fornemmelser forbundet med ridser

smerter og kløe har meget forskellige adfærdsmæssige responsmønstre. Smerter fremkalder en tilbagetrækningsrefleks, der fører til tilbagetrækning og er derfor en reaktion, der forsøger at beskytte en truet del af kroppen. Kløe skaber en ridserefleks, der trækker en til det berørte hudsted (2). Det er blevet antaget, at Motiverende aspekter af ridser omfatter de frontale hjerneområder af belønning og beslutningstagning. Disse aspekter kan derfor bidrage til den kompulsive karakter af kløe og ridser (2). Det er derfor klart, at kløe ikke er huddybt.

Unmyelinerede nervefibre til kløe og smerte har begge oprindelse i huden; imidlertid formidles information til dem centralt i to forskellige systemer, der begge bruger det samme perifere nervebundt og spinothalamisk kanal (3). Det er derfor overraskende, at ingen har rapporteret om kløe som et symptom på neuropati. I dette nummer af diabetespleje, Yamaoka et al. (4) rapport om Trunk kløe som et symptom på diabetisk neuropati. En storstilet undersøgelse af 2.656 ambulante patienter med diabetes og 499 patienter uden diabetes blev udført. Prævalensen af trunkal kløe af ukendt oprindelse (TPUO) hos diabetespersoner var signifikant højere end hos aldersmatchede ikke-diabetiske personer (11,3 vs. 2,9%; P = 0,0001). Forekomsten af andre former for kløe var ikke forskellig mellem de to grupper. Multipel logistisk regressionsanalyse afslørede, at unormal fornemmelse og dyb senefleksi var risikofaktorer for TPUO uafhængig af alder, køn, varighed af diabetes og A1C. Kun TPUO relateret til objektive mål for neuropati; de andre fem kategorier af kløe, såsom hoved-og nakkepruritus af ukendt oprindelse, benpruritus af ukendt oprindelse, kløe forårsaget af dermatitis og kløe på grund af atletens fod, vedrørte ikke tilstedeværelsen eller fraværet af neuropati. Endnu vigtigere blev TPUO fundet at korrelere med symptomer på neuropati, tab af dybe senereflekser og ortostatisk hypotension. Forfatterne spekulerer i, at dette derfor er en dysfunktion i det autonome nervesystem, men der er ingen målinger af hudens blodgennemstrømning (5), sudorimetri eller lille nervefiberfunktion (6,7,8), der måske har størknet denne spekulation. Forfatterne postulerer endvidere, at kløe kan skyldes et øget mastcelletal og histaminindhold, som er rapporteret i eksperimentel tør hud hos mus (9). En anden mulighed er, at den sensoriske C-fiberskade ved ddiabetisk polyneuropati forårsager kløe direkte. Overfladisk hudsmerter anses for at være forårsaget af unormal affyring af smertenervefibre hos diabetiske polyneuropati-patienter (10). Tilsvarende kan unormal affyring af nervefiber af kløe inducere TPUO. Faktisk er hyperplasi af C-fiberen i epidermis blevet rapporteret i dermatitis med stærk kløe (11). Den umyelinerede C-fiber, der transmitterer kløe, er en lignende fiber som den sympatiske nerve, der slutter i huden. Så en betydelig sammenhæng mellem TPUO og ortostatisk intolerance synes at være rimelig. Begge de to etiologiske faktorer, tør hud på grund af sudomotorisk hypofunktion og direkte nervefiberskade ved diabetisk polyneuropati, kan være involveret i tpuo. For at kende den nøjagtige etiologi af TPUO kan en hudbiopsi og nervefiberfarvning med antiproteingenprodukt 9.5 antistof hos patienter med TPUO have hjulpet (12). Fra synspunkt mekanistiske aspekter af kløe, denne rapport er knap skrabe overfladen af kløe; herefter vil vi sonde længere end hud-dyb. Kløe kan stamme fra det perifere nervesystem (dermal eller neuropatisk) eller i centralnervesystemet (neuropatisk, neurogen eller psykogen) (13).

Dermal/pruritoceptive

kløe med oprindelse i huden betragtes som pruritoceptive og kan induceres af en række stimuli, herunder mekanisk, kemisk, termisk og elektrisk stimulering. De primære afferente neuroner, der er ansvarlige for histamininduceret kløe, er umyelinerede C-fibre. Der findes to hovedklasser af humane C-fiber nociceptorer: mechano-responsive nociceptorer og mechano-ufølsomme nociceptorer. Mechano-responsive nociceptorer har vist sig i undersøgelser at reagere på det meste smerte, hvorimod mechano-ufølsomme receptorer reagerer mest på kløe induceret af histamin. Mekanisk induceret kløe uden en flarereaktion involverer ikke histamin; derfor er det muligt, at pruritoceptive nervefibre har forskellige klasser af fibre (2).

kløe receptorer findes kun i epidermis og epidermal / dermal overgang lag. Individuelle kløepulverspidser (mucuna pruriens) forårsager maksimal følsomhed, når de injiceres i basalcellelaget eller det inderste lag af epidermis. Kirurgisk fjernelse af disse hudlag fjerner evnen for en patient til at opfatte kløe. Kløe mærkes aldrig i muskler, led eller indre organer, hvilket viser, at dybt væv ikke indeholder et kløe-signalapparat (14).

følsomhed over for pruritiske stimuli fordeles ikke jævnt over huden og har en tilfældig pletfordeling med lignende tætheder som smerter. De samme stoffer, der fremkalder kløe ved intrakutan injektion (injektion i huden) fremkalder kun smerter, når de injiceres subkutant (under huden). Kløe afskaffes let i hudområder behandlet med nociceptor eksitotoksin capsaicin, men forbliver uændret i hudområder, der blev gjort ufølsomme over for berøring ved forbehandling med saponiner, et antiinflammatorisk middel. Selvom eksperimentelt induceret kløe stadig kan opfattes under en komplet a-fiberledningsblok, reduceres den markant. Samlet set er kløe sensation medieret af A-Kurt og C nociceptorer placeret i det øverste lag af huden (15).

Probing den hinsides hud–dybe opfattelse

neuropatisk kløe kan stamme på ethvert tidspunkt langs den afferente vej som følge af skade på nervesystemet, herunder sygdomme eller lidelser i centralnervesystemet eller perifert nervesystem (14). Eksempler på neuropatisk kløe i oprindelse er notalgia paresthetica, brachioradial pruritus, hjernetumorer, multipel sklerose, perifer neuropati og nerveirritation (16).

neurogen

neurogen kløe, som er kløe induceret centralt, men uden neurale skader, er ofte forbundet med øget ophobning af endogene opioider og muligvis syntetiske opioider (14).

psykogen

kløe er også forbundet med nogle symptomer på psykiatriske lidelser, såsom taktile hallucinationer, vrangforestillinger af parasitose eller obsessive-kompulsive lidelser (som ved OCD-relateret neurotisk ridser) (14). Tilskrivning af kløe til en perifer neuropati kræver således omhyggelig udelukkelse af central årsagssammenhæng.

interaktioner mellem kløe og smerte: smerter hæmmer kløe

Modirritation er ofte blevet brugt til at mindske smerteopfattelsen. Det bruges ofte klinisk, f.eks. anvendelse af capsaicin, der kun inducerer smerter for at desensibilisere og lindre det. Det ser imidlertid ud til, at følelsen af kløe kan reduceres af mange smertefulde fornemmelser. Afdeling et al. (17) rapporterede virkningerne af skadelige og ikke-giftige modstimuli, såsom varme, fysisk vibration eller kemisk stimulering på huden, blev undersøgt hos raske voksne, efter at de havde eksperimentelt induceret kløe (transdermal iontoforese af histamin) og smerter (med topisk sennepsolie) i deres hud. De fandt ud af, at når de inducerede ubehagelige modstimuli, varede reduktionen af smerte og kløe kun i op til 20 s. men når de inducerede skadelige modstimuli, var der en signifikant hæmning af kløe i længere tid, men ingen hæmning af smerte. Derudover blev det konstateret, at korte skadelige stimuli skabte en anti-kløe tilstand i mere end 30 min. Disse fund viser, at kløe ikke er en subliminal form for smerte, og at skadelig counterstimulus sandsynligvis vil virke gennem en central mekanisme i stedet for en perifer (17). Således har skadelig varme og ridser en hæmmende virkning på kløe (18), men dette skal demonstreres ved diabetisk polyneuropati.

mediatorer af kløe

der er en lang prodromal periode med diabetisk polyneuropati, hvor der er øgede niveauer af inflammatoriske cytokiner (5). Inflammatoriske mediatorer, såsom bradykinin, serotonin (5-HT) og prostaglandiner, der frigives under en smertefuld eller pruritisk inflammatorisk tilstand, aktiverer ikke kun pruriceptorer, men forårsager også akut sensibilisering af nociceptorer. Derudover kan ekspression af nervevækstfaktorer (NGFs) forårsage strukturelle ændringer i nociceptorer, såsom spiring. NGF er høj i skadet eller betændt væv. Øget NGF findes også i atopisk dermatitis, en arvelig og ikke-smitsom hudsygdom med kronisk inflammation (19). NGF er kendt for at opregulere neuropeptider, især stof P. Stof P har vist sig at have en vigtig rolle i at fremkalde smerte. Stof P kan bidrage til kløe ved at øge neuronal sensibilisering og kan påvirke frigivelsen af mastceller, som indeholder mange granuler rig på histamin, under langvarig interaktion (2). Hos dem med diabetes er der en mangel på NGF, og responsen på stof P er svækket; igen er man overrasket over, at Trunk kløe forekommer i diabetisk polyneuropati.

Central sensibilisering

skadelig input til rygmarven er kendt for at producere central sensibilisering, som består af allodyni, overdrivelse af smerte og punkteret hyperalgesi, som er ekstrem følsomhed over for smerte. To typer mekanisk hyperalgesi kan forekomme: 1) berøring, der normalt er smertefri i de uskadede omgivelser ved et snit eller tåre, kan udløse smertefulde fornemmelser (berøringsfremkaldt hyperalgesi) og 2) en let smertefuld pin-prick-stimulering opfattes som mere smertefuld omkring et fokuseret område med betændelse (punktat hyperalgesi). Berøringsfremkaldt hyperalgesi kræver kontinuerlig affyring af primære afferente nociceptorer, og punkteret hyperalgesi kræver ikke kontinuerlig affyring, hvilket betyder, at det kan vedvare i timevis efter et traume og kan være stærkere end normalt oplevet. Derudover blev det konstateret, at histaminionophorese hos patienter med neuropatisk smerte resulterede i en fornemmelse af brændende smerter snarere end kløe, hvilket ville blive induceret hos normale raske patienter. Dette viser, at der er spinal overfølsomhed over for C-fiber input i kronisk smerte (2). Måske skader C-fiber i små fiber neuropatier (5) den centrale pruritogene mekanisme, der forårsager kløe.

selvom trunkal kløe kan have henledt opmærksomheden på et muligt forhold til diabetisk polyneuropati, skraber dette kun overfladen af det komplekse forhold mellem kløe og central og perifer somatisk og autonom nervefunktion. Den provokerende artikel i dette nummer af diabetespleje bør føre til en interessant sondering af kompleksiteten og dybden af kløe og give ny indsigt i forholdet mellem perifer og central behandling af kognitiv funktion i diabetes.