hos kvinder med kræft i æggestokkene, der er kommet tilbage efter den første behandling, anbefaler læger yderligere operation i nogle tilfælde for at fjerne så meget af kræften som muligt, inden kemoterapibehandling påbegyndes igen. Alligevel har strenge beviser til støtte for denne praksis ikke været tilgængelige.

nu viser resultaterne af et stort NCI-sponsoreret klinisk forsøg, GOG-0213, at denne sekundære operation ikke forbedrer, hvor længe patienter med tilbagevendende ovariecancer lever. Faktisk tyder resultaterne på, at kvinder, der har yderligere operation, kan klare sig værre end dem, der ikke gør det.”disse meget forventede resultater sætter spørgsmålstegn ved vores standardpraksis,” sagde Yovanni Casablanca, MD, en gynækologisk onkolog og kirurg ved Reed National Military Medical Center, som ikke var involveret i retssagen.

“dette er en veldesignet undersøgelse … og bør være praksis forandring,” aftalt Elise Kohn, MD, leder af gynækologiske Cancer Therapeutics i NCI ‘ s Cancer Therapy Evaluation Program, som støttede undersøgelsen.

resultater af forsøget, som blev ledet af den gynækologiske Onkologigruppe (nu en del af NRG Oncology), blev offentliggjort 14.November i Ny England Journal of Medicine.

undersøgelse er først til nøje at teste, om sekundær kirurgi er gavnlig

ovariecancer er ofte på et avanceret stadium, når det diagnosticeres. Og kræften kommer tilbage eller gentager sig efter behandling hos mere end 80% af kvinderne med sygdommen.

de fleste kvinder, der nyligt er diagnosticeret med kræft i æggestokkene, har først en indledende operation for at fjerne så meget af tumoren som muligt, normalt efterfulgt af kemoterapi. Data fra og siden 1970 ‘ erne foreslog konsekvent, at jo mindre kræft der er tilbage efter operationen, jo bedre patienter gør, sagde Dr. Kohn.”i fire årtier har læger troet, at vi også kan forbedre resultaterne hos kvinder med tilbagevendende sygdom, hvis vi opererer” for at fjerne så meget tilbagevendende kræft som muligt, sagde Robert Coleman, MD, fra University of Anderson Cancer Center, der ledede retssagen.”der har været flere teoretiske og videnskabelige forklaringer til kirurgi før kemoterapi,” sagde Dr. Casablanca. For eksempel sagde hun, hvis kirurgi kan fjerne hele eller det meste af kræften, der kom tilbage, “så skulle den anden runde kemoterapi behandle et mindre volumen sygdom.”

derudover fortsatte hun, man troede, at kirurgi muligvis kunne fjerne noget tumorvæv, der er resistent over for kemoterapi.Dr. Kohn sagde imidlertid, “indtil denne undersøgelse havde ingen prospektivt testet fordelen ved sekundær kirurgi” i et strengt klinisk forsøg.

Forsøgsinddelte patienter troede mest sandsynligt at have gavn af kirurgi

forsøget inkluderede 485 kvinder med tilbagevendende ovariecancer, der havde reageret på mindst tre cyklusser med platinbaseret kemoterapi, og som var gået 6 måneder eller længere siden sidst fik platinbaseret kemoterapi. Deltagerne måtte også have sygdom, som undersøgelsens efterforskere mente kunne fjernes fuldstændigt kirurgisk.

patienter med disse egenskaber blev anset for at være mest tilbøjelige til at drage fordel af en anden operation, sagde Dr. Coleman.

af de 485 patienter blev 240 tilfældigt tildelt sekundær kirurgi efterfulgt af standard kemoterapi, og 245 blev tildelt til at modtage kemoterapi alene. De fleste deltagere (84% i hver gruppe) modtog også bevacin (Avastin)—et lægemiddel, der forhindrer vækst og vedligeholdelse af tumorblodkar-sammen med standard kemoterapi og fortsatte derefter med bevacinab som vedligeholdelsesbehandling.

kirurger var i stand til fuldstændigt at fjerne synlig sygdom hos 67% af de 225 patienter, der blev tildelt kirurgi, som gennemgik proceduren.

Median samlet overlevelse var 50.6 måneder i kirurgisk gruppe og 64,7 måneder i ikke-kirurgisk gruppe.

selvom forsøgsdeltagere, der gennemgik sekundær operation, rapporterede, at deres livskvalitet faldt umiddelbart efter operationen, var livskvaliteten i operationen og ikke-kirurgiske grupper ens efter bedring fra operationen.

en anden komponent i GoG-0213-forsøget testede effektiviteten af at tilføje bevacin til standard kemoterapi hos patienter, der ikke blev betragtet som gode kandidater til operation. Resultaterne af den del af forsøget, som viste, at den samlede og progressionsfri overlevelse blev forbedret beskedent, blev offentliggjort i 2017. Genentech, der fremstiller bevacumab, ydede også støtte til forsøget i henhold til en samarbejdsaftale om forskning og udvikling med NIC.

uventede resultater

da forskere designede forsøget for mere end 10 år siden, forventede de at se en overlevelsesfordel ved operation, sagde Dr. Coleman.

” det store spørgsmål, der er kommet op siden de første resultater var tilgængelige, er, om der var nogen undergrupper, for hvem kirurgi giver en fordel,” fortsatte han.

for at undersøge denne mulighed sammenlignede teamet kun de patienter, for hvilke kirurgi fjernede al synlig tumor, som rapporteret af kirurgen, med gruppen uden kirurgi. Men Dr. Coleman sagde: “selv Kirsebær plukker de bedste af de bedste tilfælde, så vi stadig ikke en stigning i den samlede overlevelse.”

en anden overraskelse var, at deltagerne i forsøget levede næsten tre gange længere end forventet, da forsøget blev designet. “De nøjagtige årsager til dette er ukendte, men er sandsynligvis relateret til forbedringer i klinisk pleje og tilgængeligheden af mere effektive behandlinger,” skrev efterforskerne.

resultaterne af forsøget viser, at progressionsfri overlevelse kan forlænges i et par måneder ved operation, Dr. Coleman sagde, ” men terapi for tilbagevendende kræft i æggestokkene er blevet så god, at det sandsynligvis sletter enhver form for marginal fordel, som kirurgi kunne have givet.”

Hvad er vigtigst for patienterne?

alt i alt understregede Dr. Kohn, at forsøgsresultaterne viser, at læger bør være “yderst forsigtige” om, hvilke kvinder med tilbagevendende ovariecancer de anbefaler at have kirurgi.

“Jeg tror, at dette vil få mange kirurger til at revurdere, hvad de fortæller deres patienter om fordelene ved kirurgi,” gentog Dr. Casablanca.

et par andre igangværende fase 3-forsøg sammenligner kirurgi og kemoterapi med kirurgi alene for tilbagevendende ovariecancer. Et forsøg i Europa, kendt som DESKTOP III, har et lignende, men ikke identisk design til GOG-0213.

imidlertid var designet af GOG-0213 “langt tættere på, hvordan tingene gøres i en virkelig verden i USA,” sagde Dr. Kohn. Af den grund sagde hun, at hun mener, at resultaterne af Gog-0213-forsøget skulle føre til en øjeblikkelig ændring i praksis.”når du gør disse forsøg, kan du muligvis finde et bedre resultat med kirurgi, såsom forbedret progressionsfri overlevelse, men når du spørger patienterne, hvad der er vigtigst for dem, vil de Vide, hvad der vil hjælpe dem med at leve længere generelt,” sagde Dr. Casablanca. “Og jeg tror ikke, vi har meget bevis nu for at sige sekundær kirurgi gør det.”