추상

소개

흉막 농흉으로 정의 고름의 축적에 흉강,발생 가장 일반적으로 협회에서 지역 사회와 감염성 폐렴(어린이 흉수 effusions). 많은 작은 parapneumonic 삼출이 외과 개입없이 해결할 동안,∼10%는 농흉으로 국소화되거나 진행될 것입니다. 미국 흉부 학회(American Thoracic Society)는 농흉의 3 단계를 삼출성(I 단계),섬유소 화농성(II 단계)및 조직화(Iii 단계)로 설명합니다. 초기 삼출성 단계에서,폐쇄 흉부 배액 및 적절한 항생제 투여는 효과적인 치료를 구성 할 수있다. 개발의 loculations 및/또는 본능적인 늑막 피질에서 유지하는 삼출액(단계 II)렌더링될 수 있는 항생제 처리 및 튜브수 혼자에 효과적을 제어하의 증후는 패혈증 또는 달성하기 전 폐 다시 확장합니다. 최소로 침략적인 비디오 보조 흉부외과(VATS)기법을 달성할 수 있는 흉강 허가 및 폐 다시장 확장 이 단계에서의 농흉를 통해 폐 표면조 및 고장의 loculations. 설립 fibrothorax 의 특성 단계 III 농흉 일반적으로 필요한 개흉술과 전체 내장 흉막 박피술을 다시 확장 속 폐기 늑막염이다. 우리는 양성 흉막 세균 배양을 가진 농흉이 개흉술과 장식술(T/D)후 더 나쁜 결과와 관련이 있다고 가설을 세웠다.

이 연구의 목표는 영향을 평가하는 것이었의 문화에 긍정적인 농흉의 결과에 박피술(의 비율 폐 다시 확장,reintervention,길이가 병원 입원 및 기간의 흉 배수장치),그리고 설명하는 패턴의 미생물학의 원인 농흉.

재료 및 방법

이것은 회고전을 관찰 연구의 107 연속 환자 커뮤니티 획득 흉막 축농증을 받았 T/D 통해 6 년 동안에 우리의 부가 있습니다. 공동 기존의 흉막 악성 종양이나 병원에서 획득 한 수술 후 농흉이있는 경우 환자는 제외되었습니다. 이 연구에 대한 윤리적 승인은 기관 검토위원회(IRB 번호 3410)에서 얻었습니다. 환자가 두 그룹으로 나누었는지 여부에 따라 샘플 수술에 성 미생물(긍정적인 늑막화)이나지 않았다(부정적인 늑막화).

외과 프로토콜

모든 환자 전체 수술 전 평가를 포함하여 전체 혈액 계산,응고크린과 신하고 간 기능을 테스트합니다. 또한 모든 환자는 흉부 방사선 사진과 흉부 CT 스캔을 받았습니다. 수술 결정은 잔류 흉막 수집이 있거나없는 흉막 피질(fibrothorax)의 CT 스캔 증거와 농흉과 일치하는 증상을 기반으로했습니다. T/D 는 이전의 흉부 개입없이 확립 된 섬유 낭종 환자에서 1 차 절차로 수행되었다. 환자의 비율이 이미 받은 이전에 수술을 하지만,그럼에도 불구하고,여전히 개발된 fibrothorax 및 이들 T/D 보조 절차입니다.

모든 수술은 허용 된대로 단일 폐 환기로 전신 마취하에 수행되었다. 환자는 측방 decubitus 위치에 배치되었고,흉강은 후측 개흉술을 통해 접근되었다. 필요한 경우 흉막 구멍으로의 진입을 용이하게하기 위해 제한된 늑골 절제술을 시행 하였다. 외측 스트리핑은 둔기 해부에 의해 수행되어 폐의 외측 부분을 동원하고 두꺼워 진 정수리 흉막 피질을 절개 하였다. 흉막 공동은 모든 유체 및 파편의 대피되었으며,샘플은 미생물 학적 염색 및 배양을 위해 보내졌습니다.

박피술에 의해 수행되었 완전 절제의 내장 외피 전체 폐 표면 포함하여 균열을 때까지 전체 폐 다시 확대되었다. 흉막 구멍을 따뜻한 식염수 또는 물 2~3l 로 세척하고 포비돈-요오드(10%)를 묽게했다. 흉막 구멍은 하나 이상의 큰 구멍(28 또는 32Fr)흉부 배액으로 배액되었습니다. 흡입은 20cmH2O 에서 이들 배수구에 적용되었다.

환자는 회복실로 옮기기 전에 충분히 잘 지내면 극장에서 extubated 했다. 흉 배수지로 유지되었다가 때까지 전체 폐 확장,활성 실질 공 누설하고 전체 철수의 흉수(일반적으로 3~5 일). 소수의 환자,개발에 장시간 공기는 누출(이상 7 일)하지만 그 누가 그렇지 않으면,잘했을 배출하는 배수에 부착하는 가방에서 떨림 밸브 및 따라서 매주 흉막 질환 병원까지 배출 제거될 수 있었습니다.

기준에 대해 성공적인 작업이 포함된 방사선의 증거를 풀 폐 다시 확장과 부재의 잔여 흉막 수집 또는 흉막 두껍게 한 후 배출 제거할 때에 비해 수술 방사선 영상. 치료 오류로 정의 불완전한 폐를 재팽창에서 출력 또는 후에 배출 제거,또는없이 잔여 액체 또는 흉막 두껍게 지속적인 폐습니다. 재 수술이 필요한 환자도 치료 실패로 분류되었습니다.

환자들 뒤에서 흉부 외과 외래환자의 병원에서 1 개월이고 배출로 다시 말하는 의사 또는 주 후 완전히 회복하는 없었다.

미생물학

미래의 전산화한 미생물의 기록이 모든 환자를 검토하고 다음 데이터를 얻을 수 있었:미생물학적 표본들(예:수술 전후 흉막 파편 견본)및 혈액 문화 샘플입니다.표준 치료 경로는 특정 환자의 상태의 중증도에 따라 다릅니다. 가능하면 항생제를 보류할 때까지 외과 샘플을 얻을 수 있습을 최적화하는 유기체를 식별하고 거리에 항균 처리입니다. 그러나,일부 환자들 간 병원에서의 교통편을 제공병원의 흉부 장치와 그들었던 시작된 항생제에 도착하기 전에. 이러한 경우 항생제 정권은 적절한 배양 및 민감성 결과가 이용 가능할 때까지 계속되었다. 항생제가 시작 postoperatively,그리고 우리 병원에서 co-amoxiclav 것 항생제는 선택의하지 않는 한 이전 미생물학적 결과에 표시된 적절한 대안입니다. 치료는 미생물 학적 결과에 따라 변경되었고 수술 후 2 주 동안 계속되었다. 이것은 환자의 진전 및 미생물 학적 결과에 따라 경우에 따라 확장되었습니다.

방사선과

수술 후 폐 확장은 흉부 방사선 촬영(CXR)으로 평가되었습니다. 모든 Cxr 은 연구에 눈을 멀게 한 방사선 의사에 의해 검토되고보고되었다. 전 폐 다시 확대되었으로 정의는 완전히 팽창에서 폐막 에이펙스와 함께 아 lucency 나의 둔화 costophrenic 또는 cardiophrenic 각도에서 두 개 이상의 수술 후 CXRs,하나의 촬영 된 후 흉 배출 제거합니다. 의 존재 costophrenic,및/또는 cardiophrenic,둔화와 함께 유체의 초승달 모양부터 cxr 에 제거한 후의 흉 배출되었으로 정의 잔여 액체 이다. Cxr 에 대한 완전 폐 재 확장(잔류 공간)의 실패로 흉막 비후의 존재가 잔류 흉막 피질으로보고되었다. 전산화단층촬영 검사를 수행한 경우의 실패의 폐를 재팽창 또는 잔여 액체의 임상 증상을 가진 유지하는 감염,radiologically 유도 배수가 수행되었으로 필요합니다.

데이터 수집

개별 환자의 데이터를 획득에서 외과 잠재 데이터베이스와 환자의 경우 노트입니다. 미생물 학적 데이터는 마찬가지로 탐사적으로 수집 된 데이터베이스로부터 얻어졌다. 보관 된 이미지에서 방사선 영상을 검토했습니다.

통계 분석

연속 데이터는 중간 값과 범위로보고되고 카운트 및 백분율로 범주 형 데이터가보고됩니다. 생존율은 수술 일로부터 측정되었습니다. 변량 분석 데이터를 사용하여 수행되었 χ2 테스트,로그 순위 테스트,피셔의 정확한 테스트,짝이 없는 t-테스트 및 분산분석,적절한 경우. <0.05 의 P-값은 통계적으로 유의미한 것으로 간주되었다. 모든 분석은 SPSS 소프트웨어 패키지(버전 18,SPSS,Inc.).

결과

환자 특성

2007 년 1 월에서 2012 년 12 월 사이에 117 명의 환자가 농흉에 대한 T/D 를 가졌다. 십 환자와 의원이나 병원에서 empyemas 에서 제외되었 연구(심장 수술 n=6;oesophagectomy n=2;비장 절제술과 perisplenic 농 n=1 과 절제술 폐암 n=1)입니다. 나머지 107 명의 환자가이 연구에 등록되었습니다. 모든 환자는 수술 전 흉부 CT 스캔에서 3 기 농흉의 방사선 학적 증거를 가졌다.

80 명(86%)의 환자가 남성이었다. 중간 연령은 55 세(범위 16-84 세)였다. 50 명(47%)의 환자는 좌측,57 명(53%)은 우측 수술(P=0.40)을 보였다. 기준 특성은 표 1 에 요약되어 있습니다.

미생물학의 흉막 견본과 관련하여 수술 결과

긍정적인 미생물학과 배양물에서 얻은 56(52%)의 경우(표 5). 아흔 다섯 명(89%)의 환자가 수술 후 항생제 치료를 받았고 44 명(41%)이 치료를 계속하면서 집으로 퇴원했다. 환자와 긍정적인 늑막 미생물학했다는 더 이상의 기간을 늑막 배수(중의 11 일,범위 3-112 대의 중간 5 일,범위 3-29 일에 대한 부정적인 문화;P=0.0004),더원(중의 11 일,범위 4-45 대 중의 7 일,범위 2-34 일;P=0.0002)그리고 높은 비율의 합병증(P=0.0008),각각합니다. 수술 결과,즉 폐 재 확장 대 갇힌 폐(p=0.08)두 그룹 사이,또는 두 그룹 사이의 현장에서 흉막 배액으로 퇴원 한 환자 수(P=0.5).

평균 기간의 항생제 처리되었 14(범위 4-192)일입니다. 결핵(결핵)환자 6 명 모두 6 개월 동안 항균 치료를 받았다. 모두 12 지 않은 환자에게 수술 후의 항생제했고 일반 총 화이트 셀 계산 및 C-reactive protein(CRP)수준의<5mg/l 없는 다른 조직의 표지판의 감염. 항균 처리가 중단된 환자에서는 없었던 세균의 성장에서 흉막화 시편에서 보내는 수술과도 없었 임상의 징후 지속적인 감염의 통보에서 감염성 질환 팀이 있습니다.

Twenty-three(22%)환자에게 최소한 하나의 에피소드는 수술 후 발열(T>38°C),그리고 이러한 모든 환자를 가지고 혈액을 배양하는 단 하나의 긍정적이었,MRSA 절연입니다. 수술 전 crp 수준의 중앙값은 71mg/l(범위 5-415)이었다; 정상 범위<5),중간 백혈구 수(WCC)는 10 000/ml(범위 3800/ml–30 800/ml;정상 범위 4000/ml–11 000/ml)였다. 정상 범위 이상으로 상승 된 CRP 와 WCC 는 수술 후 합병증(각각 p=0.6 과 0.4)과 수술 후 결과(P=0.9 와 0.5)와 관련이 없었다.

하위에서,분석을 긍정적인 미생물학와 그 부정적인 생물 배양에서 늑막 액체 샘플을 보낼 수술에 크게 상관으로 개발 합병증이 발생 후에는 수술(P=0.002),그러나 어느 하나의 특정 합병증과도 상관 관계가 없었다. 수술 당시부터 양성 흉막 문화의 존재는 decortication 의 효능에 영향을 미치지 않는 것으로 보였다(P=0.08).

근본적인 병원균이 나타나지 않았을에 영향을 미칠 수술 결과:mycobacterial,pseudomonal 및 MRSA 흉막 공간에 감염되었과 관련된 높은 비율의 불리한 결과(실패의 폐를 재팽창하고 수술 후 합병증)비교연쇄상 구균과 폐렴 및 다른 Gram-positive 염(P=0.03). 결핵 환자 6 명 중 4 명,MRSA 환자 4 명 중 2 명,pseudomonal empyemas 환자 7 명 중 5 명에서 지속적인 폐 함정이 나타났습니다.

토론

이 연구에서,우리는 입증 T/D 달성 가득 폐 다시장에서의 절반 이상에서 환자의 중간 9 일 수술 후>85%의 경우 1 개월 이내에 수술 후에는 없는 수술 후 병원에서 죽음입니다. 배양 양성 농흉 환자는 활성 세균 감염이없는 환자에 비해 더 나쁜 결과를 보였다. 조직의 어린이 흉수 늑막 액체 생산하고 조밀 한,괴 콜라겐 매트릭스는 벽 떨어져 모니다. T/D 에 의한이 조밀 한 흉막 피질의 완전한 절제는 유입 된 폐의 재 확장을 촉진합니다. 지만 여러 가지 연구 보고에 유리한 결과의 T/D 만성 농흉으로 대부분의 환자는’치료’,그것은 분명하지 않다는 조건들이 주장하고 있습니다. 우리는 체계적으로 검토한 수술 후 보관 가슴 영상을 평가하기 위해 전시장의 폐 비교,이러한 CXRs 와 수술 방사선 사진. 폐 함몰 유무에 관계없이 잔류 흉막액 또는 껍질의 모든 증거는 불완전한 폐 재 확장으로 분류되었다. 하는 것이 중요하고 실패하는 완전히 다시 확장 폐 없애 흉막 공간 후에는 박피술 떠난 잠재력에 대한 유동을 다시 축적,수술 후 농흉,지속적인 호흡 곤란 및 제한을 가슴 벽 역학입니다.

에서 우리의 연구,그것은 환자 진행 중인 세균 늑막염는 것이 나왔고 긍정적인 박테리아 문화했다 중요한 수술 후률 후에도 박피술 수행을 근절하기 위하여 늑막염하고 다시장 폐. 이러한 환자 했다는 더 이상의 기간을 늑막 배수장치 및 긴 길이의 병원 숙소였을 개발할 가능성이 높 수술 후 합병증했고 더 높은 속도로 처리의 실패를 특징으로 지속적인 늑막 액체/고름집 또는 갇혀 폐.

이 환자들에서 항생제의 장기간 과정과 계속되는 배액으로 세균성 흉막 감염의 박멸은 그 후 대부분의 경우에 달성된다. 이것은,그러나,종종 필요한 장기적인 늑막 드레인,추가 수술를 잘라내 농흉강 갈비뼈 또는 절제를 생성과 창의 삽관술. 리 종합 접근 방식의 관리 이러한 환자와 연락의 외과 팀으로 감염성 질환 전문가들과 가족이 의사를 촉진하 관리 장기간의 배수장치 및 장기간 정맥에 항생제를 커뮤니티입니다.

의 지지자들은 최소로 침략적인(VATS)기술은 수술 박피술에 대한 요구가 있는 짧은 기간의 흉 배수 및원과 적은 수술 후 합병증으로 고통을 사망률과 사망률을 유익에 비해,T/D. 그러나,이러한 연구에서 VATS 흉막’decortication’은 조직 된 흉막 피질이 아직 형성되지 않은 2 기 농흉에 주로 사용되었습니다. 또한,폐 다시 확대되지 않았을 달성에서 많은 만큼의 41%VATS 의 경우’흉사’:이러한 환자 이후에 필요 T/D. 외에,평균 병원의 환자에 대한 통 박피술에 대한 조직 농흉었 18.5–21 일과 사망률을 사 5.6 6.6%. 우리의 연구에는 조직화 된 삼출액과 완전히 발달 된 흉막 피질을 가진 3 기 농흉 환자 만 포함되었습니다. 우리 코호트의 평균 병원 체류는 수술 후 사망률이없는 9 일이었다.

Ii 기 농흉의 경우,VATS 흉막 괴사는 감염 조절 및 폐 재 확장을 달성하는 데 효과적입니다. 농흉 단계는 VATS debridement 의 성공의 중요한 결정 요인입니다. 우리 연구의 기간 동안 VATS debridement 의 실패율은이 환자들이 흉막 피질을 개발하고 T/D 를 겪으면서 14%였다. 가 없었다 통계적으로 유의한 차이에서 결과 환자 사전 통조 및 기본 T/D. 따라서 우리는 믿는 환자 완전히 개발 흉막 피질과 폐 함정이 있어야 T/D 의 절차로 선택하지 않는 한 부적합에 대한 이 유형의 수술입니다.

지만 복잡한 평가에서 우리의 시리즈는 상대적으로 높은,대부분의 경우는 환자들과 지속적인 공기 누출 즉,이상 7 일입니다. 번거롭지 만 공기 누출은 일반적으로 완전 폐 재 확장이 달성되면 신속하게 해결됩니다. 우리의 시리즈에서 흉막 배수구로 집으로 퇴원 한 환자들은 공기 누출이 멈춘 후 병원에서 퇴원 한 후 3 주 미만의 중앙값을 제거했습니다. 이 환자들 중 어느 누구도 더 이상의 개입이 필요하지 않았습니다.

배포의 세균의 원인 농흉에서 우리의 시리즈와 유사하는 이전에 출판 시리즈를 제외의 더 낮은 백분율의 포도 종합니다. 우리의 연구에서,perioperative culture 는 경우의 절반 이하에서 유기체를 분리했습니다. 문화 부정성은 이전의 항생제 노출을 반영 할 수있다. 마크 등에 의해 언급 된 바와 같이. 누구보고 유사한 결과에 큰 시리즈,이 하이라이트에 대한 필요성을의 발전에 더 민감한 진단 테스트의 탐지를 위한 미생물학의 원인 농흉. 만달 외. 보고는 에어로빅 그램 음성균 등으로 녹고 Klebsiella 에서 흉막 공간을 이끌어내는 급성 염증으로 조직의 독성을 허용하지 않는 충분한 시간에 대해 다형 셀 응답이 앞에 있는 monocyte 중재 섬유 아세포 확산을 통해 늑. 이 섬유 아세포 증식은 모욕적 인 세균 감염을 막기 위해 흉막 피질의 형성에 필요합니다. 의 부재는 이 성숙한 흉막 cortex 게 수술기 어려운 상당한 출혈로 비행기의 해부 사이 피며 내장 늑막은 병 정의됩니다. 이로 인해 상당한 공기 누출,BPFs 및 지속적인 흉막 감염이 발생할 수 있습니다. 우리는 슈도모나스 감염이 장식 후 불완전한 폐 확장을 초래할 가능성이 더 높다는 것을 발견했다.

환자들과 문화에 긍정적인 농흉에서 우리의 연구는 더 고통 수술 후률으로 더 이상의 기간을 흉수,더 이상의 길이가 병원 입원 그리고 높은 비율의 합병증이 있습니다. 통계적으로 유의하지는 않았지만,음성 흉막 배양 환자에서 더 나은 폐 재 확장 률을 향한 추세가있었습니다. 농흉에서의 폐 재 확장의 임상 적 중요성은 지나치게 강조 될 수 없습니다. 의 제거 농흉강,re-의 확장 폐 제거 감염된 모든 파편 모두에서 중요한 근절염에서 이러한 환자입니다. 환자와 긍정적인 늑막 문화적으로 연장 코스의 정맥 주사는 항생제(적어도 2 주)가 적어도 하나의 흉막 드레인 현장에 남아있. 그들은 멸균 될 때까지 배수액 배양을 반복했을 것입니다. 이것은 흉막 배액과 병원 체류의 더 긴 기간을 설명 할 것입니다.

출판 된 역학과 일치하여,우리는 농흉이 주로 남성 질병임을 보여줍니다. 위험 충격과 높은 요금의 알코올 중독과 관련된 남성 성별을 설명할 수 있습 감수성 포도,그램 음성,혐기성 및 진균 감염의 우리로 식별되는 원인이 되는 유기체를 위한 농흉.

본 연구의 한계는 주로 고유 한 선택 편향을 가진 회고 적 설계와 관련이있다. 또한,평가의 적합성에 대한 수술이 그 자체로 선택에 대한 환자의 중요한 comorbidity,고령과 일반적인 건강을 누구에게 가난 결과에서 어떤 처리는 될 것이 예상됩니다. 우리는 할 수 없습 경기 환자에서 두 그룹에 대한 다른 위험 요소에 대한 농흉과 같은 이전의 악성 종양,화학요법 및 immunosuppresive 질병으로,이러한 숫자가 아주 작은 데이터가 신뢰할 수 없는 사실 때문에 많은 환자가 전송되었으로 우리에게 환자 전송에서 일반적인 병원과 우리에 액세스하지 않은 자신의 이전 의학 기록합니다. 그럼에도 불구하고,우리가 믿는 것이 큰 하이라이트 시리즈 지속적인 효능 T/D 에서 치료하는 단계 III 농흉으로 좋은 결과는 우수한 안전 프로필입니다.

에서 결론적으로,우리의 연구에서는 환자들과 문화에 긍정적인 농흉했다는 더 이상의 기간을 흉수,병원시설과 높은 합병증 평가는 그들보다는 활성 세균성 흉막염이다. T/D 남아 있는 선택의 처리를 위한 단계 III 농흉으로 좋은 비율의 폐를 재팽창,상대적으로 짧은 길이의원과 없는 죽음에서 큰 집단의 환자입니다. 또한,하지만 긍정적인 늑막 세균의 문화하지 않은 영향을 미칠 결과의 수술,pseudomonal,MRSA TB 늑막염 가능성이 더 높은 결과에서는 불완전한 폐를 재팽창한 후 박피술.

이해 상충:아무도 선언하지 않았습니다.쨈챘짹쨀째쩔징 쨉청쨋처 쨘쨍쩔징 쨈챘쩔짤 쨘쨍쩔징 쨈챘쩔짤 쨘쨍쩔징 쨈챘쩔짤 쨘쨍쩔징 쨈챘쩔짤 쨘쨍쩔징 쨈챘쩔짤 쨘쨍쨈쨈.

,

,

,vol.

(pg.

–

)

14

.

,

,

,vol.

(pg.

–

)