Urinindekser i evalueringen af hypokalæmi og hyperkalæmi

udskillelse af kalium i urinen over 24 timer bør være tilstrækkelig til at vurdere, om nyrerne reagerer passende på det fremherskende niveau af plasmakalium. Med kaliumudtømning af 3 til 5 dages varighed falder 24-timers urin kaliumudskillelse til 10 til 20 mekv/dag, men går aldrig under dette niveau (Fig. 8) (90, 124, 162). Ved hypokalæmi antyder en passende lav udskillelse af kalium i urinen ekstrarenale tab (normalt fra mave-tarmkanalen) eller fjernbrug af diuretika (hvis indsamlingen er opnået, efter at den diuretiske virkning er forsvundet). I en undersøgelse foretaget af Joo et al. var signifikant lavere i diarre, opkastning og diuretisk anvendelse som forventet med normale kaliferiske mekanismer (91). Til sammenligning indikerer udskillelsen af mere end 20 mekv kalium om dagen en komponent af renal kaliumspild, der sandsynligvis er resultatet af upassende kaliumsekretion. Hvis kaliumindtaget øges langsomt, kan raske forsøgspersoner udskille mere end 400 mekv kalium pr.dag (8 til 10 gange normalt indtag) uden en betydelig stigning i plasmakaliumkoncentrationen (73, 81, 189). Således afspejler et fund af kronisk hyperkalæmi altid eksistensen af en defekt i urinkaliumudskillelse, da normal nyrefunktion ellers ville resultere i hurtig udskillelse af overskydende kalium (153).

anvendelse af en bestemmelse af kalium i en pleturin kan være vildledende (91, 92). For eksempel kan urinkaliumkoncentration på 15 mækv/L være uhensigtsmæssigt høj for en person med hypokalæmi, der har mere end 2 L urin om dagen. Man kan omgå dette ved at måle urinkalium/kreatininforhold eller urinkalium/osmolalitetsforhold (92). Måling af urinkreatininkoncentration samtidig med urinkaliumkoncentration kan give et bedre mål for den faktiske kaliumudskillelseshastighed. Et kalium-til-kreatinin-forhold større end 20 mækv/g er blevet foreslået for at indikere tilstedeværelsen af renal kaliumspild (93). På trods af begrænsningerne af urinkalium i en pleturin er det stadig praktisk til brug som en indledende test, forudsat at man er opmærksom på advarslen i urinstrømmen. På grund af daglige variationer i kaliumudskillelse er det bedre at måle pleturinkalium i en morgenprøve.

den fraktionerede udskillelse af kalium (FEK) afspejler mængden af kalium, der udskilles i forhold til mængden af kaliumfiltreret:

Når GFR ikke er tilgængelig, kan FEK beregnes ved hjælp af formlen, der bruger plasma-og urinkreatinin:

FEK er nyttig til evaluering af hyperkalemiske syndromer, der forekommer i indstillingen af kronisk nyresygdom (CKD). Det har den fordel, at det tager højde for den gældende GFR, som normalt reduceres hos patienter med kronisk hyperkalæmi (22). Ofte skyldes renal hyperkalæmi selektiv aldosteronmangel eller rørformede defekter i kaliumsekretion forbundet med nogle årsager til CKD (15). Hos sådanne patienter reduceres GFR normalt, men højere end 25 ml/min, et niveau, der ikke er lavt nok til at tage højde for hyperkalæmi. Fraktioneret kaliumudskillelse hos disse hyperkalemiske patienter er lavere end hos personer uden hyperkalæmi og sammenlignelig GFR (Fig. 9) (22). Ved indstilling af reduceret GFR er fraktioneret kaliumudskillelse nyttig, da den afslører reduceret kaliumudskillelse i forhold til GFR, mens absolut kaliumudskillelse kan være den samme som hos normokalemiske patienter med sammenlignelig GFR. Da plasmakalium er forhøjet, er den absolutte kaliumudskillelse i forhold til den filtrerede mængde kalium imidlertid uhensigtsmæssigt lav. Følgende eksempel illustrerer dette. En patient med en GFR på 25 ml/min har et plasmakalium på 6.0 mekv/L og en udskillelse af kalium i urinen på 60 mekv/dag, det samme som et sundt individ med en GFR på 100 ml/min, men et plasmakalium på 4,0 mekv/L. i dette tilfælde skal man sammenligne FEK med et individ med en tilsvarende reduceret GFR, men uden hyperkalæmi (tabel 5).

figur 9. Forholdet mellem fraktioneret udskillelse af kalium (FEK) og glomerulær filtreringshastighed (GFR) under baseline-betingelser. Området inde i de ødelagte linjer viser den normale adaptive stigning i FEK observeret med en kronisk reduktion i GFR. Hver patient (åbne symboler) havde baseline FEK lavere end forventet for den tilsvarende GFR. åbne cirkler betegner patienter med hyperkalemisk distal renal tubulær acidose; åbne firkanter repræsenterer patienter med hyperkalemisk metabolisk acidose på grund af selektiv aldosteronmangel.

(fra Batlle D, Arruda JAL, Kurtsman NA. Hyperkalæmisk distal renal tubulær acidose forbundet med obstruktiv uropati. N Engl J Med 1981; 304: 373-380. Reprinted with permission of Massachusetts Medical Society, © 1981 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.)Copyright © 1981

TABLE 5. Comparison of FEK with Varying GFR

GFR	Plasma K+	UK × V	FEK
100	4.0	60	15
25	6.0	60	40
25	4.0	60	60

FE k, fraktioneret udskillelse af kalium; GFR, glomerulær filtreringshastighed.

FEK giver ingen fordel ved vurderingen af kaliumnyrehåndtering, når GFR er normal. Ved evalueringen af hypokalæmi giver fraktioneret kaliumudskillelse ringe fordel ved blot at måle urin kaliumudskillelse. En FEK mindre end 6% er i overensstemmelse med passende kaliumbevarelse som bestemt ud fra en analyse af kaliumudskillelse hos raske forsøgspersoner, der udsættes for kaliummangel i kosten (27, 28, 90).

for at vurdere kaliumsekretorisk proces i CCD, Halperin et al. (62) introducerede den transtubulære kaliumgradient (TTKG). Dette indeks er konceptuelt attraktivt, da det fokuserer på CCD-begivenheder, hvor udskillelsen af kalium reguleres. Det første trin i brugen af denne test er at nå en tilnærmelse af i lumen af terminalen CCD. Dette gøres ved at korrigere kaliumkoncentrationen i urinen for den mængde vand, der reabsorberes i MCD, som afspejlet ved at dividere kaliumkoncentrationen i urinen med osmolalitetsforholdet mellem urin og plasma:

TTKG kan derefter beregnes ved at dividere CCD med plasmaet som følger:

TTKG afspejler derfor den drivende kemiske kraft for nettokaliumsekretion i CCD. Gyldigheden af dette indeks er afhængig af flere antagelser. Først ved at korrigere for vandreabsorption i MCD antages det, at de fleste osmoler, der leveres til MCD, ikke reabsorberes i MCD (dvs.urinen skal være mindst iso-osmolal med plasma) (62). Denne antagelse er gyldig undtagen i stater, der er indgået eabv (84). En anden antagelse er, at kalium ikke udskilles eller reabsorberes i MCD (84). Denne antagelse er dog muligvis ikke gyldig under betingelser med ekstrem kaliumudtømning, hvor netto reabsorption af kalium i MCD kan forekomme, og også under betingelser med suprafysiologisk kaliumindtag, hvor kaliumsekretion i MCD ses (84). En tredje begrænsning ved anvendelse af TTKG er, at ved meget høje strømningshastigheder kan TTKG, hvis det undersøges isoleret, fejlagtigt undervurdere kaliumsekretion på grund af manglende ækvilibrering i den kortikale distale nefron (92). Med disse forbehold i tankerne er TTKG et gyldigt klinisk værktøj til at vurdere drivkraften for netto kaliumsekretion i CCD.

i stedet for at fokusere på en række normale værdier for TTKG, er det mere nyttigt klinisk at evaluere TTKG med hensyn til forventede værdier (15, 22, 62, 91). En stor afvigelse fra forventede værdier indebærer, at der er nedsat nyrefunktion i kaliumhomeostase på grund af enten en iboende nyredefekt eller på grund af en normal nyrerespons på en upassende stimulus til kaliumudskillelse (f.eks. hyperaldosteronisme i nærvær af hypokalæmi) (91). I en undersøgelse foretaget af Ethier et al., forventede værdier for TTKG blev afledt under stimuli, der vides at modulere kaliumudskillelse, dvs.kaliummangel, høj mineralocorticoid aktivitet og akut kaliumbelastning (62). På baggrund af denne undersøgelse blev det konkluderet, at værdien for TTKG skulle være tæt på 1,0 hos personer på en diæt med lavt kaliumindhold i mindst 3 dage, og at værdien for TTKG under hyperkalæmi med normal binyre-og nyrefunktion skulle være 10 eller højere (62). Undladelse af at bemærke dette høje niveau med hyperkalæmi ville indebære en iboende nyredefekt eller mangel på stimulering af kaliumsekretion (f.eks. lav aldosteronaktivitet) (93). I en nyere undersøgelse af hypokalæmiske patienter var TTKG højere hos patienter med mineralocorticoidoverskud (13,3 g 4,4) og diuretisk anvendelse (8,6 g 1,3) og lavere hos patienter med diarre (1,6 g 0,3 g) end hos normale kontroller, hvilket afspejler renal kaliumbevarelse (91). Mens TTKG er et elegant værktøj til at konceptualisere det renale sted, der er ansvarligt for hyperkalæmi, kan man på det praktiske niveau antage, at hyperkalæmi skyldes nedsat CCD-kaliumsekretion, når som helst urin kaliumsekretion er lav i lyset af et højt niveau af plasmakalium.

i de fleste tilfælde af hypokalæmi fremgår diagnosen af den kliniske historie, fysisk undersøgelse og gennemgang af medicin, såsom med diarre, opkastning og diuretisk brug (91). Den fysiske undersøgelse skal fokusere på bevis for volumenudtømning og tilstedeværelse eller fravær af hypertension (144). Analyse af syre-base status kan også være nyttig til bestemmelse af etiologien af hypokalæmi. Hypokalæmi på grund af opkastning og nasogastrisk sugning kan være forbundet med metabolisk alkalose. I modsætning hertil er diarre-relateret hypokalæmi normalt forbundet med metabolisk acidose. Hypokalæmi forbundet med moderat metabolisk alkalose sekundær til diuretisk anvendelse er almindelig, med volumenudtømning og sekundær hyperaldosteronisme, der spiller vigtige roller i udviklingen af hypokalæmi.

det kan undertiden være udfordrende at bestemme årsagen til hypokalæmi, især hos patienter, der skjult bruger afføringsmidler eller diuretika, da dette ofte nægtes af disse patienter. Afførende misbrug er normalt forbundet med metabolisk acidose. Skjult opkastning, som ved bulimi, og ulovlig brug af diuretika kan ses hos vægtbevidste individer. Patienter med hypertension og ellers uforklarlig hypokalæmi bør mistænkes for at have primær hyperaldosteronisme. Bartters syndrom er karakteriseret ved alvorlig hypokalæmi og metabolisk alkalose, som normalt manifesterer sig i barndommen. Hos disse patienter er blodtrykket normalt lavt eller normalt, og hyperreninæmi og hyperaldosteronisme er til stede. Renal magnesium spild resulterer i hypomagnesæmi og hypercalciuri ses også. I Gitelmans syndrom, en variant af Bartters syndrom, der ses hos voksne, er hypokalæmi normalt mildere, men hypomagnesæmi er mere alvorlig, og der er ingen hypercalciuri. Hypomagnesæmi inducerer renal kaliumudslip ved dårligt definerede mekanismer, og magnesium bør derfor måles hos alle patienter med uforklarlig hypokalæmi (72, 93).

ved tab af nyrekalium er det nødvendigt at vende de faktorer, der fremmer kaliuresis (f.eks. Brug af kaliumbesparende lægemidler såsom amilorid eller triamteren kan være nyttigt, hvis kaliummangel i sidste ende kan helbredes (f.eks. et binyreadenom, der forårsager primær hyperaldosteronisme) (124). Disse lægemidler kan også bruges som kronisk terapi, når en kirurgisk kur ikke er mulig (f.eks. bilateral binyrehyperplasi) eller i Liddles syndrom (124).

det blotte fund af kronisk hyperkalæmi antyder nedsat kaliumsekretion, da en øget kaliumbyrde med normal nyrefunktion ville føre til hurtig udskillelse af det overskydende kalium (153). Urinkaliumkoncentrationen vil være lav i indstillingen af kronisk hyperkalæmi, som i syndromet af hyporeninæmisk hypoaldosteronisme, og med lægemidler, der blokerer natriumkanaler (f.eks. trimethoprim og amilorid) (179). Syndromet af hyporeninæmisk hypoaldosteronisme er en vigtig årsag til hyperkalæmi hos patienter med en mild til moderat reduktion i GFR. Som tidligere diskuteret, i indstillingen af CKD, nyrekaliumsekretion vurderes bedst ved anvendelse af fraktioneret kaliumudskillelse (Fig. 9) (22). Hos patienter med kronisk hyperkalæmi er FEK lavere end hos normokalemiske patienter med lignende reduktioner i GFR (tabel 5).