Introduzione

Gli strumenti di valutazione del rischio per stimare il rischio a 10 anni del paziente di sviluppare malattie cardiovascolari (CVD) devono essere utilizzati per identificare le persone ad alto rischio per la prevenzione primaria. Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance, ultimo aggiornamento in 2016, raccomanda l’uso del calcolatore QRISK®2, ma questo è stato sostituito dal calcolatore QRISK®3, che è citato come strumento di preferenza nella valutazione NICE/Clinical Knowledge Summaries (NICE/CKS).

Quei calcolatori che si basano sull’equazione del rischio di Framingham possono sovrastimare il rischio nelle popolazioni del Regno Unito. Questo può essere fino al 5% per gli uomini del Regno Unito.

Come utilizzare gli strumenti di valutazione

Dovrebbe essere adottata una strategia sistematica, piuttosto che un approccio principalmente opportunistico.

Gli strumenti sono un aiuto per prendere decisioni cliniche su quanto intensamente intervenire sullo stile di vita e se utilizzare farmaci antipertensivi e ipolipemizzanti. Un approccio incentrato sul paziente è essenziale e la valutazione del rischio deve essere documentata nel registro. Le decisioni sul trattamento devono essere prese dopo una spiegazione completa e prendere nota delle esigenze e delle preferenze del paziente.

Una volta identificati tutti i fattori di rischio, devono essere utilizzati grafici o calcolatori di rischio cardiovascolare per stimare il rischio totale di sviluppare CVD nei 10 anni successivi. Alle persone con un rischio totale di CVD superiore al 10% in 10 anni dovrebbe essere offerto un trattamento ipolipemizzante con una statina. Le persone con rischio da moderato ad alto hanno maggiori probabilità di essere conformi ai cambiamenti dello stile di vita e ai farmaci preventivi se vengono fornite informazioni sul loro rischio cardiovascolare individuale.

Chi NON dovrebbe usarli

La valutazione formale del rischio non è necessaria per le seguenti persone, in quanto sono considerate già ad alto rischio sufficiente a giustificare lo stile di vita e altri interventi (terapie antitrombotiche, antipertensive e ipolipemizzanti).

• Pazienti di età superiore a 85 anni-questi pazienti devono essere considerati ad alto rischio a causa della sola età, specialmente se fumano o soffrono di ipertensione.
• Pazienti con CVD aterosclerotica preesistente.
• Pazienti ad alto rischio di sviluppare CVD a causa di ipercolesterolemia familiare o di altri disturbi ereditari del metabolismo lipidico identificati dai criteri diagnostici di Simon Broome.

Per le persone con le seguenti condizioni, non è richiesta una valutazione del rischio CVD in quanto sono automaticamente considerate ad alto rischio di CVD. Tuttavia, se tali pazienti sono riluttanti a prendere una statina, una valutazione del rischio CVD può aiutarli a fare una scelta informata:

• Diabete mellito di tipo 1.
• Malattia renale cronica (CKD) fasi 3, 4 o 5.

La calcolatrice QRISK®3

Questa calcolatrice è stata ricavata dai dati di una coorte di 1,28 milioni di pazienti anonimi di cure primarie del Regno Unito senza evidenza di diabete mellito o CVD. Sono stati seguiti per 10 anni, alla ricerca del primo sviluppo di CVD come endpoint.

QRISK®3 è lo strumento formale di valutazione del rischio raccomandato per valutare il rischio di CVD per la prevenzione primaria di CVD in persone fino a 84 anni inclusi. Gli adulti di età pari o superiore a 85 anni e quelli con CVD esistente, diabete di tipo 1, CKD o ipercolesterolemia familiare devono essere considerati ad aumentato rischio di eventi di CVD senza usare QRISK®3.

La versione corrente del calcolatore (QRISK®3) utilizza i seguenti parametri (se noti – i valori mancanti sono calcolati mediante una procedura di media complessa chiamata imputazione multipla):

• Età del paziente (25-84).
• Sesso paziente.
• Etnia.
• Stato di fumo (non, ex, leggero, moderato, pesante).
• Diabete.
• Angina o attacco cardiaco in un parente di primo grado < 60 (sì / no).
• CKD fase 3, 4 o 5.
• Fibrillazione atriale.
• Trattamento in corso con agente pressorio (sì / no).
• Codice postale (punteggio Townsend relativo al codice postale) – una misura geografica della privazione.
• Emicrania.
• Artrite reumatoide.
• Lupus eritematoso sistemico (LES).
• Grave malattia mentale, inclusa schizofrenia, disturbo bipolare o depressione moderata / grave.
• Antipsicotici atipici.
• Compresse steroidi regolari.
• Diagnosi di disfunzione erettile.
• BMI (altezza e peso).
• Pressione arteriosa sistolica (utilizzare corrente non valore di pre-trattamento).
• Colesterolo totale e HDL.
• Etnia autoassegnata (non deve essere confusa con la nazionalità).

La calcolatrice è disponibile all’indirizzo http://www.qrisk.org.

Una calcolatrice avanzata è disponibile anche sul sito www.qintervento.org che combina QRISK® con QDScore® (che calcola il rischio di diabete) e consente anche di capire come il rischio cambierebbe con vari interventi come perdere peso, un migliore controllo della pressione sanguigna, l’uso di statine e smettere di fumare.

Vantaggi

• Funziona su una fascia di età più ampia (30-84) invece di 35-74 anni, il che significa che soddisfa meglio i requisiti QOF.
• Il rischio calcolato è calibrato sulla popolazione britannica contemporanea, quindi è probabile che fornisca stime di rischio più appropriate per aiutare a identificare i pazienti ad alto rischio.
• Il rischio calcolato viene corretto per ulteriori variabili: obesità, deprivazione sociale, etnia, artrite reumatoide e trattamento corrente con antipertensivi.
• È stato convalidato nel Regno Unito utilizzando un database di ricerca alternativo.
• Viene aggiornato ogni anno per garantire che tenga conto dei cambiamenti nella popolazione (l’obesità è in aumento, i tassi di fumo sono in calo); miglioramenti nella qualità dei dati (ad esempio, più etnia dei pazienti registrati) e cambiamenti nelle linee guida e nei requisiti nazionali (come la fascia di età estesa ora in QOF).

Svantaggi

• È meno ben consolidato di Framingham. Tuttavia, QRISK® è ora integrato in tutti i principali sistemi informatici GP e incluso nelle linee guida nazionali.

Grafico di previsione del rischio coronarico delle Joint British Societies

Il grafico di previsione del rischio coronarico delle Joint British Societies è stato utilizzato per molti anni. Il calcolatore di rischio Joint British Societies’ (JBS3) può essere utilizzato per stimare sia il rischio di 10 anni che il rischio di CVD in tutti gli individui ad eccezione di quelli con CVD esistente o alcune malattie ad alto rischio, cioè diabete età >40 anni, pazienti con CKD stadi 3-5, o ipercolesterolemia familiare.

L ‘ uso di questi grafici non è appropriato per i pazienti con CVD accertata, ipercolesterolemia familiare o altre dislipidemie ereditarie, disfunzione renale cronica o diabete mellito di tipo 1 o 2.

Metodo

• Per stimare il rischio assoluto di un individuo di 10 anni di sviluppare CVD, scegliere la tabella per il suo sesso, il livello di glucosio (normale o alterato), lo stato di fumo (fumatore / non fumatore) e l’età.
• All’interno di questo quadrato, definire il livello di rischio in base al punto in cui si incontrano le coordinate per la pressione arteriosa sistolica e il rapporto tra colesterolo totale e colesterolo HDL.
• Gli individui a rischio più elevato sono definiti come quelli il cui rischio di malattia coronarica a 10 anni (CHD) supera il 15%, che equivale a un rischio combinato di CHD e ictus (rischio cardiovascolare) di>20% nello stesso periodo.

I dati del paziente richiesti sono i seguenti

La pressione arteriosa iniziale e il primo colesterolo totale casuale (non a digiuno) e il colesterolo HDL vengono utilizzati per stimare il rischio di un individuo. Tuttavia, la decisione sull’uso della terapia farmacologica dovrebbe generalmente essere basata su misurazioni ripetute del fattore di rischio per un periodo di tempo.

• Genere.
• Età (anni).
• Pressione arteriosa sistolica (mm Hg).
• Stato del fumo (sì / no): lo stato del fumo dovrebbe riflettere l’esposizione per tutta la vita al tabacco e non semplicemente l’uso del tabacco al momento della valutazione (ad esempio, coloro che hanno smesso di fumare entro cinque anni dovrebbero essere considerati fumatori attuali ai fini dei grafici).
• Colesterolo totale
• Colesterolo HDL (se non è disponibile alcun risultato di colesterolo HDL, si supponga che questo sia 1 mmol / L e che la scala lipidica possa essere utilizzata solo per il colesterolo totale sierico).

Imprecisioni dei grafici

Tutti i grafici sono basati su gruppi di persone con livelli non trattati di pressione sanguigna, colesterolo totale e colesterolo HDL. L’uso di questi grafici non è appropriato per i pazienti che hanno malattie esistenti che già li mettono ad alto rischio – ad esempio, CVD preesistente, disturbi lipidici familiari, disfunzione renale o ipertensione stabilita o diabete con associato danno d’organo bersaglio.

Di conseguenza, il rischio CHD è superiore a quello indicato nei grafici per:

• Quelli con una storia familiare di CHD prematura (parenti di primo grado di sesso maschile di età inferiore a 55 anni e parenti di primo grado di sesso femminile di età inferiore a 65 anni)che aumenta il rischio di un fattore di circa 1,5.
• Quelli con livelli elevati di trigliceridi.
• Donne con menopausa precoce.
• Coloro che non hanno ancora sviluppato il diabete ma hanno alterato la glicemia a digiuno (6,1-6,9 mmol/L).
• Quando la persona si avvicina alla categoria di età successiva. Il rischio aumenta esponenzialmente con l’età, quindi il rischio sarà più vicino al decennio più alto per gli ultimi quattro anni di ogni decennio.
• I gruppi etnici ad alto rischio come gli asiatici del Sud avranno il loro rischio sottovalutato. Questo perché i grafici non sono stati convalidati in queste popolazioni. Ad esempio, nelle persone provenienti dal subcontinente indiano è più sicuro presumere che il rischio di CVD sia superiore a quanto previsto dai grafici (1,4-1,5 volte). QRISK®3 tiene conto dell’etnia.
• Imprecisioni nella stima del rischio possono verificarsi anche in persone già in trattamento antipertensivo. In questo gruppo, quando si considera se introdurre farmaci ipolipemizzanti, i grafici possono fungere da guida ma, a meno che non siano disponibili valori recenti del fattore di rischio pre-trattamento, è generalmente più sicuro presumere che il rischio di CVD sia superiore a quello previsto dagli attuali livelli di pressione sanguigna o lipidi durante il trattamento.