MC-12Wアフガニスタン上空の制御喪失: 訓練と緊急運用要件（UORs）の教訓

27April2013で、米空軍（USAF）ビーチクラフトMC-12Wリバティキング航空350、09–0676、第361遠征偵察飛行隊（361UMP）のは、制御機内（LOC-I）の損失と戦闘情報、サーベイランス、偵察（ISR）ミッション中にアフガニスタンのカンダハールの110マイル北東に墜落した。 4人の乗組員は衝撃で死亡した。 乗組員は、ミッション司令官（フロント右席に座って、ステーションで使用するための折り畳み式の二次ディスプレイとキーボードを備えていた）、パイロット、センサーオペレーター、戦術システムオペレーターで構成されていた。

私たちは、USAF事故調査委員会の調査結果を調べます。USAF Beechcraft MC-12W Liberty ISR King Air350（クレジット：Drwooden CC BY-SA3.0)

ユニットとMC-12Wリバティ

361ERSは、2010年以来、アフガニスタンでISRのサポートを提供していました20,000回近くの出撃と100,000回以上の戦闘飛行時間（劇場内の全ISRミッションの75％）を飛行していました。 研究者は言う：

ユニットは高い操作テンポを持っていました,24/7の操作を行います99.96%成功率,意味99.96%地上部隊の指揮官がMC-12Wのオーバーヘッドを持っていると予想された時間の,それはそこにありました.事故の時点で、航空機の約60％は”フロースルー”（他の武器システムからのMC-12Wプログラムとの一時的な任務にある）であり、配備されたすべての航空機の20％は毎月回転していた。

AORで最も要求されている資産であり、700以上の高価値目標の捕獲または排除に尽力し、オーバーウォッチと即興爆発装置（IED）検出を通じて無数の連合の命を救ってきた

MC-12Wリバティプログラムは、イラクとアフガニスタンのための即時ISR能力をフィールドに2008年に開始され、わずか8ヶ月で契約から最初の戦闘出撃に行った。カ-350 これらのKa350はロックウェル-コリンズ-プロ-ライン21コックピット-アビオニクス-システムを搭載していた。MC-12W計画は、大量生産された商船の”第二次世界大戦時代のリバティ船計画へのオマージュとして””プロジェクト-リバティ”と命名されたと伝えられている。 ミッションシステムはL-3通信によって統合され、各変換に22,000人の労働時間が必要であった。 最初の戦闘任務は2009年6月10日にイラクで行われた。 10億ドルのMC-12Wの調達は、地上部隊にフルモーションビデオと信号インテリジェンスデータをリアルタイムで提供することによってISRのギャップを埋めることを意図していました。

大幅に:

この緊急性は、プログラムのいくつかの側面が正規化されていないことにつながり、特に航空機の経験不足や戦闘ゾーンでの教官さらに、…

…”フロースルー”…9ヶ月間、他の武器システムからプログラムに貸与され、その後、彼らの主要な機体に戻った……プログラムでの継続的な経験不足。 約60パーセント361ºのaircrews…時間に”フロースルー”だった…

研究者は、”グリーン”キングエア350と比較していることに注意してください：

…MC-12Wは40,000以上の追加の部品とシステムを持っており、異なる空力特性を持っている。characteristics…It が装着されています………. アンテナやその他の外部機器の配列は、より多くの重量を量り、キングエア350よりも多くの抗力を持っています。

USAFビーチクラフトMC-12WリバティISRキングエア350着陸FLIRタレットが後退した大きな腹側ポッドを示す。 しかし、驚くべきことに、MC-12Wはこれらの違いを説明するために通常の開発テストまたは運用テストを受けていませんでした。

他の場所で緊急の運用要件のための同様の変更プログラムは、緊急の劇場内の要件に応じて迅速に展開された場合でも、これらの要

MC-12W事故飛行、27April2013、アフガニスタン

MC-12Wは5時間の監視任務を任されていました。 それはCVRが装備されていたが、FDRは装備されていなかった。

現地時間1157で離陸した後、航空機、コールサインIndependence08は、その動作領域に向かう途中で孤立したそびえ立つ積雲のビルドアップに遭遇しました。 センサーオペレーターは、1229にインターネット中継チャット（mIRC）を使用して現場に到着したと報告した。 これは、航空交通管制（ATC）とその任務部隊との通信の主要な方法でした。

ステーションでは、乗組員は軌道領域の中心に17,000から24,000フィートで急速にそびえる積雲（TCU）雲を構築する雲に遭遇しました。 彼らの最初の軌道にいる間、航空機は時間の約半分の雲の中にあり、航空機は乱気流を緩和するために光を経験していました。 しかし、飛行中に航空機が深刻な乱気流や重大なアイシングに遭遇したという兆候はありません。

1234では、システムオペレータはmIRCで”…散乱して壊れた16-170に加えて、この巨大なものを見て、私たちはFL240について飛んでいます”とコメントしました。 TCUは成長し続け、航空機の軌道にドリフトし、20,000ftから23,000ft（地上13,800ftから16,800ftまでの上昇に相当）への要求を促した。 これはmIRCを介して承認されました。 この機体は当時IMCの左手軌道にあり、アクティブな地上目標をよりよく追跡するために軌道位置をシフトする準備をしていました。

MC-12Wコックピットロックウェルコリンズプロライン21ディスプレイとミッション司令官（クレジット：USAF）の前に展開Flight level Change（flc）モード。 これらの3つのモードでは、パイロットは手動でスロットルを調整する必要がありますが、FLCモードでのみ一定の対気速度が維持されます。 他の二つのモードは、対気速度を維持するために注意と手動入力が必要です。 研究者らは、MC-12Wのパイロットの約半数が、このような状況でVSモードを通常使用していたと報告しています。

パイロットは、同時にアクティブなターゲットを追跡するより良いサービスに所望の軌道調整を行っていました。 上昇が開始されてから約10秒後、上昇速度が増加し、さらに5秒後にパイロットは対気速度が減少していることに気づいた（制御された飛行の最後の秒の間に150ノットから116ノットに減少していた）。

さらに7秒後、ミッション司令官は”よし、ファイアウォール”と言い、スロットルを完全に前進させるよう命じ、速度が低下していることを認識していたが、迎え角を減らすために鼻を下げることがより適切であったため、失速が止まらないことを示唆した。 この力が増加すると、左手のヨー（すなわち 航空機がすでに回転していた方向に）。

研究者は、次のようにコメントしました。

失速回復技術は、航空機の構成に依存していますが、一般的に翼の迎え角を減らし、対気速度を上げ、協調飛行を回復し、維持することを含みます。 MC-12Wプログラムはmc-12Wのためにとりわけ出版される失速の速度がないので出版された王の空気350の失速の速度を使用する。

いくつかの限られたテストが行われたと述べられていたが、AIB社長は”実際の違いは不明である”と”MC-12WとKing Air350の空力的な違いは論理的に失速速度と回復特性に影響を与える”と結論づけた。

一秒後にオートパイロットが離脱し、別の秒後にビデオフィードが失われ、バンク角警告音が鳴り、航空機が50°以上でバンクされたことを示しました。

航空機の速度超過警告が鳴った直後に、着陸装置のホーンが鳴ります。 着陸装置のホーンは、スロットルがアイドル状態に減少したことを示しています。 1241時44分、CVRは航空機内を飛行していることを示す音を記録した。 研究者らは、これは航空機が激しくスピンに入ったことを示していると信じています。

スピンは、最大トルクで二つのエンジンの左ヨーイング傾向と組み合わせて、失速中に、過度の左岸を修正するために調整されていなp>

バンク角警告音が停止しました。 プライマリフライトディスプレイ（PFD）がピッチ>>>65°または125°/sを超えるヨー変化により”計算されたデータなし”モードに戻ると、可聴バンク角度警告が停止し、PFDは地平線に向かって指している赤いシェブロンを除いて空白にしてください。MC-12W/KA350Proライン21デクラッタモード（クレジット）

MC-12W/KA350Proライン21デクラッタモード（クレジット）

MC-12W/KA350Proライン21デクラッタモード（クレジット）

MC-12W/KA350Proライン21デクラッタモード（クレジット）

MC-12W/KA350Proライン21デクラッタモード（クレジット）: USAF）

一秒後、パイロットは”おっと、プルアップ”と言いました。 これは、パイロットがシェブロンの方向に引き上げられたことを示唆しました。 2009年のエールフランス航空エアバスA330F-GZCP AF447と同様に、純粋に失速関連の事故ではありますが、

エレベーターを追加する、言い換えれば、”引き上げ”またはヨークに戻ることは、適切なスピンまたはスパイラル回復手順に反するでしょう。

ミッションの司令官は3秒後に”目の中に。 あなたの対気速度を見て、”その後、制御を取る前に。 しかし、彼は衝撃の30秒前に航空機を回復することができませんでした。

衝撃の前に、右翼の先端の一部が原因翼に置かれた応力に航空機から分離しました。

航空機は、valued19.8百万で評価され、15,000フィートを2分以内に落とし、失速した場所から横方向に1マイル未満の地面に衝突し、右翼の先端を除くすべてが半径50m以内に落ちた。

乗組員の経験、資格、”シーズン”新しいミッション指揮官とオペレーショナルリスクマネジメント（ORM）への”認証者プログラム”

MC-12Wトレーニングは、初期資格訓練（IQT）とミッション資格訓練（MQT）の二つの部分で行われました。

IQTは民間人のキングエア350を飛行する方法を乗組員に教え、MQTは戦闘でMC-12Wを採用する乗組員を教えています。 IQTは六つのシミュレータの乗り物で構成され、契約インストラクターによって三つのサイトで提供され、民間人がキングエア350で資格を得るために受け

MQTは15回の出撃で構成され、Beale AFBの軍事ユニットによって提供され、ミッション関連のタスクに焦点を当てています。 最初の二つのMQT出撃は、iqtからパイロットを移行し、基本的なエアマンシップ、または飛行スキルに厳密に焦点を当てています。 IqtとMQTは、訓練と航空機の経験の両方が、安全でない航空機の態度の認識と回復を含む基本的な操縦スキルに影響を与えるため、この事故に関連してい

ミッション司令官は、経験豊富なボーイングKC-135パイロットでしたが、インストラクターではありませんでしたが、1,749人でした。1時間の合計で、そのほとんどはKC-135にあった。 彼は”フロースルー”MC-12Wパイロットであり、3ヶ月のIQT/MQTを受け、6ヶ月の配備の前に親ユニットに戻った。 ほとんどの任務指揮官は、わずか20時間のMC-12W飛行時間で配備されています。 7週間前の2013年3月4日に初のMC-12W戦闘出撃を行い、201.5回のMC-12W戦闘時間（高い飛行速度）を蓄積した。 2013年4月26日に「認証者」として認定された。 これは地元で開発された飛行プログラムであり、”経験の浅いミッション司令官をより技術的で複雑な右席に移動する前に、経験の浅いMC-12Wミッション司令官を右席に操縦者（左）の座席に飛行させることによって、新しいミッション司令官を季節にする”ものであった。 この事故は、彼の最初の教化飛行であり、証明者として活動していました。パイロットは最近資格のあるMC-12Wミッション司令官でした。 彼はロッキードEC-130hの経験豊富なパイロットであり、合計2,434時間を飛行した。 過去のcheckridesは”主要な偏差無しで強力な性能を、”示し、”MC-12W MQTの間の性能はすべての標準に合ったか、または超過した”。 これはパイロットの最初の出撃であり、26日で初飛行、45日で初飛行したMC-12Wであった。 彼は訓練任務の司令官であったので、それはまた64日で彼の最初の文書化された左席の出撃であり、67日でIMCでの最初の文書化された飛行でした。 唯一の明白な譲歩は、乗組員が離陸前のチェックリストを実行するためのより多くの時間をパイロットに与えるために、航空機に歩いた、または15分早

ミッション司令官とパイロットの両方が彼らの役割に経験の浅いでした。

センサーオペレーターはボーイングE-3のMC-12Wツアーであり、戦術システムオペレーターは”経験豊富な暗号オペレーターであり、韓国の言語学者であり、1,494.6時間の航空機タイプであった”。

研究者は、事故のフライトの前に完了したORMワークシートにいることを説明します:p>

…6評価された32の項目のうち、”中”または”高”としてマークされました。”4人の事故の乗組員のうち2人は、個々のセクションで自分自身を高リスクと評価しましたが、これは全体的なリスクの1つの部分にすぎません。 残りのアイテムが評価されたので、ミッションは全体的な評価が”低い”と評価されました。

また、ORMプロセスはMC-12Wにおけるパイロットの経験不足を特定しましたが、これをミッション司令官の最初の認証者として反映するようには設計されていませんでした。

パイロットの最初の戦闘出撃でより経験豊富な認証者をスケジュールすることは議論されていませんでした。事故出撃の時、任務司令官は新しい認証者であり、彼の最初のMC-12W配備で彼の2ヶ月目を完了していました。 フロースルーマニングと経験豊富なMC-12Wパイロットの不足は、配備されたインストラクターパイロットがほとんどなく、スケジュール中に経験不足のレベルを完全に軽減することが困難になった。ORMを完了した後、基本的な変更は行われていないようです。

ORMを完了した後、基本的な変更は行われていないようです。

飛行隊の司令官と部隊の作戦部長は、事故の時点でカンダハールで唯一のMC-12Wインストラクターでした。 彼らは上級管理職の24/7の可用性を確保するために12時間のシフトを交互にし、インストラクターとして飛ぶことができませんでした。 認定者は、MC-12Wインストラクターの資格を持っていません。研究者らは、WiegmannとShappellの研究に基づいて、DoD Human Factors Analysis and Classification System（DoD-HFACS）分類法を適用しました。 彼らは6つの関連要因を特定し、DoD-HFACSコードを相互参照し、以下の赤でマークしました。

(1)プログラムとポリシーのリスク評価(レベル1:組織的影響–ポリシーとプロセスの問題OP002)

これは、”大規模なプログラム、運用、買収またはプロセスの潜在的なリスクが適切に評価されておらず、この不十分さが危険な状況につながる場合”の要因である。

プログラムの成功は、急速に実施されたトレーニングプログラムやプログラムの正規化の遅延を含む特定のリスクを前提とし 正規化は、受け入れられた空軍の一般的な慣行とプログラムを整列させることを指します。 この正規化の欠如は、関連する課題、乗組員の位置の放棄、およびミッションに必要なMC-12Wの変更のための非標準的な航空機認証/試験プロセスを伴う”フロースルー”マニングプロセスによって証明されている。 これらのプログラムのリスクは、組織のトレーニングのギャップと限られたパイロット経験の人的要因の観点から最も目に見えます。

我々はまた、航空機の改造プログラムといくつかの通常の認証試験の欠如を強調する傾向があり、他の場所で緊急の運用要件のための同様の改造プログラムがスキップされなかったことをテストします。 しかし、設計と認証プロセスにおける人的要因は分析されていませんでした（分類法が運用上の問題や事故に最も近い状況でのみ使用されている場

我々はまた、同様のtフロースループロセスは、現在でもノースロップグラマン変換ボンバルディアE-11Aグローバルエクスプレス戦場空挺通信ノード（Bacn）機 その場合、彼らは唯一の米国でシミュレータを飛行し、その後、初めて航空機を飛行するために展開します。(2)組織研修問題（レベル1: 組織の影響–政策とプロセスの問題OP004)

“ワンタイムまたは初期のトレーニングプログラム、アップグレードプログラム、移行プログラムまたはローカルユニット外で行われるその他のトレーニングが不十分または利用できず、これが安全でない状況を作り出す場合”。

研究者は、軌道失速訓練…

…は限られていたとコメントしています。 これは、典型的なミッションの出撃は、飛行の他のフェーズよりも軌道上で実質的に多くの時間を含み、軌道は失速速度に比較的近い飛行であるため、重要である”と述べた。

驚くべきことに：

重大な、壊滅的な高度損失に近い結果となった四つの以前のMC-12W軌道ストールは、この限られた これらの四つのニアミスは悪天候で発生し、また天候の訓練と経験が重要である理由を示しています。

研究者は、以前の四つのイベントが問題と改善が行われていることを認識しなかった理由についてコメントを提供していません。 7Jul2011MC-12W T-STORM PENETRATION;ACFT STALLED;LOST17,000FT;ACFT/ENGINES DAMAGE

研究者は、ことに注意してください:

アフガニスタンで経験した多くの場合、予測不可能な天候でのトレーニングは、夏の間はほとんど晴れていて、冬の穏やかな天候であるBeale AFBで再現することはできません。

MQTは、基本的なエアマンシップや”スティックと舵”の訓練ではなく、主にミッションの雇用に焦点を当てています。 さらに、より正規化された機体とは異なり、MQTと戦闘に展開する乗組員の間のギャップを埋めるための戦闘任務準備トップオフプログラムはなかった。MC-12Wのパイロット飛行表示には、”Declutter”モードと”計算データなし”モードがあります。 異常な航空機の姿勢のシナリオの間に、これらのモードは自動的に必要なデータだけ表示する簡単な回復モードと正常な器械の表示を取り替えます。 パイロットは、IQTもMQTもそれらを強調しておらず、航空機内で安全に複製することもできないため、”Declutter”または”No Computed Data”モードに慣れていない可能性があります。 “Declutter”または”計算されたデータなし”モードに慣れていないと、混乱や遅延または不適切な失速/スピン回復につながる可能性があります。p>

ここで同様の”デクラッタ”の問題について説明しました: CRJ-200LOC-I Sweden2016年1月6日:SHK調査結果。 2013年には、イギリスのAAIBがセスナ525AサイテーションCJ2+N380CRを含む高高度失速と制御不能の後に、回復中に+4.48g（+3.6g”限界”荷重と+5.4g”究極”荷重の間）を引っ張ったために機体の翼が過負荷で損傷したことが報告された。

(3)最近の限定経験(レベル2)

(3)最近の限定経験(レベル2: 監督-不適切な計画された操作SP003)

“監督者が特定の操縦、イベントまたはシナリオの経験が安全な任務の実行を可能にするのに十分に最新ではな

両方のパイロットは、彼らの最初のMC-12W展開にあったと事故出撃で彼らの役割に経験の浅いでした。p>

(4)気象条件によって制限されたビジョン(レベル3: 前提条件-物理的な環境PE101)

要因”天候、霞、または暗闇が正常な義務が影響を受けているポイントに個人の視野を制限するとき”。

センサーカメラのデータ、連合の表面の人員、およびmIRCのデータは、乗組員のビジョンが制御された飛行からの出発時刻近くに雲によっ 雲の頂部は、事故の時の間に24,000フィートに達しました。 外部の視覚的な手がかりの欠如は、空間的見当識障害の既知のインスタンスにほぼ普遍的に原因であるため、天気は関連しています。 航空機の位置、動き、または姿勢を地面に関連して正しく感知できない空間的見当識障害は、認識されていない危険な航空機の態度につながる可能性があります。 この場合、事故の乗組員の視覚的な手がかりは、彼らの上昇と制御された飛行からの最初の出発の間に限られており、彼らの最初の回復行動は視覚的にしかし、これは名目上の計器定格の乗組員と計器気象条件で動作するためにクリアされた航空機であるため、この要因は最小限の直接的な関連性

(5)ビジュアルスキャンの内訳(レベル4:Unsafe Act–Error AE105)

“個人が安全でない状況につながる学習/練習された内部または外部のビジュアルスキャンパターンP>

CVRは、パイロットが登りを開始したときにミッションと気象関連のタスクの変更があったことを示しています。 制御された飛行の最後の秒の間に対気速度は150ノットから116ノットに減少した。 パイロットの視覚スキャンは、減少する対気速度を適時に特定することができなかった。

このHFACSコーディングは、おそらくワークロード/気晴らしやディスプレイに精通していないため、より多くの結果が表示されます。

(6)手続きエラー(レベル4:Unsafe Act–Error AE103)

“手続きが間違った順序で達成されたとき、または間違った技術を使用しているとき、または間違った制御ま

…パイロットは、遅い対気速度とその後の失速警告と組み合わせて”最大電力”手順を実行しましたが、迎え角を減らして失速を避けるための即時のピッチ補正の証拠はありません。 プロペラ駆動の航空機の左旋回傾向のために、迎え角を低下させずに電力を供給すると、確立された旋回と同じ方向に追加のヨーが生じる可能性があ ストールとヨーの両方がスピンのために必要な前提条件です。 さらに、制御された飛行から出発した後、パイロットは”パワーアイドル”手順を実行する際に15秒遅れた。 最後に、パイロットは「Whoa、pull up」と呼ばれ、PFDの「計算されたデータなし」画面が促されたため、途中でプルアップした可能性があります。 早すぎる引き上げは、スピンまたはスパイラルのいずれかを悪化させます。

ここでも、HFACSの他のレベル4の安全でないactコードと同様に、これは何が起こったのかの声明であり、理由ではありません。

AIB理事会の意見の声明

准将ドナルド-ベーコン、現在ネブラスカ州の共和党議員は述べています：

この事故の原因は、明確で説得力のある証拠に支えられて、対気速度が不十分であったために失速したが、登山中に左回転に発展し、飛行乗務員が回復することができなかった高速スパイラルが急速に続いた。P>

AIBの社長は、三つの要因が大幅に事故に貢献したと述べました:

1. 視認性を妨げ、地平線をマスク軌道天気
2. MC-12Wのパイロットの経験不足
3. 劇場で必要な戦闘能力を維持することに関連する既知のMC-12Wプ

ここでも、最初の要因は他の2つよりもはるかに重要ではないようです。 社長のコメント：

…MC-12WとKing Air350の空力的な違いは、失速速度と回復特性に論理的に影響します。

しかし、奇妙なことに、おそらくわずか90日で報告するUSAFの要件による影響は、詳細な評価を排除しましたが、彼は次のように述べています。

実際の違いは不明であるため、私は典型的な開発または運用テストの欠如が事故に寄与していることを見つけることはできません。

社長は、コントロールイベントの4つの前の近くの損失についてコメントしません。

MC-12W脚注

三つのMC-12WビールAFB、カリフォルニア州（クレジット：USAF/シニアエアマンショーンニッケル）で飛行ライン上

MC-12Wは、レーザー指定ターゲットにできるようにアップグレードされました：

かし、2015年11月には米陸軍に、26月には米特殊作戦司令部（socom）に移管された。

10June、2009の最初の戦闘ミッション以来、MC-12コミュニティは400,000の戦闘時間を飛行し、79,000の戦闘出撃に参加しました。 2014年11月、空軍はMC-12の乗組員が「8,000人以上のテロリスト」の殺害または捕獲を支援し、650の武器の隠し場所を発見したと報告した。

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AerossuranceのAndy Evans: 安全性能リスニングと学習-航空宇宙月2017:

組織は、彼らが彼らの労働力のすべての安全上の懸念や観察を聞いていることを確信 彼らはまた彼らの安全決定がactionedされているという保証を必要としています。 RAeS Human Factors Group:Engineering(HFG:E)は、組織が本当に聞いて学習しているかどうかを確認する方法を見つけるために着手しました。p>

結果は、改善を刺激する方法を見つけるための自己反射的なアプローチでした。

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