불규칙한 가슴 통증에서 주창자 환자를 제시하는 긴급한 관심
Tracey Q.Davidoff,MD,FACP,FCUCM
긴급한 메시지:본 의학과 정신건 수 있습니라 심판으로 이어질인지는 오류 발생할 수있는 잠재적으로 심각한 건강 오류가 있습니다.1
경우 프레젠테이션
A31-year-old 여자 의학 기록을 위해 중요 섬유근육통,편두통,양극성 장애,불안으로 제출 2 시간의 심각한 양자 목은 경련,왼쪽 어깨에 팔을 통증,흉통 시작하는 복용 후 곧 새로운 처방전을 위한 olanzapine. 그녀는 또한 악화에서 그녀를 만성 불안과 관련 비슷한 현상에 관련된 그녀의 fibromyalgia 니다. 그녀는 이것이 과거에 그녀를 위해 일한 것처럼 ketorolac 을 요청합니다.
추가:
- PMH:네거티브
- PSH:네거티브
- FH:네거티브
- SH: 그녀가 거부하는 약물을 사용하여
간호사국의 환자가”상용 고객 우대”제안합니다 당신은 모습을 통해 방문 이전에 결정을 내리기 전에 관리 및 처분에 있습니다. 의 검토 EMR 을 나타내는 환자는 여러 번의 방문을 위해 목 통증,허리 통증,어깨를 통증,관절통,항상 오버레이로의 불안하고 안심으로 케토 롤락.
물리적
중요한 표지판
·펄스:65bpm
·BP:125/72
·RR: 18
·산소 포화도 99%에내 공기
일반적인
·교반 및 불
·문제가 앉아 여전히
·어려움에 초점을 맞추고 역사와 육
목
·부드러운 촉진 근육을 통해 목과 어깨
가슴
·가슴 벽,부드러운 환자의 불평하는 심전도 이르게 상처는 그녀를 재현하는 그녀의 고통을
폐
·명확한 청진
마
·정기적인 평가하고 리듬
·No 들려 또는 질주 들
복
·부드러운,금 부드러운
말단
·대칭,정상적인 음색,일반 운동 범위
신경학
·깨어 경고 및 지향
·비 초점 운동 시험
ECG:그림 1 참조. ECG 는 열등한 Q 파와 st 변화(리드 II,III,aVF)를 가진 정상적인 부비동 리듬으로 해석됩니다.
토론
차 진단을 포함 심근 국소 빈혈,코카인 효과를,정상적인,과거의 역사를 경색증,심근염,그리고 takotsubo 심근. 장 점수(H=history,E=ECG,A=연령,R=위험 요소,T=troponin)는 빠르고 간단한 방법을 위험 충 가슴 통증을 가진 환자를 위한 급성 동맥 증후군으로,낮은 점수(0─3)만드는 위험의 심장 부작용 이벤트(MACE)하는 것은 거의 불가능하다.2
유혹하고 있는 동안 사용하지 않는 troponin 결과 참고의 점수를 사용하지 않아야 합 ECG 결과의 급성 국소 빈혈.
환자가 거부하는 약물을 사용하지만,경우에도 코카인 존재할 수 있는 여전히 나타내 허혈 때문에 혈관과 증가하는 혈소판 응집. 이전의 심전도 없이는 정상적인 변형을 가정 할 수 없으며 급성 허혈이 있다고 가정해야 할 것입니다.
Q 파는 이전의 경색을 나타낼 수 있습니다.
심근염은 초기 증상이 미묘하고 때로는 고립 된 흉통과 빈맥이있을 수 있으므로 어려운 진단입니다. Takotsubo 심근(어진 마음 증후군 또는 스트레스에 심근)는 심근에서 발생하는 부재의 동맥 심장 질환을 치료하고 있습니다.3 발병은 가까운 친척의 죽음,금융 위기 또는 부러진 뼈와 같은 극심한 정서적 스트레스의시기에 자주 발생합니다. 이 병은 MI 를 모방하지만 관상 동맥은 폐색이없는 것으로 밝혀졌습니다. 카테콜아민 서지는이 질환의 의심되는 원인입니다. 환자는 다른 심근 경색 환자와 동일한 합병증의 대상이됩니다.
결과
에도 불구하고 환자의 과거 역사의 주창하고 불안 증상,심전도주에 관한 국소 빈혈;그러나,환자고 하지 않았고 로그아웃에 대하여 의사의 조언(한 후 적절한 토론과 문서 참고).
이틀 후,그녀는 그녀의 주치의사는 유사한 불만에 초점을 목,어깨 고통입니다. 흥미롭게도,그녀는 가슴 통증에 대해 언급하지 않았습니다. 기본료 제공자에 분명히 보이지 않았다에서 이전에 방문하거나,심전도 및 안심 환자가 그녀는 것으로 잘 나머지는 그녀의 일반적인 약물. 그녀는 그날 나중에 그녀의 집에서 죽은 채 발견되었습니다.
환자는 부검을 받았는데,이는 출혈성 심낭 삼출액으로 파열 된 좌심실을 밝혀 냈습니다. 심근의 현미경 검사는 심근염으로 인한 염증성 변화와 일치했다. 관상 동맥은 깨끗했습니다. 그것은 나중에 발견되었는 환자가 상 호흡기 감염의 몇 주 전에는,병리학자 느낄 수 있습의 원인 심근.
심근
임상 특징의 심근이 포함될 수 있습 가슴 통증,동계,호흡곤란과 피로,그러나 이것은 어려운 진단으로 이러한 연구 결과될 수 있습니다. 환자 발생할 수 있습 빈맥,저혈압,징후의 명백한 심장 마비,심비대,심장 블록,부정맥,갑작스러운 심장 죽음이다.4
의 가장 일반적인 원인 심근염을 포함한 바이러스 감염,세균 감염,라임병,cardiotoxins,코카인,과민성 반응,전신 염증성 질환입니다.5
esr 및 CRP 와 같은 염증의 마커는 일반적으로 트로포 닌과 마찬가지로 상승합니다. 심 초음파 검사는 초점 또는 글로벌 심근 기능 장애 및 감소 된 분출 분율을 나타낼 것입니다. 심낭 삼출이있을 수 있습니다.
항상 필요한 것은 아니지만 진단을 확립하기 위해 심내 생검이 필요할 수 있습니다. 예후는 질병의 중증도와 근본 원인에 따라 다릅니다. 이식은 인명 구조 일 수 있습니다.이 환자는 긴급 진료에 자주 방문했습니다. 그녀는 여러 번와 비슷한 증상을 선도하고,공급자 및 환자를 믿는다는 그녀의 증상 관련이 있었는 플레어의 fibromyalgia. 양극성 장애와 불안의 겹치는 증상과 올란자핀의 최근 개시의 역사는 진단 과정을 더욱 복잡하게 만들었습니다.
이것은 매우 쉽게 그녀를 해고하는 증상에 따라 그녀의 이전에 방문,fibromyalgia,the olanzapine,혹은 그녀의 불안입니다. 이러한 유형의인지 오류는 후방 확률 오류 또는”역사 반복 자체”편견을 구성합니다.1 에서 이러한 긴급한 관리 또는 응급실 직원(뿐만 아니라 환자)도 추정 가능성이 질병의 이 경우에는 주창한 플레어에 기초하여,이전에 방문하고 진단한다.
기민한 임상의는 각 방문을 별도의 실체로 평가해야하므로 심각한 근본적인 병리학을 놓치지 않습니다. 과거의 병력은 의사 결정을 돕는 도구로 사용되어야하지만 안내하지는 않습니다. 예를 들어,환자 편두통은 여전히 취약할 수 있습을 지주막 출혈이고 신중하게 검토 할 필요가 평가에 대한 기타 잠재적으로 더 심각한 두통의 원인에서 각각 방문합니다.
이 경우,이는 공급자 진단된 환자 fibromyalgia 또는 불안 증상이 정렬되지 않습 ECG,그 또는 그녀를 놓친 것입이 심각한 생명을 위협하는 상태입니다. 슬프게도,비정상적인 심전도를 확인하는 것은이 경우 결과를 개선하지 못했습니다.
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