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세균성 관절염

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이 환자는 세균성 관절염?

세균성 관절염은 일반적으로 임균성 및 비 임균성 관절염(NGA)으로 나뉩니다. 비 임균성 관절염은 가장 손상되기 때문에 가장 큰 관심사이므로 조기 진단과 치료가 중요합니다. 치료되지 않은 감염의 지속 기간은 관절 손상의 가장 중요한 결정 요인입니다. 감염된 관절은 며칠 이내에 파괴 될 수 있습니다.포도상 구균은 가장 흔한 유기체입니다. 이것은 수십 년 동안 변하지 않았지만,메티 실린 내성 황색 포도상 구균(MRSA)은 분명히 빈도가 증가하고 있습니다. MRSA 패혈증 성 관절염은 나이가 많고 의학적 공동 병적 상태가 더 많으며 지난 6 개월 동안 입원 한 환자에서 더 흔합니다.

비 임균성 패혈증 성 관절염은 전형적으로 단일 적색,뜨겁고 부어 오른 관절로 나타납니다. 무릎은 엉덩이(15%),발목(9%),팔꿈치(8%),손목(6%)및 어깨(5%)가 가장 일반적으로 영향을받습니다(45%). 정화 관절염의 골과 인상적인 모양과 관절의 손은 일반적으로 결과의 싸움을 주먹(“싸움은 물”)또는 고양이 bites. 감염의 다른 추기경 징후가있을 수 있습니다. 발병은 비교적 빠릅니다.

다른 관절이 관련 될 수 있으며 다발성 패혈증 성 관절염이 발생할 수 있습니다. 다발성 패혈증 성 관절염 환자는 종종 박테리아 성이며 사망 위험이 높습니다. 흉골,말단 쇄골 및 천골 관절의 관여는 불분명 한 이유로 정맥 내 약물 사용자에게 더 흔합니다. 역사적으로,정화 관절염에서는 마약 중독자 일반적으로 참여 녹이고 다른 그램 음성,박테리아로 인한 전염병의 pentazocine 학대에서 1970 년대. Pentazocine 에 녹이고 물에서 실온을 촉진하는 환경 오염과 같은 박테리아 내성. 그람 음성 감염은 펜타 조신 이용 가능성의 감소와 함께 주사제 사용자에서 훨씬 덜 일반적이되었습니다. Gram-negative 정화 관절염 오늘은 때때로 환자들에서 나이가 있으며,면역,또는 근본적인 질병의 요 또는 위장관.

임 정화 관절염을 일반적으로 발생하의 일환으로 증후군의 임질 감염을 전파에는 환자의 조합을 요도염,건초염,패혈성 관절염,그리고 출혈성 및 농포하지 않습니다 이 증후군 환자는 일반적으로 더 젊고 일반적으로 좋은 결과를 보입니다.

역사와 물리적 감염의 소스로 이어질 수 있습니다. 피부 감염은 포도상 구균 세균성 관절염의 흔한 원인입니다. 성인에서 혈행성 확산은 가장 흔한 감염 경로입니다. 이전에 부상 당하거나 염증이있는 관절이 더 흔하게 감염됩니다. 일시적 또는 지속적인 균혈증은 평가의 일환으로 혈액 배양의 중요성을 뒷받침합니다.

감별 진단

급성 염증성 일 측성 관절염에 대한 가장 일반적인 감별 진단은 결정 성 관절염입니다. 통풍과 의사 아웃은 일반적으로 발의 무릎,발목 및 작은 관절에 영향을줍니다. 프리젠 테이션은 NGA 패혈증 성 관절염의 그것과 동일 할 수있다. 역사와 물리적 및 실험실은 차별화를위한 단서를 제공 할 수 있습니다. 그러나 비 임균성 패혈증 성 관절염과 결정 성 관절염은 상호 배타적이지 않습니다. 따라서 결정 성 관절 병증이 의심되는 경우에는 패혈증 성 관절염을 배제해야합니다.

다른 조건은 또한 monoarthritis 를 일으키는 원인이 될지도 모르지만,보통 합동은 염증으로 이지 않습니다. 이 프리젠 테이션에 따라 관절이 손상 유기체에 감염되지 않는다고 생각하도록 허술 할 수 있습니다. 마찬가지로,하나는(류마티스 관절염과 같은)환자의 기본 질환에 아 급성 프리젠 테이션을 속성 수 있습니다. 그러나,그것은 중요한 기억하는 이전에 부상 또는 관절의 염증이 높은 위험이 감염되며,기타 프레젠테이션의 정화 관절염이 발생합니다.

기타 차동 진단을 위한 nongonococcal 정화 관절염 포함 라임 관절염(특히 풍토 지역),바이러스성 관절염,및 다른 세균성 관절염 포함하여(임질 관절염). 결핵성 및 곰팡이 성 관절염에서 영향을받는 관절은 일반적으로 더 차갑고 날카롭게 나타나지 않습니다. 경계를 검출하기 위하여 필요 이 형태의 감염성 관절염에서 의심되어야 합 만성과 특히 파괴한 형태의 관절염에 응답하지 않은 다른 항염증성 접근법입니다.

문화-고 크리스탈 부정적인 급성 염증성 관절염 포함할 수 있는 전형적인 프리젠테이션의 자기 면역 관절염 등 RA 또는 SLE;또한,spondyloarthropathy,같은 반응성,건선,장의 관절염 만성 같은 드문 상태,또는 교착시키는 spondylitis,할 수 있습니다이 방법입니다. 급성 류마티스 열 또는 연쇄상 구균 후 관절염은 또한 배양 및 결정 음성 염증 관절을 생성 할 수 있습니다. 진정한 세균성 관절염이 있는 문화-부정적인,하나 때문에 관리의 항생제하기 전에 샘플링,부적절 한 금액의 활액,지연에 처리하는 샘플이나 존재의 까다로운 박테리아는 성장하지 않에서 기존의 문화는 매체입니다.

수행 할 테스트는 무엇입니까?

실험실 테스트
활액 배양

NG 패혈증 성 관절염의 진단을위한 가장 중요한 실험실 테스트는 활액 배양입니다. 한 방울의 유체 만 얻으면이 테스트를 위해 보내십시오. 다른 방울이 있으면 그램 얼룩을 수행하십시오. 나머지 유체는 결정 분석 및 세포 수를 위해 보내질 수 있습니다.

50,000WBC/mm3 이상의 세포 수는 ng 패혈증 성 관절염에 대한 의심을 제기해야하지만,이 크기의 수는 결정 성 관절염으로 볼 수 있습니다. 또한,낮은 세포 수는 패혈증 성 관절염을 제외시키는 데 도움이되지 않습니다. 따라서 활액을 배양하는 것이 가장 중요한 검사입니다.

그램 얼룩

그램 얼룩은 양성인 경우 경험적 항생제 치료에 대한 지침을 제공하는 데 도움이 될 수 있습니다. 하지만 부정적인 그람 염색,설정에서 높은 의혹을 위해 정화 관절염,을 배제하지 않의 시작 경험적 항생제 요법입니다. 마찬가지로,결정의 확인은 감염을 배제하지 않으며,임상 상황에 따라 경험적 항생제 치료가 적절할 수 있습니다.

긍정적인 거짓 그램 얼룩될 수 있습보고 경험이 microscopists,로 뮤신 및 기타 이물질이 틀릴 수 있습 그램 양성 cocci. 일반적으로 이러한 의사 구균은 동일한 광학력으로 볼 때 박테리아 유기체보다 훨씬 큽니다.

피 문화

중요하다는 그 문화와 문화 어떤 지역에서 찾을 PE 할 수 있는 배치에서 환자를 위험에 대한 혈행 확산됩니다. 생식기,항문 및 인두 문화는 그 감별 진단이 고려되고있는 환자의 임균성 관절염을 배제하기 위해 필요합니다. Gc 에 대한 소변 유전자 프로브는 Neisseria gonorrhoeae 가 배양에서 성장하기 어려울 수 있으므로 의심되는 임균성 관절염에서 수행되어야합니다.

CBC,ESR,CRP

CBC,ESR,CRP 는 유용하지만,항상 도움이되지 수 있습 잘못 지도에서 당신의 진단 NG 정화 관절염이 있습니다. 그들은 항상 임상 적 맥락의 맥락에서 해석되어야합니다.

이미징
X

X-레이 당신의 감각 구조적 손상이고,아마도 긴급한 사안입니다. 그들은 또한 골수염과 같은 연속적인 구조에서 관절 감염의 더 특이한(성인)발생을 경고 할 수 있습니다. 시간이 지남에 따라 구조적 무결성을 평가하기 위해 직렬 엑스레이가 필요할 수 있습니다. 구조적 손상은 광범위한 침식과 관절 공간의 손실로 제안됩니다. 고급 설정에서는 조음을 구별 할 수 없습니다. 대뇌 피질 또는 골막 불규칙성은 근본적인 뼈 감염을 경고 할 수 있습니다. 그러나 성인은 1 차 패혈증 성 관절염과 2 차 골수염을 일으킬 가능성이 더 큽니다.

MRI

MRI 는 연속 영역에서의 감염 가능성에 대한 중요한 정보를 제공 할 수 있습니다. 그것은 특히 유용을 평가하는 관절이 어려운 형식적으로 평가에 따라 순수한 임상 평가,같은 가슴 사슬,천장,그리고 부상 증상이 포함 될 수 있습니다. 유체 컬렉션이 septated 또는 loculated 인지 결정할 수 있으며,이는 접근 및 배출에보다 공격적인 기술을 필요로합니다. 숙련 된 사용자에 의한 초음파는 유사한 정보를 제공 할 수 있으며 흡인을위한 바늘 배치를 안내 할 수 있습니다.

생검

NG 패혈증 성 관절염의 경우 활액 생검은 표시되지 않습니다. 확실히는 경우,NG 정화 관절염 제외한 등의 조건과 결핵성 관절염,곰팡이 관절염 또는 전형적인 라임 관절염에서 여전히 차 진단검과 특수 염색,문화,PCR 이 유용할 수 있습니다.

의 해석 테스트 결과

경우에는 그람 염색은 부정적,경험적 항생제 치료는 아직 보증이 있는 상황에서 합리적인 의심에 대한 정화 관절염이 있습니다. 양성 그람 얼룩은 배양 결과가 돌아올 때까지 경험적 치료를 안내하는 데 도움이됩니다(표 I 참조). 달리 입증 될 때까지 클러스터에서 그람 양성 구균을 MRSA 로 간주하는 것이 합리적입니다.

표 I.

초기 치료에 대한 옵션을 비 임 정화 관절염에 따라 임상 설정*

이외의 중요성을 얻는 문화의 활액,거기에 작은 uncontroverted 는 증거 역사,신체검사 실험 연구와 x-선은 적절한 또는 도움이 되는 것을 원칙으 NG 정화 관절염이 있습니다. 숙련 된 임상의는 판단 전화를해야합니다.

확실히,모든 관절 삼출이 열망과 문화를 필요로하는 것은 아닙니다. 그러나,있을 때 잠재적인 정화를 위한 관절염,경험있는 임상의는지 설득에서 배양 활액 및 경험적으로 대우하는 항생제에서 존재의 혼합 또는 unsupportive 임상 연구 결과하거나 진단 테스트합니다. 놓친 진단의 결과는 심각한 관절 파괴 일 수 있습니다.

세균성 관절염 환자는 어떻게 관리해야합니까?

경험적 치료는 사용 가능한 경우 그램 얼룩 결과에 의해 유도 될 수 있습니다. 그램 얼룩을 수행하기에 부정적인 그램 얼룩 또는 불충분 한 유체는 임상 설정에 기초한 경험적 치료가 필요합니다. 치료에서의 수정은 배양 결과가 반환 된 후에 이루어질 수있다(표 I 참조).

그람 얼룩 결과가 나오지 않고 경험적 치료가 보증되는 경우 MRSA 에 대한 적용 범위가 권장됩니다. 이 접근법은 또한 대부분의 연쇄상 구균 종을 다룰 것입니다. 특별 모집단에서 같은 면역 억제 또는 환자와 만성감염(과 같은 UTI),또는 대장 염증이/감염이나 암,추가 범위에 대한 그램 음성 유기체이 필요합니다. 임균성 관절염을 위한 더 젊은,성적으로 활동적인 개인 적용에서,MRSA 이외에,고려되어야 합니다.

그램 얼룩이 클러스터에서 그람 양성 구균을 나타내면 MRSA 에 대한 적용 범위는 배양 결과가 돌아올 때까지 현명합니다. 연쇄상 구균 감염은 MRSA 에 대한 대부분의 항생제에 의해 경험적으로 다루어 질 것입니다.

그램 음성에 막대 그람 염색을 요구에 적합 보장(표 참조)하지만 그것이 될 수 있는 것이 현명하는 또한 커버에 대한 황색포도상구균을 때까지 문화 결과를 반환한다. 문화 및 민감성 결과는 항생제 치료의 정제를 허용 할 것입니다.

치료 기간 및 경로는 합리적인 합의로 일화 적으로 정의되었습니다. 이 문제를 다루는 성인 문헌에는 고품질의 연구가 있습니다. 메타 분석은 열악하거나 일관성없는 디자인에 대한 작은 연구에 의해 방해받습니다. 그럼에도 불구하고 치료 기간 및 경로에 대한 합리적인 합의가 있습니다.

임상 설정에 따라 변이가있는 경우,총 6 주간의 항생제 치료가 일반적으로 감염을 근절하기에 적절합니다. 일반적으로 처음 2-3 주간은 정맥 주사로 제공됩니다.

지만 높은 품질의 연구는 부족하기는 강한 계약을 체결하는 배수장치의 합동으로 높은 WBC open icecat 콘텐츠 배포업체를 통해 사용됩 손상을 방지하고 파괴를 연골과는 다른 조직에. 고 있는 미묘한 환경 설정을 위해 열린 배수(arthrotomy),그러나,그것은 완벽하게 알맞을 순차적으로 발음하고 관절에 쉽게 액세스할 수 있습니다. 개수 또는 arthroscopy 를 위해 필요할 수 있습니다 septated 또는 매우 loculated 액체 또는 액체를 위한 것이 접근하기 어려운 공동 열망이다.

다시 말씀드리지만,약간의 증거가있다,그러나 많은 계약을 하는 배수가 될 때까지 계속되어야 WBC 는 지속적으로 아래로 떨어지 50,000WBC/mm3.

간단한 ROM 운동은 현명합니다(설정의 한계 내에서). 그러나 급성 염증이 해결 될 때까지 더 적극적인 물리 치료를 예약해야합니다. 무게 방위의 넓이는 합동이 안정되어 있는 한 환자에 의해 크게,결정될 수 있습니다.

세균성 관절염 환자는 어떻게됩니까?

치료되지 않은 감염의 지속 기간은 NG 패혈증 성 관절염에서 결과의 가장 중요한 결정 인자입니다. 조기 진단 및 치료는 결과를 향상시킵니다. 치료되지 않은 NG 패혈증 관절은 며칠 만에 파괴 될 수 있습니다. 패 혈성 관절염에 의해 터미널 렌더링 특정 관절 총 관절 관절 성형술,일단 감염 박멸 될 수 있습니다.

팀 케어를 활용하는 방법?

항생제 치료의 선택에 관한 질문,특히 복잡한 설정에서 전염병 컨설턴트의 도움이 필요할 수 있습니다. 더 어려운 관절에 접근하기 위해서는 류마티스 전문의 또는 중재 적 방사선 전문의가 필요할 수 있습니다. 정형 외과의 사는 깊은 관절이나 중격 또는 유체가 위치하거나 격리 된 관절에 접근하기 위해 필요할 수 있습니다. 정형 외과 의사는 개방 배수(관절 절제술),관절 경 검사 또는 드물게 연속 부위의 뼈 생검에도 필요합니다. 정형 외과 의사는 감염이 근절 된 후 총 관절 관절 성형술을 시행 할 수 있습니다.

상처 배수 장비에 대한 세심한주의가 필요합니다.

신체 및/또는 작업 치료는 급성기 동안 ROM 으로 제한됩니다. 그 후,주의는 rom 과 기능을 최적화하는 방향으로 주어진다;영향을받는 관절을 둘러싼 근육의 강화와 함께. PT 와 OT 는 재활 기간 동안뿐만 아니라 다가오는 총 관절 성형술을 위해 환자를 준비하는 데 중요한 역할을합니다.

의사 결정을 알리는 임상 실습 지침이 있습니까?

임상 실무 지침이 없습니다.

기타 고려 사항

  • 711.0 화농성 관절염

  • 716.6 지정되지 않은 monoarthritis

  • 716.5 지정되지 않은 polyarthropathy 또는 다발성 관절염

  • 711.9 지정되지 않은 전염하는 관절염

  • 711.4 관절증과 관련된 기타 박테리아의 질병(지 않는 임균 또는 menningococcus)

  • 81.91Arthrocentesis

대부분의 단순한 경우 정화 관절염,처음 몇 일 정맥 주사의 항생제 치료가 주어진 병원에서 설정합니다. 환자는 일반적으로 배출하여 가 IV 치료로 그들은 임상적으로 개선하고,WBC 계산에 영향을 받는 공동 아래로 떨어지 50,000WBC/mm3.

증거는 무엇입니까?

로스,JJ.. “네이티브 관절의 패혈증 성 관절염”. 감염 Dis Clin 북 Am. 권. 31. 2017. 203-218 쪽. (이 최근 업데이트는 임상 프리젠 테이션을 다루며 기능 및 패턴을 식별합니다.)

Kim,H,,Kim,J,,Ihm,C.”관절 감염에서 박테리아의 식별을위한 멀티 플렉스 PCR 의 유용성”. J Clin Lab 항문. 권. 3. 2010. 175-81 쪽. (이 새로운 기술은 잠재력을 단축하는 간의 간격을 진단 및 치료,및 잠재적인 개선을 위한 결과 결과에서는 초고해 특별히 지시입니다.)

Chander,S,,Coakley,G.”세균성 패혈증 성 관절염 관리의 새로운 점은 무엇입니까?”. Curr 감염 Dis Rep.vol. 5. 2011. 478-84 쪽. (현재 상태 및 향후 관리 동향은 역학,진단 및 치료에 대한이 검토에서 다룹니다.)

엉덩이,U,,Amissah-Arthur,M,,Khattack,F,,Elsworth,CF. “패혈증 성 관절염에 대해 우리는 무엇을하고 있습니까? 영국에 기반을 둔 류마티스 전문의와 정형 외과 의사의 설문 조사”. 클린류마톨. 권. 5. 2011. 707-10 쪽. (이 논문은 영국의 패혈증 관절의 폐쇄 대 개방 배수에 대한 의견을 비교하고 대조합니다. 그것은 일반화와 도달한 명확한 결론이지만,예의 하나의 여러 분야에서는 정화 관절염는 의견이 지배하는 증거에 의사 결정의 부족으로 인해 잘 실시했습니다.)

Johns,BP,,Loewenthal,MR,,Dewar,DC.. “네이티브 무릎의 급성 패혈증 성 관절염의 관절 경 치료와 비교하여 개방”. J 뼈 관절 Surg Am. 권. 99. 2017. 499-505 쪽. (이 연구에서 결과는 개방 수술 배액이 아닌 관절 경으로 치료 된 무릎의 세균성 관절염 환자에서 우수했다. 그러나 일반화 가능성은 단일 중심,회고 적,비 무작위 설계에 의해 제한됩니다.)

Garcia-De La Torre,I,,Nava-Zavala,A.”Gonococcal 및 nongonococcal arthritis”. Rheum Dis Clin 북 Am. 권. 1. 2009. 63-73 쪽. (독자가이 두 가지 형태의 세균성 관절염을 비교하고 대조 할 수있게 해주는 광범위한 검토.)

로스,JJ,,데이비슨,엘.. “메티 실린 내성 포도상 구균 패혈증 성 관절염:신흥 임상 증후군”. 류마티스(옥스포드). 권. 44. 2005. 1197-8 쪽.

Al-Nammari,SS,Bobak,P,벤 카티 쉬,R.”메티실린 내성 황색 포도상구균 대 메티실린 민감한 황색포도상구균 성인 haematogenous 정화 관절염”. Arch Orthop 외상 Surg.vol. 7. 2007. 537-42 쪽. (이전학교 정화 관절염으로 인해 메티실린 민감하고 내성 황색 포도상구균을 포함,차이 comorbid 조건에서,프레젠테이션,치료와 결과입니다.)

Barcia-Arias,M,,Balsa,AS,,Mola,EM. “패혈증 성 관절염”. 최고의 Pract Res Clin 류마톨. 권. 3. 2011. 407-21 쪽. (이 논문은 패혈증 성 관절염에 대한 진단 및 치료법에 대한 최근의 검토입니다.)

Mathews,CJ,,Coakley,G.”패혈증 성 관절염:현재 진단 및 치료 알고리즘”. 쿠르 오핀 류마톨. 2008. 457-62 쪽. (이 리뷰는 염증이있는 관절의 관리에 임상의를 안내하는 고품질의 증거 기반 의학의 부족을 강조합니다.)
**이 장의 원저자는 Raymond Pertusi 박사였습니다. 이 장은 John J.Ross 박사에 의해 개정되었습니다.