량을 움직이게 할 수 있습니다. MPS IVA 환자는 고관절의 아 탈구와 무릎의 관절 불안정성을 가지고있어 genu valgum,슬개골 탈구 및 보행 이상을 악화시킬 수 있습니다. MPS IVA 를 가진 거의 모든 환자는 수술을 요구하기 위하여 충분히 심각한 정도까지 genu valgum 를 개발합니다. 문학의 검토 결과의 정형 외과 수술을 제안하는 수정의 각 성인 경우에 hemi-epiphysiodesis 삶의 질을 향상시킬 수 있습과 기능을 포함하여 향상된 거리를 걷고(으로 측정되는 6MWT);그러나,환자에 남아 있을 크게 장애가 있을 때에 비해 건강한 사람. 사례 보고서의 무릎 보충에서의 환자 MPS IVA 또한 제안된 개정의 제누 성인 경우 개선의 기계식,이동성,ADL 및 QoL. Genu valgum 의 교정에 사용할 수있는 증거가 더 많지만 다른 사지 수술에 대한 데이터는 제한적입니다. 에서 증거 사례 보고서의 사용을 지원하는 엉덩이 재구성 가능한 한 빨리(세 이전에 10 년)최소화의 진행 탈구 엉덩이의 발육과 성과를 개선하는 고통을 감소시키고 용이하게 진보적인 보충 다음과 같은 수술입니다. 전문가 SC 댓글을 달았는 향상된 기능이 관찰되었 다음과 같은 엉덩이 수술한다;그러나,대부분의 게시 문학 제안의 결과 엉덩이 수술하는 판단에 크게 방사선 투과 외관과 작은 상관관계와 기능입니다. 평가 골반 방사선 보여주지 사이의 상관 관계 6MWT 거리 정도 엉덩이의 마이그레이션을 가진 환자 엉덩이의 마이그레이션을 40%이 없었다는 확률이 증가되는 휠체어 바인딩. 전반적으로,전문가의 의견 SC 그룹은 환자가 있다 더 많은 모바일 다음과 같은 엉덩이 수술이나 문학이 희소하고 또한 데이터를 지원하는 데 필요한 이러한 관찰.

환자 선택을 위해 개입하기 전에 개입 정형외과에서 환자 MPS IVA,질병과 사망의 위험,고통 수준,최적의 타이밍,와 환자의 환경 고려되어야에 case-by-case basis. 에 대한 필요 엉덩이 수술을 결정할 수 있습의 존재에 의해 허리 통증 감소,산책 내구 및 비정상적인 방사선 투과 연구 결과를 나타내는 엉덩이 발육 이상 또는 더 낮은 사지로 맞춥니다. 기형이 관찰되는 즉시 또는 경골-대퇴 각도가 15 도 이상인 경우 성장 변조 수술을 시작해야합니다. 최적의 결과를 위해,그것은 일찍 수행해야의 기간 동안 성장 때문에 감속 성장에 발생하는 해골로 성숙하,그러나 전문가는 임상 의견 변화에 대한 이상적인 나이 수행하는 수술입니다. ERT 의 개시에 따른 기간은 또한 성장 조절 수술을 수행하기에 좋은시기가 될 수 있습니다. Hemi-epiphysiodesis 는 삶의 첫 10 년 이내에 표시되며,이 시점 이후에 절골술을 고려해야합니다.

현재 없는 손으로 수술 개입할 수 있는 권장하여 개선의 약점이 그립지만 유지하는 중요한 유연성을 전송하고 적절하 ADL. 외부 맞춤형 부목은 무거운 리프팅과 같은 특정 작업을 돕기 위해 착용 할 수 있습니다. 작업 치료사는 필요한 작업을 수행 할 수있는 가젯을 제공하는 것을 포함하여 ADL 을 돕는 데 매우 중요합니다. 그립이 약한 환자는 필요한 ADL 을 마스터하기 위해 적응하는 법을 배울 수 있습니다.

에 대한 고려사항 pre-and post-외과 모니터링 및 평가의 기본 목표는 다리 수술하지 않는 것입을 개선 또는 복원 공동 ROM 지만,통증을 줄이기 위해 또는 이동성을 향상. 고니오미터로 측정 수행에 의해 물리치료사/작업치료사/류머티스 전문의 유용할 수 있습니다,그러나 이것에서 사용할 수 있는 모든이 있습니다. MPS IVA 환자는 반복적 인 수술/개입이 필요할 수 있으므로 수술 후 신체 평가는 정기적으로 수행해야합니다. 를 받은 환자 hemi-epiphysiodesis 주위에 무릎을 한 수준에서(또는 경골에 대퇴만)누가의 증거를 보여행의 각 성인 경우 동안에 따라 고려되어야하는 두 번째의 성장 변조 절차에 unoperated 수준(경골 또는 대퇴).

고려 수술을 위해 모든 수술 감독하는 마취과 경험을 치료에 MPS 및/또는 복잡한 기도를 관리하십시오(의 마취 권장). 사지 수술은 다음과 같은 의원에 대한 기본적인 이해가있는 정형 외과 의사가 수행해야합니다: 임상 프리젠 테이션,근골격계 이상 및 방사선 사진 소견. 하룻밤 병원 숙박시설은 다음과 같은 권장합니다 엉덩이 수술이 접근을 허용하는 집중 치료,이 필요하지만 이 필요하지 않을 수 있습니다 더 작은 수술과 같은 hemi-epiphysiodesis. 장기 집중적 인 물리 치료는 회복을 향상시키기 위해 수술 후 권장됩니다.

척추 수술 환자에서 MPS IVA(테이블 9)

이론적 근거와 척추 관련 증거 자료의 주요 원인 질병과 사망을 가진 환자에서 MPS IVA. 척추 협착/불안정성의 조기 진단과시기 적절한 치료는 신경 학적 저하 및 기능 상실을 예방하거나 체포하는 데 중요합니다. MPS IVA 환자의 척추 관여는 세 위치에서 발생합니다. 자궁 경부 침범,특히 C1-C2 에서의 불안정성 및 압박은 매우 흔하며 환자를 골수 병증,마비 및 갑작스런 사망에 걸리기 쉽습니다. 상 자궁경부고 craniocervical 병리는 일반적으로 볼을 가진 환자에서 MPS IVA;굴 hypoplasia 조합에서 인대 이완 지도할 수 있는 경추 불안정하고,이후에,척추관 협착증 및 척수 압축합니다. 지만 craniocervical 접점 불안정성에 중요한 역할을 경 코드 병리학에서 가진 환자 MPS IVA,회고전의 분석을 28 환자 제안하는 압축 해제없이 수술 occipito-자궁 안정화 얻을 수 있습니다 좋은 수술 후 결과입니다. 척수 압박은 자궁 경부 흉부 수준에서도 발생할 수 있으며 종종 놓치게됩니다. Thoracolumbar 수준에서 후만 변형으로 인한 척수 압박은 흔하지는 않지만 하반신 마비로 이어질 수 있습니다. MPS 환자의 소규모 사례 연구에서 얻은 증거는 흉부 척추 융합이 좋은 결과와 관련이 있음을 나타냅니다.

ERT 및 HSCT 은 제한된 사용을 방지하는 발의 뼈에 기형을 가진 환자 MPS IVA,따라서 일찍 개입 수술은 중요한 관리하는 신경학적 증상이다. 척추 불안정성은 척수 압박을 악화시킬 수 있으므로 여러 수술의 조합이 필요할 수 있습니다. 에 따라 전문가의 경험과 몇 가지의 경우 시리즈의/연구,합의는 단기적인 수술 후 결과가 일반적으로 유리한,고 퓨전 요금 뿐만 아니라,다양한 각도의 신경 개선,향상된 임상 결과 및 감소에서 장기간 사망률입니다.

환자의 선택에 대한 개입이 적응증에 대한 수술에는 다음이 포함됩니다 자궁경부 척수 압축에 의해 결정되는 임상적 증상(를 포함하여 약점,마비,지각 이상이고 걸음걸이의 어려움)에 상 모터 신경 표시 또는 방사선 투과성 연구 결과(를 포함하여 일반 방사선 연구 결과의 암시하는 협착과 불안정성 연구 결과의 extradural 협착증,코드 압축,myelomalacia 및 불안정).

고려해야에 대한 타이밍의 수술에 관하여 심장 밸브 교환으로 후반 절차를 수 있는 그 후 commit 환자 수명 항 응고 치료입니다.

에 대한 고려사항 수술 척추 수술에 의해 수행되어야한 신경외과 의사 및/또는 척추 외과 의사와의 기본적인 이해 MPS 고의 임상 프레젠테이션,근골격계 이상 및 방사선 투과 연구 결과 이와 관련된 그룹의 장애가 있습니다.

안과 수술 환자에서 MPS IVA(Table10)

이론적 근거와 증거가 기본 가장 주목할만한 눈 표현을 가진 환자에서 MPS IVA 는 pseudoexophthalmos 보조 얕은 궤도 각막 혼탁 망막병증과 신경섬유. 지만 각막 혼탁을 가진 환자에서 MPS IVA 은 일반적으로 온화하고,opacification 악화되는 경향이있으로 나이고 심각한 흐리게 보고 되었습에서 일부 오래된 환자입니다. 명확한 각막 이식할 수 있 달성을 위한 환자 MPS IVA 가 각막 혼탁;이러한 개선할 수 있는 시력에서 일부 환자입니다. MPS IVA 환자에서 각막 이식에 대한 연구에서 거부 또는 재발의보고 된 사례는 없었다. 그러나 이러한 연구는 성인에서 수행되었으며 거부율은 어린이에서 더 높은 경향이 있음을 유의해야합니다.

환자 선택을 위해 개입 각막 이식해야만 고려면 망막병증하고 시신경을 이상이 평가되었습(electroretinography 에 의해 및 visual 갖는 잠재력)및 포함 하지 않음으로 중요한 기여 요소의 손실을 비전입니다. 선택의 수술 기법에 대한 각막 이식(깊은 앞쪽에 표층 각막 이식술 대비 각막 이식술)해야에서 만든 케이스-by-case basis. 증거가 몇 가지 추정에서 일반적인 인구를 제안하는 거절은 발생할 가능성이 높음 PK 보다 DALK,따라서 DALK 에서 고려되어야한 환자 MPS IVA.

고려 사항에 대한 개입(예:수술)마취 모니터링과 적절한 진정한 사용을 포함하여 코 CPAP/NIPPV 사용할 수 있습니다 수행 할 때 눈 수술 환자에서 MPS IVA. 장기 화제 치료가 필요한 다음 각막이식과 같이,일반,장기적인(연간)안과 평가의 상태를 확인하려면 각막 이식 및 확인에 대한 각막의 재발 예금 및 난시 제어합니다. 거부 징후는 이식 실패를 예방하기 위해 신속한 안과 적 평가가 필요합니다. 상승 된 두개 내압으로 인해 발생하는 시신경 병증을 모니터링하려면 추적 관찰이 필요합니다. 증상에는 다음이 포함될 수 있습니다 감소에 visual acuity,이상한 학생은 반응,새로운 발병의 시야의 결함 또는 시신경을 붓기(또는 더 일반적으로 광섬유 위축).

심장 흉부 수술 환자에서 MPS IVA(Table11)

이론적 근거와 증거 기반에 참여 심장이 가장 일반적으로 가진 환자에서 보고 MPS I,II 및 VI. 그러나 결과 관찰 연구에서는 54 청소년과 어린을 가진 성인 환자 MPS IVA 식별된 연령과 관련된 대동맥 루트 확장,두껍게 왼쪽에 양면 심장 밸브,심장 박동 증가하고 장애인 확장기 충전 패턴이다. 대동맥 역류가 가장 흔한 5/54 명의 환자에서 밸브 기능 장애가 나타났습니다.

심 초음파의 개입 성과 해석을위한 환자 선택은 MPS IVA 환자에서 예상되는 병리학 적 소견에 대해 잘 알고있는 의사가 완료해야합니다. 밸브의 교체를 결정해야에 따라 심장의 유럽 사회(ESC),유럽 연합에 대한 심장 Thoratic 수술(도입)및 미국 심장협회(AHA)가이드 라인과 함께 평가를 기존 co-morbidities,작용하는 위험과 잠재적인 재활. 일부 MPS iva 환자에게는 트랜스 카테터 대동맥 판막 치환술이 가능할 수 있습니다. Ross 절차는 전신성 판막 질환 환자에게 금기이며 MPS IVA 환자에게 고용되어서는 안됩니다. 작은 밸브 환형은 현재 존재하는 기계 및 생체 보철 심장 판막과의 밸브 교체를 배제 할 수 있습니다. MPS IVA 환자에서 대동맥 뿌리 치환술은보고되지 않았다.

에 대한 배려 수술 환자에서 심장 수술을 가진 MPS IVA 수행해야에서 우수성을 중심으로 팀은 경험을 치료에 모두 의원과 위험이 높은 밸브 교체입니다. 가능할 경우,는 마취 전문가 지원해야의 심장 마취 팀 동안 수술 전 평가를 공식화 의원 관련 마취료. 기관 절개술의 필요성을 포함한기도 관리는 사례별로 평가해야합니다. 치료의 마취 원칙(마취 권장 사항에 설명되어 있음)은 심장 절차를 위해 MPS IVA 환자를 돌보는 동안 따라야합니다.

귀,코,목 수술 환자에서 MPS IVA(Table12 일)

이론적 근거와 증거 자료 ENT 증상은 일반적인 환자에서 MPS IVA. 이러한 일반 청각 장애,액 중이염과 기형의 소골는 상당한 영향을 미칠 수 있습에서 환자의 기능 상태 및 QoL. 혼합 난청은 전도성 또는 감각 신경성 난청 단독보다 더 흔합니다. 에서 증거를 두는 비 무작위 follow-up 연구는 나타냅니다 이비인후과 수술(예:adenotonsillectomy,아데노이드절제술이 삽입을 가진의 중 환기 관 편도,개방과 exeresis 의 성대 용종)감소 hypoacusia,중이염,상 호흡기 감염의 발생,OSA,에 대한 필요성 B 형 tympanograms. QoL 은 또한 일부 환자에서 개선 된 것으로보고되었습니다. 의 결과가 아닌 다른 무작위 follow-up 연구 결과는 편도 및/또는 아데노이드절제술을 향상시킵 OSA 에서 대부분의 MPS 환자,그러나,재발율 후 아데노이드절제술이 높습니다. 위험에는 편도선 절제술 및/또는 아데노이드 절제술에 따른 2 차 출혈의 발생이 포함됩니다. 또한,어려운 삽관은 이러한 환자에서 흔히 발생하며 치명적일 수 있습니다. Uvulopalatopharyngoplasty,하악 전진 수술 또는 혀 감소와 같은 고급 수술 옵션은 현재 실험적입니다. 는 동안 하나의 구성원 SC 경험,현재는 데이터가 부족한 경험과 권장 사항을 만들의 사용에 대해 이러한 침략적인 절차에서 환자 MPS IVA.

에 대한 고려사항 수술 예방접종에 대하여 호흡기 병원균을 일으키는 인플루엔자 및 폐렴구균 감염을 방지하는 것이 좋 폐. 환기 튜브의 삽입은 일반적인 소아 인구에 대한 지침에 따라 수행되어야합니다. 편도선 절제술을 시행하기 전에 MPS IVA 를 가진 어린이는 SDB 에 대한 평가를 위해 polysomnography 를 임상의에게 의뢰해야합니다. 환자 편도 및/또는 adenotonsillectomy 관찰해야 하에서 환자와 필요할 수 있습 유지하는 병원에서 바람직하게는 집중 치료 초기에 수술 후기간 모니터링하기도 개방. 필요할 수 있습니다 그들은 남아 있는 입원에 대한 추가적인 일을 허용하는 가까운 모니터링을 위한 가능한 출혈 및 다른 합병증이 있습니다. 환기관이있는 환자는 3 개월마다 평가를 받아야하며,청력에 개선이 없다면 수술 후 청력 검사를 받아야합니다. 마취 계획은 이비인후과 의사와 마취 관리 팀간에 공동으로 논의해야합니다. 수술 절차 중에 척수 압박을 예방하기위한 예방 조치를 취해야합니다.