뱀적 특성

Mamushi(G.blomhoffii)

Mamushi 은 구덩이 독에서 보이는 다양한 색상(그림 1). Mamushi 는 작은 뱀(약 60cm)이기 때문에 공격 범위는 약 30cm 에 불과합니다. 송곳니는 길이가 약 5mm 이며 매우 얇은 팁이 있습니다(그림 2a). 이 뱀은 강,연못,논 근처에서 살며 봄과 가을에는 낮에,여름에는 밤에 활동합니다. 일본에서는 G. 블롬호피이는 규슈에서 홋카이도까지 볼 수 있으며,나가사키 쓰시마 섬에서 독특한 종 글로이디우스 쓰시마엔시스(쓰시마 마무시)가 발견됩니다.

색상 변화에서 mamushi. (a)일반적인 색깔;(b,c)색깔 변이;(d)멜라니즘 변이. 일본 뱀 연구소의 사진 제공.

의 위치를 송곳에서 mamushi,habu 및 yamakagashi 뱀. (a)Mamushi 송곳니는 길이가 약 5mm 이며 매우 얇은 팁이 있습니다. 뱀이 종종 두 개의 송곳에서 각 측;(b)habu 송곳에는 1.5~2cm;(c)yamakagashi 송곳은 약 2mm 길고 있는 약간 다시 입에 있습니다. 일본 뱀 연구소(a,c)와 오키나와 현립 보건 환경 연구소(b)의 사진 제공.

Habu(P.flavoviridis)

다섯 가지 유형의 구덩이가 독사에 살고 오키나와 아마미오쉬마. 이 구덩이 독사 중 하나 인 Habu 는 지역에 따라 색상이 다릅니다(그림 3). 이 야행성 뱀이 낮에는 활동적이지 않더라도 많은 사람들이 농사를 짓는 동안 뱀을 방해 할 때 물립니다. 밤에는이 뱀이 집 근처에서 음식을 찾아 나오고 때로는 그들에게 들어갑니다. 사고는 종종 취급 중에 발생합니다. 하부뱀은 종종 나무를 오릅니다. Habu 는 크기가 크고 길이가 최대 2m 에 이르며 가장 공격적이기 때문에이 세 마리의 뱀 중 가장 위험합니다. Habu 송곳니는 관형이며 길이는 1.5–2cm 입니다(그림 2b). Habu 뱀의 독 방출 기공이 독 송곳니의 끝에서 약 0.1cm 떨어져 있기 때문에 마른 물기가 발생할 수 있습니다.

색상에서 habu 에서는 다른 지리적 위치. (A)아마미 오시마 출신의 하부;(b)도쿠노 시마;그리고(c,d)오키나와. 오키나와 현립 보건 환경 연구소의 사진 제공.

Yamakagashi(R.tigrinus)

Yamakagashi 은 후 이빨 달린 독 뱀 근처 강,연못,그리고 패디드,동 서식지로 mamushi. Rhabdophis lateralis 와 Rhabdophis subminiatus 와 같은 속의 뱀은 러시아와 아시아 전역에 분포한다. 야마 카가시는 평원에서 약 1m,언덕과 산에서 1.5m 로 자랍니다. 색상은 지역에 따라 다릅니다(그림 4). 더 큰 뱀은 입 앞쪽에서 약간 뒤쪽에 위치한 짧은 2mm 길이의 송곳니를 가지고 있습니다. 바이퍼 송곳니와 마찬가지로 야마카가시의 송곳니는 관형이 아니며 독샘 덕트는 송곳니 기저부에서 열립니다(그림 2c). 야마카가시 송곳니는 홈이 없기 때문에 대부분의 물기에서 envenomation 이 발생하지 않으므로이 뱀은 오랫동안 독이 아닌 것으로 간주되어 왔습니다.

색상 변화에서 yamakagashi 에서는 다른 지리적 위치. (A)관동과 도호쿠의 야마 카가시;(b)추부와 긴키;그리고(c)추 고쿠와 시코 쿠;(d)멜라니즘 변형. 일본 뱀 연구소의 사진 제공.

독 활동과 임상적 증상

Mamushi(G.blomhoffii)

여러 가지 효소를 포함하여,단백질,phospholipase A2(PlA2)및닌 풀어 놓는 효소에 포함되어 있 mamushi 독. 이들 효소의 효과는 표 1 에 기술되어있다. 국부적 인 통증과 붓기는 물린 부위의 주요 증상입니다; 피하 출혈과 수포가 때때로 관찰됩니다. 붓기와 통증은 물린 부위에서 점차적으로 퍼졌습니다(표 2). 대부분의 환자는 손이나 발에 물리지 만 트렁크에 붓기의 확산이 종종 관찰됩니다.

심한 부기,저혈압이 발생할 수 있습니다. 이러한 경우,증가시킨 수준의 크레아틴 인산활성효소(CPK)및 혈액 적혈구로 인해 횡문근 융해증은 놀라운 일으킬 수 있는 급성 신부전. 저혈압 외에도 신장 출혈과 신장에 대한 독의 직접 작용은 급성 신부전을 일으킬 수 있습니다. 심한 경우에는,플라즈마 칼륨 수준이 증가할 수 있으로 인해 근육 조직 손상과 대사성 산증을 일으키는 심장 체포 직후 한다. CPK isozyme cardiac muscle conformer(MB)의 수준 상승과 심근의 괴사가보고되었으며,이는 심장 근육에 대한 독의 직접 작용 때문일 수 있습니다.

으로 독에서 흡수된 물이트혈소판이 점차 감소로 인해 혈소판 응집 활동의 독,때때로 감소하는<100,000/mm3. 물린 후 1 시간 이내에 혈소판 수가<10,000/mm3 로 빠르게 감소하는 경우가 종종 있습니다. 독은 물리는 동안 혈관에 직접 주입되는 것으로 생각되며,마무시 송곳니의 끝은 매우 얇습니다. 혈소판 응집 및 출혈성 활동은 매우 강해서 자간증과 위장관 출혈을 유발합니다. 그러나 심한 경우에도 프로트롬빈 시간(PT),활성화 된 부분 트롬 보 플라 스틴 시간(APTT)또는 피브리노겐 수준의 변화가 거의 관찰되지 않습니다. 독의 혈관 확장 활성이 강하고 때로는 저혈압을 유발합니다.

독 포함되어 작은 양의 neurotoxin 는 원인이 되는 복시,흐린 비전과 발산 곁눈질로 인해 작업에 nervus oculomotorius 지만,호흡 근육 마비되지 않은 볼 수 있습니다. 이러한 안구 증상은 며칠에서 약 2 주 이내에 재발합니다.

Habu(P.flavoviridis)

habu 독의 독성은 mamushi 독의 약 절반이지만 habu 독의 양은 mamushi 독의 약 10 배입니다. 이후 habu 독 포함되어 많은 유사한 효소들에서 발견 mamushi 독(제외한 neurotoxin),유사한 증상의 범위는 환자에서 관찰 habu 트(표 1). Habu 독은 물린 부위에서 극심한 국소 팽창,괴사 및 출혈을 일으 킵니다(표 2). 대부분의 habu 물기는 물린 후 30 분 이내에 팽창하기 시작합니다. 또한,심한 경우에는 매니페스트뿐만 아니라 지역 표지판 하지만 또한 일반적인 현상과 같은 구토,청색증,의식 상실,저혈압. Habu 물기는 mamushi 독에 비해 독성이 낮기 때문에 주입 된 많은 양의 독 때문에 구획 증후군(cs)을 자주 유발합니다. 또한,다음과 같은 물,환자는 결합하는 경향이 상처를 지나치게 단단히 때문에 두려움의 독 확산을 몸 전체,그로 인하여 악화 CS. 따라서 habu 물기에 이어 CS 의 많은 사례가보고됩니다.

Yamakagashi(R.tigrinus)

Yamakagashi 독(metalloproteinase)는 강한 혈액 응고 활동과 프로트롬빈 활성화 효과 및 약한 트롬빈과 같은 효과가 있다. 야마카가시 독이 혈액에 들어가면 프로트롬빈을 지속적으로 활성화시켜 과도한 응고를 일으 킵니다. 전파 된 섬유소 형성이 계속되고 섬유소 용해가 활성화되어 저 섬유소 혈증 및 피브리노겐 분해 생성물(FDP)수준이 증가합니다. 이 독 유도 생명을 위협하는 출혈 증상이 심한 전파 intravascular 응고(DIC)으로 또한 표현 형는 일반적으로 관찰된 환자에서는 급성 심한 무뚝뚝한 외상,급성 백혈병(특히,급성 골수성 백혈병에서),및 대규모 산과 출혈. Dic 는 혈전에 의한 사구체의 폐색으로 인해 급성 신부전으로 진행됩니다. 이 뱀의 송곳니는 매우 짧기 때문에 독은 피하 또는 피내 주사됩니다. 그러나 독이 조직에 직접 작용하지 않기 때문에 물린 부위에서 통증,부기 및 염증이 최소화됩니다. 전형적인 증상은 비강 출혈,잇몸 출혈 및 물린 부위에서 출혈을 포함한 출혈입니다(표 2). 심한 경우 두통도 특징적인 증상입니다.

진단

없는 명확한 진단 마커 또는 키트를 사용할 수 있는 임상 연습에서 따라서 최종 진단 뱀의 독 중독이 필요 긍정적인 식별 뱀과 관찰의 임상 증상의 envenomation. 초기 평가에서 CBC,BUN,Cre,Na,K,Cl,CK 및 응고 마커(피브리노겐,FDP,d-이량 체,PT 및 APTT)를 검사해야합니다(표 2).

Mamushi(g.blomhoffii)

mamushi 는 풀과 낙엽에 숨어 있기 때문에 낮에도 식별이 어렵습니다. 송곳니는 길이가 약 5mm 이고 매우 얇기 때문에 환자는 일반적으로 파편과 비슷한 통증 만 느낍니다. 따라서 환자와 의사는 특히 밤에 물릴 때이 물기를 벌레 물기 또는 찌름으로 착각하는 경우가 많습니다. Mamushi 물린은 보통 1cm 떨어져있는 두 개의 아주 작은 상처를 남깁니다. 이 뱀들은 종종 각면에 두 개의 송곳니를 가지고 있으므로 3~4 개의 송곳니 자국이 종종 관찰됩니다. 작은 물린 자국은 관찰하기가 어려울 수 있으므로 물린 상처만으로는 진단하기가 어렵습니다. 많은 경우 혈액 검사 데이터는 물린 후 몇 시간 동안 변경되지 않습니다. 붓기와 같은 증상이 보이면 빈번한 혈액 검사를 시행해야합니다. 팽창이 증가함에 따라 CK 및 혈액 미오글로빈 수치가 상승하고 BUN 및 크레아티닌 수치가 상승합니다. 미오글로빈 수치의 현저한 상승은 mamushi bite 의 진단을위한 지표이며 급성 신부전의 위험을 시사합니다.

경우에는 독었으로 주입된 혈관을 직접,혈소판 계산이 빠르게 감소하는<10,000/mm3 러 차례로 수준하지 않은 줄입니다. 이러한 경우는 국소 증상이 경미하기 때문에 진단하기가 어렵습니다. 그러나,경우에 부기,저혈압,또는 눈과 같은 현상을 두 번 비전 또는 곁눈질은 관찰,id 뱀의 가능성이 높 mamushi. 심한 경우에,메스꺼움,구토,복통,설사,청색증,그리고 빈맥은 때때로 관찰했다.

등급 분류에 대한 mamushi 물은 임상적으로 사용되는 정도를 결정하의 상해 다음과 같다:내가 무슨 말을,적색과 붓기의 주위에 물린 지역 학 II,적색과 붓기의 손목이나 발 관절;학년 III,적색의 부종이 또는 무릎 팔꿈치 관절; Iv 등급,말단 전체의 발적 및 부종;및 말단을 넘어서는 부분 또는 전신 증상을 나타내는 V 등급,발적 및 부종.

Habu(P.flavoviridis)

habu 바이트에 대한 표준화 된 진단 또는 심각도 기준은 없습니다. 국부적 인 붓기는 환자가 habu 에 물린 지 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. Habu 물기가 30 분 이내에 붓기를 초래하기 때문에,영향을받는 사지의 둘레는 중증도의 한 지표 일 수 있습니다. 하부 물기의 20%가 건조합니다. 이 발생률이 보다 높은 물에 의해 다른 뱀과 같은 본-scaled 독사(Echis carinatus)8%건조한 물과 래틀스네에서 중심으로 캘리포니아 10.9%건조 bites. 대부분의 마른 물린 경우에는 입원이 필요하지 않지만 Levine 은 6 시간 이내에 실험실 검사를 반복 할 것을 권장합니다.

Yamakagashi(R.tigrinus)

Yamakagashi 물 진단을 기반으로 상세한 설명은 뱀의 환자 및 출혈 증상을 포함하여 심각한 hypofibrinogenemia(<100mg/dL). 한 연구에서보고 된 환자의 약 80%가 입원 할 때 물린 부위에서 지속적인 출혈을 일으켰습니다. 섬유소 용해성 표현형을 가진 DIC 는 일찌기 발전한다;따라서 dic 점수를 평가하는 것은이 상해의 진단에 필수적입니다. 의 평가를 수준의 antithrombin III(AT-III),트롬빈-antithrombin III 복잡한(TAT)and plasmin-α2-plasmin 억제제 complex(PIC)데 도움이 될 수 있습을 평가하는 임상 조건입니다.이전에 권장 된 응급 처치 조치는 강력히 권장되지 않습니다. 의 사용을 꽉 합자와 동맥 압박에서의 응급 치료의 뱀에있는 보편적으로 비난에 의해 현대적이 뱀에 전문가들의 증가로 인한 잠재적인 부작용의 부족은 효과적입니다. 생존 또는 결과의 개선과 관련하여 응급 처치 도구로서 절개 및 흡입의 효능을 입증 한 인간 연구는 없습니다.

기도,호흡 및 순환이 확립되면 신속하고 상세한 병력을 얻어야합니다. 뱀에 물린 것이 의심되는 경우 추가 후속 조치를 위해 병원 입원을 고려해야합니다.

항 바이러스 요법

뱀 항 바이러스제는 언 바운드 독에 대해 말을 면역화하여 제조됩니다. 항 바이러스 치료가 확실한 치료법이지만 모든 경우가 그러한 치료법을 보증하지는 않습니다(표 3). 항 바이러스제는 빠른 작용 개시를 달성하기 위해 정맥 내 투여됩니다. 부작용을 피하기위한 목적으로 피하 또는 근육 주사는 권장하지 않습니다.

기 때문에 뱀을 주입하는 동일 금액의 독 성인과 아이들,동일한 용량/부피의 해독제 관리되어야 합니다.

항 바이러스제를 투여 할 때 아나필락시스에 대한 준비를 고려해야합니다. 인지 된 이익이 부작용의 위험보다 클 때 항히스타민 제 및/또는 에피네프린을 사용한 사전 투여를 사용해야합니다. 뱀 antivenom 에 대한 premedication 으로서 hydrocortisone 의 사용에 관해서는,효능은 결정되지 않았다.

antivenom 의 또 다른 주요 부작용은 혈청 병 질환이며,일반적으로 항 바이러스 투여 후 4-10 일 후에 발생합니다. 발진,가려움증,관절통,발열,림프절,불안감,그리고 신부전는 전형적인 증상입니다. 혈청 병 질환은 과도한 면역 복합체 형성을 포함하는 프로토 타입 III 형 과민 반응입니다. 많은 환자들이 경미한 증상을 나타내지 만 반응은 다발성 장기 부전으로 이어질 수 있습니다. 이러한 심각한 반응은 다량의 항 바이러스제가 필요한 중증 스네이크 바이트가있는 환자에서 가장 흔하게 발생합니다. 부신 피질 호르몬 체계적인 주요 치료의 선택에서 시작하여 용량의 60mg 일 및 가늘게 2 주 이상을 피하는 반등이 있습니다. Plasmapheresis 는 특히 심한 경우에 신속한 효과를 얻기 위해 사용됩니다.

Mamushi 와 habu antivenom 은 승인 된 약물이지만 yamakagashi antivenom 은 일본에서 오프 라벨 약물로 사용됩니다. 따라서 임상의는 임상 실습에 야마카가시 항 바이러스제를 사용하기 위해 임상 연구 그룹에 가입해야합니다.

의 효능을 해독제

Mamushi(G.blomhoffii)

연구 효능을 평가 해독제와 cepharanthine(CEP)에서 단일 센터 코호트 연구이다. 마키노 외. 114 건을 평가하고 항 바이러스제를 투여 한 환자는 cep 를 투여 한 환자보다 병원 체류가 현저히 짧다고보고했다(p<0.01). 그러나 심한 경우(mamushi bits IV/V 의 등급)에서 항 바이러스제를 투여 한 환자의 비율은 CEP 를 투여 한 환자의 비율보다 높았다(50%대 33%,p=0.06). 대조적으로,고치 등. 평가 50 케이스 및 보도했는 환자에 투여하는 해독제가 있었을 크게 더 이상 입원 그들 보다는 관리 CEP 기 때문에 더 심각의 경우에는 해독제 그룹입니다. 따라서 mamushi bit 의 중증도를 조정하지 않고 antivenom 과 CEP 의 효능을 평가하면 이러한 연구가 제한되었습니다.

1990 년까지,항 바이러스제는 부작용을 피하기 위해 피하 또는 근육 내 투여되는 경우가 가장 많았다. 인체에서의 흡수가 느리기 때문에 mamushi antivenom 은 실수로 임상 의사가 효과가 없다고 가정했습니다. 1990 년대에 항 바이러스제의 정맥 내 투여가 시작되었고,항 바이러스제의 적절한 재평가가 예상되었다. 히후미 외 234 개의 mamushi 물기를보고하는 대규모,다중 센터,인구 기반 연구를 수행했습니다. 심한 경우(iii/IV/v 등급)중 항 바이러스제를 투여 한 환자는 CEP 를 투여 한 환자보다 병원 체류가 현저히 짧았다(p=0.024). 대조적으로,경증 사례(i/II 등급)의 경우,두 그룹 간의 병원 체류 기간에는 유의 한 차이가 없었다(p=0.77). 따라서 저자들은 antivenom 이 심한 mamushi 물린 환자의 병원 체류 기간을 단축시키는 데 효과적이라고 결론지었습니다. 우리는 그림 5 와 같이 마무시 바이트에 대한 새로운 임상 결정 알고리즘을 제안합니다. 우리는 이전에보고 된 데이터에 근거하여 mamushi grade≧III 환자에게 항 바이러스 투여를 권장합니다.

의 임상 의사 결정 알고리즘에 대한 Mamushi bites. IV 유체,정맥 내 유체 투여.

Habu(P.flavoviridis)

No 적 표시의 사용에 대한 해독제가 되어에서 제공하는 임상습니다. Antivenom 이 habu 물기에 따라 효과적이라고 여겨지지만 예후에 대한 대규모 연구는 없습니다. 오키나와 현은 하부의 인구가 많은 것으로 알려져 있으며,항 바이러스 사용 비율이 높습니다. 이 지역에서 지난 10 년 동안 habu 물린 사망자는 없었습니다(2004-2013,551 건 사망자 없음). 그러나 1965 년에서 1969 년 사이에 항 바이러스제가 부족하여 오키나와에서 1,770 건 중 약 24 명이 사망했습니다. 따라서 항 바이러스 요법은 현재 habu 물기에 유용하다고 간주됩니다.

야마카가시(R.tigrinus)

히후미 외. 1973 년에서 2013 년 사이에 34 명의 환자(19 명은 항 바이러스제로 치료 받았다)의 데이터를 분석 한 회고 조사를 실시했다. 변량 분석 밝혀 없음에 유의 한 차이는 기본적 특성 및 실험 데이터를 사람으로 취급 및 없이 해독제. 병원 사망률은 항 바이러스제로 치료받은 환자에서 치료를받지 않은 환자보다 유의하게 낮았다(0%대 26.7%;p=0.03). 또한,환자의 수는 신부전 요구하는 혈액 투석은 크게 낮은 그 중에 처리와 해독제(5.3%대 40.0%;p=0.03).따라서 항 바이러스제는 특이적이고 결정적이며 효과적인 치료법입니다. 관리 yamakagashi 해독제는 다음 물 이어질 수 있는 완전한 임상 회복 없이 진행하는 여러 기관의 기능 장애를 증후군(개조),의 존재에도 심각한 DIC. 따라서 항 바이러스제는 급성 증상을 효과적으로 치료하고 질병 진행을 예방할 수 있습니다. 피브리노겐 수준<100mg/dL 은 임상 실습에서 항 바이러스 투여에 적합한 것으로 간주됩니다.

해독제 부작

Mamushi(G.blomhoffii)

최근의 국가 설문 조사 보고의 발병률은 부정적인 반응을 해독제었 2.4%-9.0%,포함하여 가벼운 경우.

Habu(피. flavoviridis)

미야기(Miyagi)는 habu antivenom 이 약 11%의 조기 알레르기 반응과 약 24.2%의 환자에서 혈청 병 질환을 유발했다고보고했다. 이 항 바이러스제가 말을 사용하여 생산 된 다른 두 가지 항 바이러스제보다 알레르기 반응의 비율이 더 높은 이유는 아직 알려지지 않았습니다.

Yamakagashi(R.tigrinus)

의 수는 있지만 포함되는 환자는 작은(34 건)어떤 종합적인 평가,초기 과민성 반응을 평가(를 포함하여 심각한 반응이)제로이었다.

다른 치료

Mamushi(G. blomhoffii)

CEP,a biscoclaurine(bisbenzylisoquinoline)amphipathic 알칼로이드에서 격리 Stephania cepharantha Hayata,이 제안되고 있으로 가능한 대체 치료를 해독제기 때문에 그것을 줄이고 염증을 통해 있습니다. CEP 과 다른 추출물에서 동일 공장에서 널리 이용되는 임상 연습(일본에서 주로)을 치료하기 위해 급성 및 만성 질환과 같은 원형 탈모증,방사선 치료 유도 백혈구 감소,말라리아와 부패시키는 충격이다. 그러나 CEP 는 순환 독을 중화시키는 능력이 없습니다 ; 따라서 cep 는 mamushi 물기를 치료하기 위해 antivenom 대신 사용해서는 안됩니다(그림 5). 이전에 제안하는 임상 의사 결정 알고리즘에 대한 mamushi 트(에 의해 지원되는 제약 회사)는 일상적인 사용의 CEP;그러나,이의 일상적인 사용 CEP 명확하게 불필요한 고려한 효과적입니다.

기 때문에 어떤 경우는 파상풍의와 관련된 mamushi 물었습보고,일상적인 사용 tetanus toxoid 환자에서 mamushi 물 권장하지 않습니다(그림 5).

Habu(피. flavoviridis)

myonecrosis 와 CS 가 종종 관찰되기 때문에 치료에서 우리의 목표는 생명을 구하는 것뿐만 아니라 기능적 결과를 향상시키는 것입니다. Habu 바이트는 2009 년에 14 건의 CS 를 일으켰습니다. 격실 압력이 30mmHg 에 도달하면 근막 절개술이 필요합니다. 그러나 때 압력에만 적당히 초과 30mmHg,어떤 사람들이 옹호자 관리와 더 해독제,높이며,재평가 몇 시간 이내에 그러한 경우,fasciotomy 여만 고려면 압력이 실패를 줄이는 몇 시간 이내에. 이 프로토콜은 경미한 증상이있는 환자에게 바람직한 옵션 일 수 있습니다. 정맥 주사액의 초기 사용은 순환기 기능 장애를 개선하고 CS 로 인한 신장 기능 장애를 예방하는 데에도 효과적입니다.

Yamakagashi(R.tigrinus)

Yamakagashi 물기는 헤파린이 사용 된 DIC 를 유도합니다. 그러나 헤파린 사용은 섬유소 용해와 관련된 DIC 의 병리 생리학을 고려할 때 금기입니다. 지만 다른 겸임 DIC 트리트먼트와 같은 단백질 분해효소 억제제와 신선한 언 플라즈마(FFP),임상적으로 사용되지만 확실한 치료에 사용할 수 있는 해독제.