米国では毎年700 000以上の脳卒中が発生しています。1痴呆はstroke2–10の後で頻繁な結果であり、長期不能および死亡率の確率を高めます。脳卒中のリスクが最も高い11-14歳の高齢者（65歳以上）も、脳卒中がない場合には認知症のリスクが高い。15以前の脳卒中のない人々の認知症リスクに寄与する同じ要因が、脳卒中を持つ人々の認知障害のリスクを高めるためにも作用するかどうかは不明で

血管性認知症（VaD）の発生率と決定要因は、集団ベースのコホートで研究されています。6,16しかし、脳卒中の有無にかかわらず被験者を直接比較したほとんどの以前の研究は、病院ベースのコホートを使用した。4,5,8,10,17-19これらの研究に対する二つの重大な欠点は、紹介バイアスの可能性と、既存の認知症を確実に排除することができないことである。 人口ベースのFraminghamコホートは、1950年以来、インシデント脳卒中と1975年以来、インシデント認知症のための継続的なサーベイランスを受けています。 発作性脳卒中を有するほぼすべての被験者は、早期および周期的な神経学的および神経心理学的評価を受けている。 さらに、隔年収集された心血管危険因子データは、すべての被験者に対して利用可能である。 したがって、Framinghamコホートは、脳卒中後の認知症の頻度、パターン、および決定要因を前向きに調査し、これを脳卒中の非存在下での認知症の危険因子と比較す

被験者と方法

私たちは、彼らの最初またはその後の脳卒中後の認知症の開発のために1982年に脳卒中と認知症のないことが文書化されたFramingham研究オリジナルのコホートから体系的に参加者を調査するためにネストされたケースコントロール研究デザインを使用しました。 我々は、対照として選択された年齢一致および性別一致の認知症フリーおよび脳卒中フリーの被験者のそれと認知症のリスクを比較した。 この研究デザインは、以前の脳卒中を持続していた被験者とそうでない被験者との間の認知症の危険因子の直接比較を可能にした。

被験者

フレーミングハム研究の元のコホートは、5209人の成人（2336人の男性）1948年に登録されていました。 認知状態の文書化は、神経心理学的検査のバッテリーを使用して1975年（検査サイクル14）に開始され、認知症のない開始コホートが定義された。15 3082の参加者の合計はJanuary1、1982に生きていたし、それらのうち、2262は認知症フリーコホートに登録され、また、脳卒中フリーであることが知られていました。 症例と対照の両方がこの集団から引き出された。

1、1982年から31年、2001年（20年間の研究期間）の間に、321人の被験者が少なくとも1回の脳卒中を患っていた。 我々は、以下のエントリ基準を満たした”ケース”217被験者として同定された：彼らは95歳前に彼らの最初の脳卒中を持続し、一度に認知症フリーであり、脳卒中を生 合計104人の被験者を除外した：9人は脳卒中前に認知症と診断され、61人は脳卒中後の最初の月に死亡し、28人は6ヶ月でフォローアップ認知検査を受けず、6人は最初の脳卒中の時に少なくとも95歳であった。

各ケースは、ランダムに割り当てられたケースでは、脳卒中の日付に続いて、少なくとも6ヶ月のフォローアップで、生きている、脳卒中フリー、および認知症フリーであることが必要とされた5年齢と性別に一致したコントロールを割り当てられました。 年齢マッチングは1年以内に行われました。 217例のうち、必要な5つのコントロールに一致することができず、除外された。 したがって、私たちの最終的な研究サンプルは、212の脳卒中症例（元の66％の321）と1060のコントロールを持っていました。 研究手順はボストン大学のInstitutional Review Boardによって承認され、すべての科目からインフォームドコンセントが得られました。

認知症の検出と診断

症例とコントロールは、認知症が発症するまで、死亡するまで、または研究期間内の最新の評価まで追跡されました（インデ 1982年以来、フォルシュタインのミニ精神状態検査（MMSE）20は、隔年の検査で投与されています。 MMSEの教育調整されたカットオフ以下に得点した個人、またはMMSEスコアが3ポイント未満に減少した個人は、神経科医および神経心理学者によってさら 認知症、タイプ、および発症日の臨床診断は、レビューパネルによって決定された。 痴呆のためのFraminghamの規準は精神障害の診断および統計的なマニュアル、容積IV（Dsm-IV）の規準に合致し、記憶の減損を要求し、認識機能および文書化された機21さらに、フレーミングハム基準では、認知症の重症度が臨床的認知症評価尺度22で≥1であり、被験者は少なくとも6ヶ月間持続的な認知障害を有するこ 認知症のタイプは、可能性のある血管性認知症（アルツハイマー病診断および治療センター基準）、23可能性のあるアルツハイマー性認知症（国立神経通信障害研究所およびアルツハイマー病および関連障害協会基準）24または混合性認知症（vadおよびADを組み合わせたもの）として分類された。 試験可能な失語症患者の痴呆を診断するためには、非言語的記憶の障害が必要であった。

独立変数の定義

年齢は80歳未満または80歳以上で二分され、高校卒業レベルでの教育状況が二分されました。 脳卒中は、急性発症の焦点神経学的欠損として定義され、24時間持続した。 脳卒中の最終的な診断、タイプ、局在、および重症度を決定するための脳卒中サーベイランスおよびプロトコルの詳細は、他の場所で公開されています。25コンピュータ断層撮影または磁気共鳴イメージング脳イメージングが出血を示さなかった場合、虚血性脳梗塞が診断された。 塞栓の心臓源が発見された場合、それは心塞栓（CE）として分類された。 他のすべての虚血性梗塞はアテローム血栓性脳梗塞（ＡＢＩ）に分類された。 このカテゴリーには、大動脈梗塞、ラクナ梗塞、および原因不明の梗塞が含まれていた。

心血管危険因子に関するデータは、隔年の評価ごとに前向きに収集されています。 我々は、高血圧を収縮期血圧（SBP）≥140mm Hg、拡張期血圧（DBP）≥90mm hg、または降圧薬を服用していると定義した。 糖尿病は、記録されたランダムな血糖値≧200mg/dL（11.1mmol/L）、糖尿病の以前の診断、またはインスリンまたは経口血糖降下剤の使用として定義された。 心房細動は、中間および検査心電図（EKG）を検討した心臓専門医によって診断された。 基本的な喫煙状況は、各試験での質問によって確立されました。 アポリポ蛋白質Ｅ（ａｐｏｅ）遺伝子型を血しょうの等電点焦点で決定し，ＤＮＡ遺伝子型で確認した。すべての統計分析は、SASソフトウェア（SAS Institute）を使用して行った。

統計分析

統計分析はすべてSASソフトウェア（SAS Institute）を使用して行った。

我々は、コックス比例ハザード回帰モデルを使用してケースとコントロールで開発認知症の10年のリスクを比較し、未調整、および様々な人口統計学的要因（年齢、性別、教育）、脳卒中関連の機能（右と左半球、脳卒中タイプ、第二の脳卒中）、脳卒中危険因子（高血圧、糖尿病、心房細動、喫煙）とapoE遺伝子型の調整後。 また、これらの危険因子のそれぞれへの曝露によって定義されるサブグループ内の時間を計算した。

結果

研究期間（1982年から2001年）の間に、脳卒中は321人の被験者で発生し、212人（61％の女性）がエントリー基準を満たしていました。 最初の脳卒中時の被験者の平均年齢は79.2（SD6.6）年であり、一致したコントロールの平均年齢は78.6（SD6.6）年であった。 212例のうち、46例はフォローアップ期間中に第二の脳卒中を起こした（9例の46例は第三の脳卒中を起こし、4例は第四の脳卒中を起こした）。 表1は、症例と対照のベースライン特性をまとめたものです。 予想されるように、症例は対照被験者よりも高血圧および糖尿病を有する可能性が高かった。

10年の間に フォローアップ期間、認知症は、一致したコントロール（117/1060）の11.0％と比較して、脳卒中症例の19.3％（41/212）で開発されました。 全体として、ベースライン脳卒中の存在は、年齢、性別、および教育状態の調整後に認知症のリスクを倍増させた（HR：2.0;95％CI：1.4〜2.9）。 ApoE β4遺伝子型の状態、脳卒中の位置、脳卒中の種類、第二の脳卒中の存在だけでなく、個々の脳卒中の危険因子のための追加の調整は、かなりのリスクを変 p>

脳卒中後の認知症を持っていた被験者は、予想通り、51％（21の41被験者）で診断されたVaD、または37％（15の41被験者）で見られたvadとAD 五人の被験者は他のタイプの認知症を有していた。 これは対照とは対照的であり、そのうちの79％（92の117の被験者）がADを発症していた。 対照の4％（117人中5人）のみがVaDまたは混合認知症と診断され、残りの17％（117人中20人）は他のタイプの認知症を有していた。 痴呆（および痴呆のタイプ）の臨床診断は16の臨床的に痴呆された主題の剖検で確認されました。

サブグループ分析

人口統計学的要因は、脳卒中の男性の18.3％が一致した対照の7.8％と比較して認知症を発症したことを示した（HR：2.7;95％CI：1.4～5.2）。 女性では、脳卒中の影響は類似していた（HR：1.7、95％CI：1.1～2.7）。 年齢別のサブグループ分析では、ベースライン脳卒中は80歳未満の被験者でリスクを増加させ（HR：2.6;95％CI：1.5〜4.5）、80歳以上の被験者では影響が低かった（HR：1.6;95％CI：1.5〜4.5）。0から2.7）。 同様に、脳卒中の影響は、高校を卒業した被験者（HR：2.4;95％CI：1.5〜3.9）の方が、高校卒業証書のない被験者（HR：1.7;95％CI：0.9〜2.9）よりも大きかった（表3）。 p>

脳イメージングは、>脳卒中を持つすべての被験者の90％で利用可能であった;ストロークの40％が左半球に影響を与え、48％が左半球に影響を与えた。右半球、および12％では、脳卒中は両側または後窩であった。 認知症の相対リスクは、右半球脳卒中を有する被験者で同等であった（HR：2。2;95%CI:1.3～3.5)および左半球脳卒中の患者(HR:2.0;95%CI:1.0～3.8)。 24％がCEイベントを持っていたのに対し、ほとんどの最初のストロークは、ABI（67％）でした。 残りの8％は、彼らの脳卒中のための血管炎、出血性、または未知の原因を持っていました。 ABIは認知症のリスクを2倍にした（HR：2.0、95％CI：1.3～3.1）が、CEはリスクを有意に増加させなかった（HR：1.2、95％CI：0.4～3.6）。 脳卒中が再発した被験者のうち、46例中9例（19.6％）が認知症を発症した（HR：1.8;95％CI：0.8～4.1）。

apoE遺伝子型データは821人の被験者で利用可能であった。 Β4対立遺伝子は17に存在した。症例の3％（22/127）および対照の22.0％（153/694）で;これらの被験者では、認知症のリスクは脳卒中の症例および対照で同様であった。 しかし、2apoE β3対立遺伝子を持っていた被験者では、認知症のリスクは、ケースで4倍に増加しました。

Discussion

私たちの慎重に選択された研究サンプルでは、ベースライン認知症のない、脳卒中のケースは、コントロールと比較して認知症のリスクが2倍 この結果は、年齢、性別、教育、半球の位置、および脳卒中のタイプとは無関係であった。 このリスクの倍増は、10年間の研究期間全体にわたって均一に発生しました（図）。 我々の結果は、Kokmenらによって報告された結果と同様であり、kokmenらも全体的なリスクの倍増を観察した。6しかし、我々は、彼らが脳卒中後の最初の年に報告した相対リスクの9倍の増加を観察しませんでした。 最初の年の相対リスクが低い理由の1つは、医療記録連動システムではなく、進行中の認知症スクリーニングプロセスに基づいて、既存の認知症（脳卒中 もう一つの理由は、指標脳卒中後6ヶ月での生存と認知状態の確認を必要とする認知症の定義であり、この6ヶ月以内に早期に死亡したか認知的に改善した被験者を除外したものである可能性がある。

コミュニティベースのコホートに基づく私たちの結果は、3ヶ月と短いフォローアップ期間といくつかの小さな病院ベースのコホートで報告5,27,28Desmondら2は、病院ベースのシリーズにおいて、脳卒中後の認知症の頻度がわずかに高いことを報告した（インデックス脳卒中後26.3ヶ月で3％、HR：対照と比較して3.8）が、以前の認知症または以前の脳卒中を有する患者を除外しなかった。 さらに、DSM-IVの基準ではなく、より敏感ではあるが特異的ではないDSM-IIIを使用し、一部の患者がまだ認知機能を回復している可能性がある3ヶ月で認知状態を評価しました。 最後に、病院に入院している脳卒中患者は、コミュニティベースのコホートからのものよりも重度の脳卒中を持続している可能性が高いです。

脳卒中の被験者の大部分は、VaDまたは混合認知症（VADを有するAD）のいずれかを発症した。 脳卒中後の混合痴呆を有する被験者の大部分（37％）は、血管および変性病変の組み合わせが脳卒中後の痴呆の発症の根底にある可能性があることを示唆 私たちのコホートにおける血管、混合、およびAD認知症のサブタイプの分布は、彼らの病院ベースのシリーズでDesmondらによって報告されたものと同様でした。17全体的に、脳卒中の発生は、一般集団、すなわち男性、若い個人（80歳未満）、高校教育を修了した人、およびapoE β4遺伝子を持たない人の認知症のベースライン 従って、打撃を持っていることはこれらのグループが楽しんだ痴呆のより低いprestrokeの危険を無効にするようである。 我々自身の観察と同様に、Kokmenらはまた、最初の虚血性脳卒中後の認知症の発生率は年齢とともに著しく増加したが、標準化された罹患率比（コホートの過剰リスクの推定値とコホートと同じ年齢および性分布を有する集団のリスクと比較した）は、若年層で最も高く、年齢の増加とともに減少したことを見出した。6

以前の研究3,17脳卒中後に認知症を発症した被験者と発症しなかった被験者を比較すると、糖尿病が脳卒中後認知症の発症の独立した予測因子であることが判明した。 我々の分析では、我々が研究した個々の脳卒中危険因子（糖尿病、心房細動、高血圧、喫煙）のいずれも、脳卒中の認知症リスクへの影響を有意に変化させなかった。 従って、これらの打撃の危険率は臨床打撃の危険を高めることによって痴呆の危険を主に高めるかもしれません。 別の可能な説明は、分析された各サブグループ内の被験者数が比較的少ないため、真の効果を逃したということです。 これはまた、各グループがそれぞれのコントロールに一致したときに、単一の脳卒中を持続した被験者と>1脳卒中を持続した被験者におけ

我々は、血管認知障害の全スペクトルに対処しなかったが、臨床的脳卒中後の臨床的認知症にこの分析を制限した。 さらに、これらはすべてのコントロールで同等の時点で利用できなかったので、我々は、このような白質hyperintensityとサイレント脳梗塞などの特定の脳イメージング変数を分析していません。 私たちの研究人口は圧倒的に白人でした。 他の人種グループにおけるこれらの結果の妥当性は、他のコホートを用いた同様の分析によってのみ実証することができる。 我々は、認知症の厳格な定義を使用し、脳卒中後の認知症の全体的な発生率を過小評価している可能性がありますが、明らかに脳卒中は、少なくとも認知症

私たちのデータは、コミュニティベースのコホートのフォローアップの十年にわたる脳卒中の長期的な影響を評価し、脳卒中に直接起因する死亡率、罹患率、

脚注