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복잡하지 않은 요로 감염(UTIs)은 그렇지 않은 건강 여성들 사이에서 항생제 사용의 가장 일반적인 이유 중 하나입니다.1 2011 년 전염병 학회(IDSA)는 복잡하지 않은 UTIs(즉,방광염)의 치료를위한 임상 실습 지침에 대한 업데이트를 발표했습니다.1Twelveyears 는 원래 지침이 발표 된 이후로 통과했으며 그렇지 않습니다.당연히 treatmentrecommendations 에 여러 가지 변화가있었습니다. 현재 관행의 이러한 변화는이 일반적인 여성 건강의 적절한 진단 및 치료에 대한 검토를 보증합니다.

Pathophysiology

utis 는 오름차순 또는 내림차순 박테리아로 발생합니다. 보다 일반적인 감염 모드는분변 식물상이 요도의 식민지를 통해 소변에 접근 할 수있는 오름차순 경로. 드물게 uti 는 다음과 같은 방법으로 발생합니다.내림차순 통로. 내림차순 감염은몸에 다른 위치에있는 기본 소스에서 박테리아의 화학적 확산.2 지금까지 복잡하지 않은 UTIs 에서 확인 된 가장 일반적인 uropathogen 은 대장균이며 모든 경우의 약 85%를 차지합니다. 나머지는 15%의 발생에 의해 주로 황색포도상구균 saprophyticus 및 Klebsiella 및 Proteus 종합니다.1

uti 의 징후와 증상은 감염 가능성에 따라 다릅니다. 낮은 요로감염을 포함할 수 있 요도,방광/orprostate(남자),그리고 하는 경향이 존재하는 지역화된 증상은 asdysuria,빈뇨,긴급 및 치골통 또는 무거움.3a UTI 는 요관 또는 신장으로 확장됩니다(즉,,신우 신염)종종백혈구 증,발열,오한,복통,옆구리 통증 및 메스꺼움/구토와 같은 전신 징후 및 증상을 나타냅니다. 특정 환자환자는 비정형 적으로 나타날 수 있습니다. 예를 들어,노인 환자는 비뇨기 증상이있을 가능성이 없으며 정신 상태,식습관 변화 및 위장관 증세를 나타낼 가능성이 더 큽니다.2

진단

UTI 의 진단을 확인하기 위해 사용할 수있는 여러 가지 진단 도구가 있습니다. 외래 환자 설정에서가장 편리한 도구는 UTI 검출을위한 두 가지 중요한 지표 인 백혈구 에스 테라 제와 아질산염을 제공하는 소변 딥 스틱입니다. Leukocyteesterase 는 소변(pyuria)의 백혈구를 나타냅니다.아질산염은 박테리아 뇨증을 나타내며 UTI thandoes 백혈구 에스 테라 제(95%-98%대 59%-96%)에 대해 더 높은 특이성을 갖는다.4 그러나 saprophyticus 및 Enterococcus 및 Pseudomonasspecies 와 같은 질산염을 감소시키지 않는 박테리아에 의해 민감도가 제한됩니다. UTI 를 확인하는 가장 신뢰할 수있는 방법은 소변입니다.문화. 수집을 위해 선호되는 방법은 가장 침습성이 적기 때문에 중류 클린캐치입니다. 이 경우 전통적인 컷오프 forsignificant bacteriuria 는 105CFU/mL 이지만 일부 출처는 증상이있는 환자의 진단으로 102CFU/mL 를 인용합니다.2,3

UTIs 는 복잡한 oruncompli-cated 로 분류됩니다. 복잡한 UTI 를 구별하는 것은 요로에서 수렴성 또는 기능 이상의 존재입니다. 기본적으로 남성,어린이 및 임산부의 감염이 고려됩니다.이 경우의 대부분은 일부 유형의 비뇨기과와 관련되어 있기 때문에 복잡합니다. 복잡한 감염을 나타내는 다른 특성면역 억제 상태,당뇨병,카테터 삽입,신장 이식 및 신경 인성 방광을 포함합니다.1-3 결과적으로,복잡하지 않은 UTIs 는 그렇지 않으면 건강하고 성인이며 임신하지 않은 여성에서 발생합니다.

낮은 UTI 치료

1999 년의 원래 IDSA 지침에서 미국에서 복잡하지 않은 낮은 UTI 에 대한 권장 치료법은 트리 메토 프림-설파 메 톡사 졸(TMP-SMX).5 이후,새로운 임상 데이터 및 항균제 저항성을 전파 할 수있는 잠재력에 대한 더 큰 강조(즉,,”collateraldamage”)는 치료 권장 사항에 여러 가지 변화를 가져 왔습니다.가이드 라인 업데이트(표 1).1additionto TMP SMX,nitrofurantoin 및 fosfomycin 은 지금도 consideredappropriate 경험적 처리 옵션으로 인해 합리적인 efficacyand 저렴한 위험에 대한 피해를 야기한다.1 플루오로 퀴놀론 및베타-락탐은 항균제 내성 및 열등한 효능에 대한 우려로 인해 대체 치료 옵션으로 남아 있습니다.나는 이것이 내가 할 수있는 유일한 방법이라고 생각한다.: 전체 임상 시험 forUTIs 평가는 두 가지 기본 결과,해상도의 세균(미생물학 치료)와 해상도의 증상(임상 치료).몇몇 연구는 완료되지 않은 방광염에서 tmp-SMX 의 효능을지지하며 추정 된 임상 치료율은 93%입니다.1Moreover,TMP-SMX 는 14%~15%의 저항률에서 합리적인 효능을 유지합니다. 한 번의 시험에서 TMP-SMX 는 ciprofloxacindespite 에 대한 저항률이 15%였고 임상 치료율은 86%였습니다.6tmp-SMX 와 nitrofurantoin 을 비교 한 또 다른 시험은 tmp-SMX 에 대해 유사한 저항성과 임상 치료율이 79%였다.7Not 놀랍게도,치료 환자 TMP SMX 로 uropathogensensitive 항생했다 훨씬 더 높은 임상 치료율 thanthose 가진 저항하는 유기체입니다. 그러나,그것은 주목할 가치가 그 theclinical 치료 평가 여전히 41%에서 그 환자 TMP-SMXresistant 병원체,가능성이 반영하는 자발적인 해결책을 통해 hostdefense 메커니즘이 있습니다.

장점 중 하나는 TMP SMX 은 다른 항생제 issufficient 에서 증거 임상 시험관에서 및 수학 modelingdata 을 지원하는 임계값이 20%저항 아래는 antibioticis 여전히 적합한 것으로 간주에 대한 경험적 사용.1Thisrecommendation 수 있습니다 더 실질적인 구현에 hospitalsetting,커뮤니티 antibiograms(항생제 감성 보고서)areoften 사용할 수 없으며 idsa 는 지침 주의 againstextrapolating 병원 antibiograms 저항 패턴 thecommunity. 그러나,하나의 연구를 검사하자 대장균 antimicrobialresistance 사이에서 외래 요 격리 공개 여러 가지 미국 지역에서 저항 TMP SMX 초과 20%,8 는 전화로 질문의 타당성을 이 항생제에 대한 경험적 치료에서 외래 설정입니다.

TMP-SMX 를 사용하는 데는 몇 가지 함정이 있습니다. 설파약에 대한 불내증은 입원 환자의 약 3%가 약물 발진을 경험하면서 상당히 흔합니다.9 적은 일반적이지만 stillof 관심사는 약물 과민 증후군,할 수 있는 involvehematologic 이상,신장 역기능,그리고 생명을 위협하는 skinreactions 같은 스티븐-존슨 증후군. 신장 기능 부전은주로이 약제의 사용을 금지 할 수있는 또 다른 문제는 고칼륨 혈증을 일으키는 원인이됩니다. 을 위한 환자에서 와파린,TMP-SMXposes 중요한 상호 작용을 통해 모두에서 변경 단백질 bindingand 억제 warfarin 대사는,그의 회피도 짧은 termuse 될 수 있습을 피하는 것이 좋습으로 극의 연장 국제 normalized ratio(INR).

Nitrofurantoin:이전의 IDSAguidelines 에서 nitrofurantoin 은 inuncomplicated 방광염의 사용을 뒷받침 할만한 증거가 없었습니다. 지난 십년간,그러나,많 ofclinical 시험 공개한 미생물학 및 clinicalcure 요금이 에이전트로 전체 추 임상 치료 rateof93%.1 전통적으로 nitrofurantoin 은 atotal7 일 동안 사용되어 왔지만 최근의 문헌은 benoninferior 에서 tmp-SMX 로의 5 일 과정을 나타내며 임상 치료율은 84%입니다.7 다양한 저항 수준에서 임상 적 이익 데이터가 부족하지만 미국의 감시 데이터는 0%에서 5%의 니트로 푸란 토인에 대한 대장균 내성을 나타냅니다.8

니트로 푸란 토인 사용과 관련된 함정은 신장 기능 장애의 설정에서 효능의 상실과 가장 관련이 있습니다. Ascreatinine clearance(CrCl)는 감소하고,소변 배설 ofnitrofurantoin 은 CrCl 이 20mL/min 이하로 떨어지면 배설물이 거의 발생하지 않고 감소합니다.10 그러나,thedrug 의 임상 효능을 부정하는 신장 기능 장애의 수준을 묘사하는 최소가있다. 몇몇 참고 문헌은 피하는 것이 좋습니다.CrCl 이 50~60mL/min 미만인 환자에서 nitrofurantoin 은 신경 독성 및 폐 독성의 위험이 증가합니다.11,12 또는 사용되지 않는 관련된 관심사에 대한 짧은 코스는 사용 inUTIs 은 매우 논쟁의 여지가 이러한 희귀 독성은 일반적으로 seenafter 축적에게서 만성 사용.13

Fosfomycin:Fosfomycin 은 아 포스 폰산 유도체이며 현재 itsclass 의 유일한 항생제입니다. 소량의 증거에 따르면 니트로 푸란 토인(90%대 95%)과 비교할 수있는 임상 적 효과가 있지만 저체온 생물학적 치료율(78%대 86%).14 그것의 편익 asa 단 하나 복용량 식이요법은 그것에게 약물 순응 관점에서 특히 매력적인 treatmentoption 를 만듭니다.

fosfomycin 의 주요 단점은 비용 및 이용 가능성과 관련이 있습니다. Uti 에 대한 가장 짧은 치료법 임에도 불구하고단회 복용량에 대해 약$40~$50 에서 가장 비쌉니다. 또한,UTI 미국에서의 유일한 표시와 IDSA 에 의한 사용의 매우 최근으로,fosfomycin atcommunity 약국의 가용성은 가변적이다. 마지막으로,이것의 감수성 테스트항생제는 일상적으로 수행되지 않으므로 저항률에 대한 감시가 도전이됩니다. 그러나 전자장균에 저항 fosfomycin 유럽에서는 낮게 남아 있었습니다에도 불구하고 자주 사용하는 이 대리인,15 을 제안하는 일상적인 테스트는 필요하지 않을 수도 있습니다.

Fluoroquinolones:수많은 예심은 uncomplicatedlower UTI 의 처리에 있는 microbiological 와 임상 치료 둘 다 생성에 fluoroquinolones 의 효험을 havedemonstrated.1ciprofloxacin 과 levofloxacin 모두 제네릭 제형으로 사용할 수있는이 항생제 부류는 효과적이고 저렴한 치료 옵션을 나타냅니다. 이러한 장점에도 불구하고,은 매우 매력적인 될 수 있는 권장 예약을 사용하여 이들의 에이전트로 alternativerather 이상이 원하는 처리 옵션으로 인해 그들의 고 propensityfor 담보 손상합니다. Fluoroquinolone 사용은 직접적으로 상관됩니다.fluoroquinolone 저항 및 병원 저항 비율은 therise 에 있습니다. 10 년 동안 병원 저항률을 조사한 한 연구 Pseudomonas aeruginosa 감수성의 전체 25%상대적 감소와 fluoroquinolones 에 대한 대장균 감수성의 7%감소를 발견했습니다.16 커뮤니티 설정에서,미국 감시 데이터는 플루오로 퀴놀론에 대한 전반적인 대장균 내성이 상당히 낮다는 것을 나타냅니다(~5%).8 그럼에도 불구하고,국가 저항 쥐를 해석 할 때주의가 보증됩니다.중요한 지역적 변화로 인해. 사실,동일한 surveillancestudy 는 themid-Atlantic 및 west south-central 지역에서 각각 11%와 20%의 fluoroquinolone 저항률을 발견했습니다.

또한 저항성 tononquinolone 항생제 클래스 개발에 대한 우려가 있습니다. 예를 들어,퀴놀론 exposureis 독립적인 위험 요소에 대한 확장-스펙트럼 베타 락타 마(ESBL)생산자 대장균,17 그것은 또한과 관련된 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)격리입니다.18 결과,이 클래스의 사용을 예약하는 것이 좋습니다더 넓은 스펙트럼 범위가 보증되는 심각한 감염.

Beta-lactams:치료 ofuncomplicated 낮은 UTI 에 베타-lactams 와 높은 품질의 증거의 부족이있다. 대부분의 시험은 전원이 부족하거나 aninaperpyate 비교기 팔을 사용합니다. 합리적인 품질의 현재까지의 연구불소 퀴놀론에 대한 베타-락탐의 열등감을 암시합니다.1 지만 작은 시험을 비교하 cefpodoxime TMP-SMX 제안 비교 속도 치료,19 최신판으로 이 세팔로스포린 결과에서 열등 임상 치료율에 비교해 시프로플록사신(82%대 93%).20Additionally,thethird 세대 세 팔로 스포린과 부수적 인 손상에 대한 유사한 우려가있다 fluoroquinolones 에 관해서는,esbl 저항과 관련하여 특히.17First-generationcephalosporins,다른 한편으로는 있을 수도 있습 낮은 성향 forcollateral 손상,그리고 임상 시험을 탐험 그들의 효능 inuncomplicated UTI 가 필요합니다.

신우 신염 치료

IDSA 지침은 신우 신염에 대한 항생제 권장 사항을 외래 환자 및 입원 환자 치료로 분리합니다(표 2 및 3).의 위치에 관계없이 치료,소변화해야 합 alwaysbe 전송을 평가하는 적합성의 치료 경험적 및 수 있 forstreamlining 가능한 경우. 외래 환자 치료의 경우플루오로 퀴놀론은 경험적 사용을 뒷받침 할 수있는 가장 많은 데이터를 가지고 있습니다.1 이 항생제 등급은 외래 환자 치료에 대한 지침에 의해 승인 된 유일한 것입니다. 문학의 소박함이 있습니다.대체 요원에 대한 정보.

한 연구 TMP SMX 열등 시프로플록사신(임상 치료의 83%가 대 95%).21However,치료율에 대한 TMP SMX 특별히 환자에서 withsusceptible 격리했의 가까운 거리에 시프로플록사신(92%),을 나타내는 TMP SMX 용으로 이용할 수 있는 처리 선택권을 때 pathogenis 것으로 알려져 민감합니다. TMP-SMX 내성 분리 물은 임상 치료 rateof 가 35%에 불과한 tmp-SMX 로 효과적으로 치료되기 훨씬 적었다. 그러나,환자에 TMP SMX 팔을 받은 하나 doseof ceftriaxone 치료의 시작에서 크게 했다 highermicrobiological 치료하는 요금,그래서 그것은을 포기하는 것이 좋습니다 하 timedose 의 IV 항생제 TMP SMX 사용되는 실험적으로.21Similarly,그것을 권장 관리에 중 하나 IV 항생제를 복용량 또한 치료와 구두 퀴놀론을 때 로컬 resistancerates10%를 초과하지만,이 권장 사항을 기반으로 expertopinion.

이전 지침,새로운 임상 literaturehas 게시의 역할을 시험 베타 락탐에서 신우신염.따라서 현재 권장 사항은 제한적이고 능가하는 것을 기반으로합니다.문헌은 주로 아미노 페니실린(예:아목시실린)과 함께 사용됩니다. Becausethese 자료는 열등한 효험 및 더 높은 재발 쥐를 보여주었습니다 표준 치료 때문에,beta-lactams 는 양자택일 treatmentoption 남아 있습니다.1

입원 치료는 다음과 같은 환자를 위해 예약되어 있습니다.심한 신우 신염 및/또는 구강 약물을 견딜 수 없음.의 부재로 인해 임상 문학,권고 forinpatient 치료는 크게 전문가 의견에 따라,그리고 포함 awide 의 다양한 광범위한 스펙트럼 IV antimicrobials(표 3). 이 경우,국소 저항률 및 개별 환자 위험 요소약물 내성 병원균은 적절한 경험적 약제를 결정할 때 고려되어야한다.1

결론

하는 동안 도래의 새로운 매우 매력적인 될 지침은 확대 thetreatment 옵션이 사용 가능한 낮은 요로감염 여성,각각의 항생제 hasits 자신의 장점과 함정이 필요한 치료에 맞는 개별 환자입니다. 가능하면 플루오로 퀴놀론을 피해야합니다.부수적 인 손상의 가능성을 최소화하십시오. 증거 기반 treatmentoptions 에 대한 신우신염을 유지 제한을 강조,importanceof 을 활용하여 병원이나 커뮤니티 antibiogram 사용할 수 있는 경우,toguide 경험적 치료.1. Gupta K,Hooton TM,Naber KG,et al. Internationalclinical 실천지침의 처리를 위한 급성 uncomplicatedcystitis 및 신우성:2010 에 의해 업데이트 InfectiousDiseases 사회의 아메리카와 유럽 사회를 위한 Microbiologyand 감염성 질환입니다. 클린을 감염 디스. 2011;52:e103-e120.
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