폐 정맥(PVs)내부의 오리피스 또는 심근 슬리브에서 발생하는 이소성 박동은 심방 세동(af)을 시작할 수 있습니다.1 제거는 이들의 초점이었고 예방에 효과적 AF recurrences2;그러나,그럼에도 불구하고 자신의 짧은 장기적인 효과를,거기에 몇 가지 제한 사항이터 절제 기법입니다. 따라서 절제 전략은 ostia 에서 분절 또는 완전한 블록 라인을 생성하여 좌심방에서 PVs 의 전기적 격리로 변경되었습니다.3 최근에,이 전기 생리 학적으로 유도 된 접근법의 대안으로,3D 전기 해부학 적 안내를 사용하는 해부학 적 접근법이 제안되었다 4PV ostia 의 원주 고주파 절제를 수행합니다. 후자의 기술의 종점은 병변 내부의 양극성 전위의 급격한 감소입니다. 우리 연구의 목표를 평가하는 경우 PV 격리 해부학적으로 달성 접근 방식과는 경우 PV 격리를 얻기 위해 필요 임상 자유에서 부정맥.

방법

참을성 있는 인구

Fifty-one 연속 받은 환자 고주파 제거 카테테르를 발작성 또는 영구 AF 에 등록되었습니다. 포함 기준은(1)적어도 2 개의 항 부정맥 약물의 사용에도 불구하고 증상 적,약물 불응 성 AF 였다;(2)문서화 된,월간,지속적인 에피소드가있는 발작성 AF; 또는(3)이미≥3 전기 심장 율동을 겪은 환자에서 지속적인 AF.

연구 프로토콜

모든 환자에게 통보,서면 동의에 참여하는 연구이다. 모든 환자 치료와 구두 항 응고(와파린 나트륨)최소한 4 주 전에 제거 카테테르와 고객 절제를 받는 동안 최고의 항부정맥제 치료를 계속했다 7 개월 이상. 이 기간 후에 결정을 계속한 항부정맥제 약을 기반으로하지만에 AF 발생한의 존재에 다른 증상 부정맥(즉,박동)또는 심장 질환을 치료하고 있습니다. 임상 검사와 12 리드 심전도는 병원 퇴원 후 7 일,14 일 및 28 일에,그리고 매월 12 개월 동안 예정되었다. 심 초음파 및 홀터 모니터링은 30 일에 예정된 다음 3 개월마다 예정되었다. 환자는 증상이있는 심계항진이 발생한 경우 심전도 기록을 얻도록 지시 받았다.

매핑하고 제거 절차

두 quadripolar 카에 위치한 심 에이펙스 및 관상 부비동. 좌심방과 PVs 는 성전환 접근법으로 탐구되었다. 실시간 3D 좌심방지도는 비 형광 항법 시스템(CARTO,Biosense Webster)으로 재구성되었습니다. PV ostia 는 동시 임피던스 감소 및 심방 전위의 출현으로 심장 실루엣에 들어가는 카테터 팁의 형광 시각화에 의해 확인되었다. 시술 시작시 부비동 리듬의 환자에서 관상 동맥 부비동에서 페이싱하는 동안지도를 획득했습니다. Af 에있는 환자에서 국소 심방 전기 그램의 진폭을 평가하기 위해지도를 획득했습니다. 부비동 리듬을 회복하기위한 전기 심장 율동 전환은 자극 기동을 허용하기 위해 매핑의 끝에서 수행되었습니다. 고주파 펄스는 국소 전기 그램 진폭이≥80%까지 120 초까지 감소 될 때까지 60°C 의 온도 설정과 100w 까지의 고주파 에너지를 갖는 8-mm 팁 카테터로 전달되었다. 절제 선은 PVs 의 ostia 로부터≥5mm 거리에 배치 된 연속적인 초점 병변으로 구성되어있어서 각 PV 주위에 전도 블록의 원주 선을 만들었다. 면 두 증후군을 보유 ostium 또는 두 개의 오스티아 너무 가까이 별도로 고립 된,우리는 언급을 하지 않을 두 PVs. 재 매핑은 부비동 리듬의 모든 환자에서 수행되었으며,프리 에이블 맵은 새로운 포인트 획득에 사용되었습니다. 각 원주 선당 최소 5 점이 샘플링되었습니다. 의 끝점을 제거하는 절차 기록의 저렴한 peak-to-peak 양극 잠재력(<0.1mV)내부의 병변에 의해 결정되는 현지 electrogram 분석 및 전압 지도입니다. 을 평가하는 왼쪽 아트리움–PV 연결,전기 자극에 의 진폭 2mA plus 자극 임계값과의 지속 시간 2ms 을 수행하였 내부에 원주선의 절제. PV 격리 특징으로하는 전기 자극할 수 있었 depolarize 지역 섬유하지 못했지만 실시를 통해 아트리움으로,기록 내부 관상 동(그림 1).

통계분석

지속적인 변수로 표시됩 mean±SD 과 비교 했 2 루 테스트에 대한 짝과 짝이 없는 데이터입니다. P<0.05 의 값은 통계적으로 유의미한 것으로 간주되었다. Af-free 생존 데이터는 Kaplan-Meier 분석으로 분석되었습니다.

결과

환자들의 특성

Twenty-nine 남성과 여성 22 등록 했,의 평균 나이 60.3±11 년입니다. 환자 중 23 명은 발작성 AF 와 28 명의 영구 AF 가 있었다. 평균 AF 기간은 5.4±3.5 년이었고 이전에 사용 된 효과가없는 항 부정맥제의 평균 수는 2.9±0.8 이었다. 대부분의 환자(78.4%)했다는 근본적인 심장 질환:29 일했던 고혈압,7 관상 동맥 질환,그리고 4 했 판막질환. 평균 좌심방 직경은 50.4±5.3mm 였고 평균 좌심실 분출 분율은 49 였다.8±7.8%.

매핑 및 절제 절차

환자 당 매핑 된 별도의 PV ostia 의 평균 수는 4±0.5(6 명의 환자에서 5 명의 PV ostia,40 명의 환자에서 4 명,5 명의 환자에서 3 명)였다. 151 개의 Pv 중 135 개가 개별적으로 둘러싸여있는 반면,나머지 16 개에서는 단일 병변이 두 개의 Pv 를 둘러 쌌다. 평균 절차 시간이었다 145±36(범위,63 238)min,평균 투시간 26±17 일(범위,6 79)min,그 의미 번호의 고주파 펄스당 환자의 72±15(범위,43 105). 절제 종점에 도달 한 분리 된 PV ostia 의 평균 수는 환자 당 3.6±0.9(5 명의 환자에서 5 명의 PV ostia,28 명의 환자에서 4 명,11 명의 환자에서 3 명,7 명의 환자에서 2 명)였다. 환자 당 고립 된 PVs 의 평균 수는 1.6±1.3(4 명의 환자에서 4 명의 PVs,5 명의 환자에서 3 명,19 명의 환자에서 2 명,14 명의 환자에서 1 명,9 명의 환자에서 PV 가 없음)이었다. 절차 중에 두 가지 주요 합병증이 관찰되었습니다:일시적인 허혈성 발작 및 심장 천공.

임상 결과

추적 관찰 첫 달 동안 51 명의 환자 중 12 명(23.5%)이 AF 재발을 보였다. 그 12 명 중 5 명의 환자 만이 부비동 리듬을 회복하기 위해 전기 심장 율동을 필요로했습니다. 는 경우에 우리는 고려 후 첫 번째 달의 기간 동안 16.6±3.9(범위,11~25)개월,41 환자(80.4%)들의 부정맥 심방요(그림 2)(83%가진 환자의 발작성 AF79%가진 환자의 지속적인 AF;P=NS). 51 환자 32 에 이전에 효과가 항부정맥제 약물 치료(16 환자는 베타 차단제,13amiodarone,7flecainide,5verapamil)는 반면,19 었는 어떠한 항부정맥제 치료입니다. 할 때는 환자(n=10)와 없음(n=41)AF 재발되었 분석된,상당한 차이가 관찰되었다의 평균 수 PVs 핑(4±0.7 대 4±0.4),의 평균 수 PVs 에서는 절제 끝 지점에 도달했(3.4±1.2 대 3.7±0.8),및 평균 수 PVs 절연(1.5±1.4 대 1.6±1)입니다. 의 참고하지만,29 41 환자(71%)없이 AF 재발을 제거하는 종료점에 도달하고 모든 PVs 매핑하는 것이 가능했을 보여 분리의 모든 PVs 매핑에서만 2 환자입니다. 반면에,af 재발을 가진 10 명의 환자 중 7 명(70%)에서 절제 종점은 매핑 된 모든 PVs 에서 도달 한 반면,한 명의 환자는 모든 PVs 가 분리되었다.

토론

우리의 연구 결과는 그것은,가능한의 사용으로 순수한 해부학적 접근 방식을 방지하기 위해,AF 에서>의 80%환자를 받아야 하는 카테터 절제. 무선 주파수 펄스가 PV ostia 주위에 모두 전달되었지만 매핑 된 PVs 의 40%만이 좌심방에서 전기적으로 격리되었습니다. 기 때문에 2 개의 41 없이 환자 AF 재발 동안에 따라 모든 매핑 PVs 고립 된,우리의 결과 격리의 모든 증후군은 필요하지 않습 방지를 위한 AF 되었습니다. 다른 한편으로,부 AF 재발에서 6 9 명의 환자(66%)에 누구 PV 고립되었는 제안 PV 격리하지 않은 시장 결정의 임상 성공합니다.

Haïssaguerre et al3 증명하는 PV ostia 단절의 사용에 의해 부분적인 초기 시야 절제와 관련된 임상 성공을 환자에서 발작성 AF 을 받아야 하는 카테터 절제. PV 격리를 수행하기 위해 순수한 해부학 적 접근법을 사용한 Pappone et al,4 에 의해 유사한 데이터가보고되었다. 하지만 그들이 스트레스의 비율이 증후군 전체 병변이었 비슷한 환자 사없이 되풀이 없는 데이터에 대해 사용할 수 있는 PV–좌심방전도입니다. 우리의 연구에서 우리는 해부학 적 접근법을 사용하여 PV 격리가 임상 적 성공을 결정하는 데 결정적이지 않다는 것을 보여줍니다. 우리의 연구 결과에 의해 확인되는 수술에서 경험하는>70%의 환자들은 무료라는 자가 cryoablation5 또는 radiofrequency6 사용되었을 연결해를 격리하지 않 PVs.

다른 가설은 PV ostia 를 격리하지 않고 주변 영역에서 고주파를 전달할 때 관찰 된 임상 적 성공을 정당화 할 수 있습니다: (1)수정의 기판 태양광 발전 tachycardia7 또는”어머니파”8 개를 만드는 재입국 경로 적합하지 않;(2)denervating 효과도 교감 predominance9;(3)손상이 마샬의 인대 또는 이 Bachmann 의 번들은 시작에 관여 및 유지보수 AF10,11(4)promotion 심 방 electroanatomic 리모델링을 포함하는 왼쪽 아트리움 후부 벽을 위한 기판 AF 가 더 이상 존재하지 않습니다.9

현재 연구에는 중요한 한계가 있습니다: 많은 환자들이 추적 관찰 중에 항 부정맥제로 치료를 받고있었습니다. 격리가 완료 되었다면 약물 치료가 필요하지 않았을 가능성이 있습니다.

각주