Abstract

Le lesioni Morel-Lavallée sono risultati irregolari e spesso trascurati di lesioni traumatiche, con conseguente potenziale incapsulamento a lungo termine del fluido tra gli strati dei tessuti molli. L’obiettivo di questa recensione era discutere la presentazione ritardata di una lesione Morel-Lavallée e l’utilità operativa della liposuzione nel trattamento e nella letteratura di revisione del paziente con particolare attenzione alla diagnosi e agli interventi terapeutici. Il caso esaminato dimostra la presentazione e la terapia di successo di una giovane femmina che presenta una deformità MLL e contorno.

1. Introduzione

Clinicamente descritta nel 1863 dal chirurgo francese Victor Auguste François Morel-Lavallée, la lesione Morel-Lavallée (MLL) è una lesione diagnosticata raramente. MLL più comunemente deriva da un trauma da corpo contundente che causa la cesoia degli strati profondi del tessuto molle in genere tra adiposo e fascia. Il trauma di taglio può successivamente condurre alla creazione di una tasca fra gli strati del morbido-tessuto, piombo all’incapsulamento e/o alla deformità di contorno. I fornitori spesso si riferiscono a MLL come pseudocisti post-traumatica o lesioni degloving dei tessuti molli chiusi .

2. Case Report

Una donna di 31 anni è stata indirizzata alla clinica di chirurgia plastica ambulatoriale a causa di un’anormale deformità del contorno della coscia destra. In precedenza aveva subito lesioni come un pedone due anni prima di rinvio, dopo essere stato colpito da un veicolo a motore, e mentre giù la coscia destra, è stata investita da un secondo veicolo a motore. La sua lamentela principale era una massa/deformità della coscia destra, che ha notato essere cronicamente dolorosa. All’esame fisico, è stata notata un’area morbida palpabile allargata sulla coscia destra laterale di 15 × 15 cm; tuttavia, non vi erano segni locali o sistemici di processo infettivo (Figura 1).

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Figure 1

(a) Preop lateral. (b) Preop oblique.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) revealed a 1.7 × 0.7 × 5.5 cm fluid-filled structure along the iliotibial tract with tethering of the adjacent skin (Figure 2).

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Figura 2

(a) Coronale T1 risonanza magnetica. b) Risonanza magnetica coronale T2.

Il paziente è stato sottoposto a lipectomia assistita da aspirazione con utilizzo di liquido tumescente della coscia destra. L’area dei tessuti molli era circonferenzialmente marcata prima dell’intervento. È stata somministrata l’anestesia generale e il paziente è stato posto nella posizione del decubito laterale sinistro. Incisioni di tre millimetri sono state fatte sul bordo anteriore della deformità e sul bordo posteriore. Il liquido tumescente è stato infuso nei tessuti molli e poi le cannule di tre millimetri sono state utilizzate per la liposuzione fino al contorno intraoperatorio soddisfacente. Le incisioni sono state chiuse con semplici suture 5-0 in polipropilene interrotte e poi avvolte con un involucro ACE per la compressione. Il paziente è stato dimesso a casa lo stesso giorno.

Un appuntamento di follow-up è stato condotto in ufficio una settimana dopo l’intervento. C’era una moderata quantità di ecchimosi lungo la coscia destra laterale; tuttavia, l’anomalia del contorno precedentemente nota era notevolmente migliorata. Il paziente aveva un lieve dolore post-operatorio residuo, ma era soddisfatto dei primi risultati.

Sette settimane dopo l’intervento, si è verificato un altro appuntamento di follow-up. L’ecchimosi precedentemente notata si era completamente risolta, la deformità del contorno rimaneva notevolmente migliorata e lei era eccezionalmente soddisfatta del suo risultato (Figura 3). Il paziente è stato nuovamente visto per il follow-up a cinque mesi dopo l’intervento. Rimane molto soddisfatta dell’aspetto estetico del contorno, con la sua unica lamentela essendo la neuropatia residua, invariata dai sintomi preoperatori.

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Figura 3

(a) Postop laterale. (b) Postop obliquo.

3. Discussione

3.1. Fisiopatologia

Come precedentemente notato, la MLL si verifica più frequentemente in seguito a trauma da corpo contundente. Il disturbo provoca un effetto di taglio degli strati di tessuto molle adiacenti alla fascia. La tosatura può condurre allo spazio morto fra la fascia sottostante intatta ed i tessuti molli più superficiali. Inoltre, lo spazio consente l’accumulo di sangue, grasso necrotico, fluido linfatico e altri mediatori infiammatori. Questi tipi di lesioni/accumuli sono stati descritti a seguito di traumi ad alta energia, come incidenti automobilistici, aggressioni, lesioni legate allo sport e procedure chirurgiche , come l’addominoplastica, con e senza liposuzione.

È stato dimostrato che le presentazioni del paziente di MLL si verificano già nei primi giorni o addirittura fino a 13 anni dopo il sospetto iniziale di insulto traumatico . In una revisione della letteratura, Vanhegan et al. dimostrato le posizioni più comuni di coinvolgimento, essendo l’anca / trocantere maggiore al 36% e coscia al 24%. Altre serie di casi hanno dimostrato similmente una maggiore predilezione per il coinvolgimento degli arti inferiori con 60% fino a 81% . Se MLL rimane non trattata, un processo infiammatorio prolungato può provocare la formazione di una pseudocisti lasciando potenziale di infezione e necrosi .

3.2. Diagnosi

Mentre una storia approfondita e un esame fisico possono portare a diagnosi sospette, spesso vengono utilizzate immagini radiografiche aggiuntive. Le impostazioni mediche multiple utilizzano la radiografia a raggi X a pellicola semplice e l’hanno trovata utile. La radiografia a raggi X del film normale può essere utile nell’impostazione post-traumatica immediata per valutare le fratture adiacenti, come femore o bacino, ma rimane comunque non specifica per MLL . Nella regolazione di MLL, i film normali possono dimostrare l’effetto di massa di tessuto molle senza calcificazione o infiltrazione grassa di strato .

L’ecografia è stata utilizzata anche nelle valutazioni MLL. Neal et al. dimostrato che 21 dei 21 pazienti avevano lesioni localizzate tra lo strato profondo di grasso e la fascia, ma, tuttavia, erano di aspetto variabile: 71% ipoecogeno e 29% anecoico, 62% eterogeneo e 38% omogeneo e 60% fusiforme, 25% piatto e 15% lobulare. Mentre l’ecografia può aiutare nella valutazione iniziale MLL, non è stato dimostrato di essere una fonte radiologica diagnostica definitiva .

Durante le valutazioni iniziali del trauma all’interno del dipartimento di emergenza, l’importanza della tomografia computerizzata può essere vista perché è frequentemente e prontamente disponibile. Nel primo periodo post-traumatico, la tomografia computerizzata può rivelare MLL come una raccolta di liquidi ipodensi all’interno dei piani profondi dei tessuti molli con stratificazione fluida . Nella MLL cronica, è stato dimostrato che vi è una capsula circostante più definita della stratificazione piena di liquido .

L’imaging a risonanza magnetica (MRI) è sostenuto come l’imaging diagnostico di scelta, in particolare quando si tratta di una lesione cronica . Su MRI, MLL hanno una varietà di risultati radiografici tra cui i seguenti: bordi nettamente distinti, tra cui un bordo periferico ipointenso che può essere sottile, spessa, o assente; un laminare, ovale, lineare, o morfologia rotonda; fusione dei margini di fascia adiacente; septations interne; e stratificazione fluido interno di intensità del segnale variabile. Mellado e Bencardino hanno sviluppato un sistema di classificazione di sei tipi basato sui risultati e sulla complessità della risonanza magnetica ma, tuttavia, non affronta la direzione del trattamento .

3.3. Trattamento

In letteratura sono stati discussi interventi terapeutici multipli che vanno dal drenaggio percutaneo all’escissione aperta. A causa della rarità della MLL, la maggior parte delle terapie sono discusse in formato case report e poche revisioni retrospettive, senza prove significative di livello 1 o livello 2. La maggior parte delle segnalazioni di casi comporta l’evacuazione escissionale aperta e lo sbrigliamento come terapia definitiva, con o senza precedenti tentativi di compressione conservativa e/o drenaggio percutaneo e con o senza discussione di tubi di drenaggio posti in sede intraoperatoria .

In una revisione di 22 pazienti, Carlson et al. discusso la loro modalità di trattamento per i pazienti con MLL con ferite aperte o all’interno di un campo chirurgico. Dopo l’escissione aperta e lo sbrigliamento, cancellano lo spazio morto della cavità con sutura ogni 4-5 cm2 (con sutura assorbibile se lo strato di grasso era spesso o con sutura non assorbibile sui supporti dentali se c’era poco o nessun strato di grasso rimanente) e manutenzione postoperatoria dello scarico fino a meno di 30 ml di uscita per 12 ore. La loro coorte non ha sviluppato infezioni o riaccumulo; tuttavia, c’erano due pazienti con necrosi superficiale del lembo trattati con successo con terapia locale della ferita . Altre segnalazioni di casi hanno notato una tecnica simile con l’obiettivo di diminuire lo spazio morto tramite incisioni aperte e debridement e quindi successive “suture di trapuntatura” della capsula tutte senza recidiva dichiarata, buon risultato cosmetico e/o nessun ulteriore sintomo dei loro singoli pazienti .

Molti sostengono che un approccio minimamente invasivo può essere la migliore modalità. Le grandi procedure aperte di incisione e debridement possono tendere a danneggiare l’offerta vascolare ad un’area già traumaticamente compromessa del tessuto molle, così predisponente alla guarigione della ferita difficile e/o alla necrosi del tessuto molle . Ciò riguarda principalmente le lesioni trattate in ambiente acuto, poiché le lesioni croniche potrebbero non avere un apporto di sangue così tenue, con un tempo adeguato per sottoporsi alla neovascolarizzazione. Con un approccio minimamente invasivo in mente, alcuni hanno formulato l’utilizzo di sclerodesi come terapia per MLL. Luria et al. descritto la loro coorte di 4 pazienti, con durata media della lesione di tre mesi, tutti diagnosticati con esame fisico e tomografia computerizzata e tutti con raccolta di liquidi ricorrenti a seguito di semplice aspirazione percutanea. Per via percutanea, la cavità è stata drenata, inviata per la coltura e quindi instillata con una soluzione di talco per cinque minuti, e uno scarico è stato lasciato sul posto dopo l’intervento. Con un follow-up medio di 27 mesi, non c’è stato un riaccumulo di liquidi a lungo termine; tuttavia, un paziente ha richiesto una seconda terapia con talco, che era positivo allo Staphylococcus aureus sulla coltura del fluido . Bansal et al. doxiciclina utilizzata per la sclerodesi in 16 pazienti con ecografia di follow-up postoperatorio. Undici pazienti hanno avuto una risoluzione totale del fluido a quattro settimane dopo la sclerodesi, quattro pazienti con risoluzione a otto settimane e un paziente ha richiesto una seconda procedura di sclerodesi a 12 settimane, presumibilmente attribuibile alla non conformità con gli involucri di compressione. A una media di follow-up di 50,44 mesi, non vi è stata alcuna dimostrazione di casi di recidiva, infezione o necrosi cutanea . Ancora un altro approccio sclerodesi descritto è stato da Penaud et al. in una coorte di cinque pazienti diagnosticata con risonanza magnetica e trattata con incisione limitata di 2 cm e drenaggio della cavità, irrigazione con perossido di idrogeno, quindi instillazione di etanolo puro e posizionamento di scarico. A sei mesi dopo l’intervento, tutti sono rimasti asintomatici e, alla risonanza magnetica di follow-up, quattro pazienti hanno avuto una risoluzione completa della raccolta di liquidi e un paziente ha rilevato un liquido residuo 3 volte più piccolo rispetto a quello preoperatorio .

Nickerson et al. configurazione delle linee guida di gestione descritte alla Mayo Clinic sulla base di una revisione retrospettiva di 79 pazienti. Hanno notato un tasso di recidiva del 56% in MLL drenata per via percutanea rispetto al 19% in MLL trattata conservativamente e al 15% dopo debridement operativo. Ancora più importante, hanno notato che, nelle lesioni che si ripresentavano in pazienti drenati per via percutanea, erano stati aspirati più di 50 ml nell ‘ 83% di essi rispetto a solo il 33% nei pazienti senza recidiva. Di conseguenza, hanno raccomandato che se un MLL fosse drenato per via percutanea di almeno 50 mL fosse giustificata una terapia operativa . Un altro approccio algoritmico proposto raccomandato da Dawre et al. comporta quanto segue: accertare la durata della presenza della lesione, l’associazione con frattura aperta o chiusa e la presenza o l’assenza di infezione. Gli algoritmi comportano un approccio progressivo con l’avvio di misure conservative, come la compressione, al drenaggio percutaneo con o senza scleroterapia e infine il drenaggio aperto / debridement se non risolto .

Oltre a tutte le modalità di trattamento precedentemente discusse per MLL, anche la lipectomia assistita da aspirazione ha trovato un ruolo, tuttavia scarsamente presente in letteratura. Liu et al. discusso un singolo caso di risonanza magnetica ha confermato MLL sulla parte superiore del braccio laterale. Hanno trattato con un trocar da 5 mm inserito nella lesione, irrigazione, visualizzazione con endoscopio, quindi liposuzione a seguito di tumescenza dei tessuti molli senza segni clinici di recidiva al follow-up di tre mesi . Hudson ha anche discusso la sua serie di sette pazienti con una lesione degloving chiusa trattata con liposuzione. La sua descrizione clinica dei risultati clinici assomiglia a quella di MLL; tuttavia, nessuna informazione radiografica è stata data per confermare la diagnosi nell’articolo. La sua terapia esplicata ha coinvolto la liposuzione dell’area associata con cinque dei sette con un miglioramento soddisfacente, uno dei quali ha richiesto una seconda procedura di liposuzione e due dei sette hanno successivamente richiesto un’incisione aperta per la correzione del contorno .

4. Conclusione

Come una lesione dei tessuti molli che si verifica raramente, rimane una scarsità di prove di alto livello sul tema della MLL. La maggior parte della letteratura ruotava attorno a case report / serie e revisioni retrospettive, con pochi progressi per studi prospettici a causa della natura insolitamente presentante della lesione. Nel nostro paziente, la liposuzione si è dimostrata un metodo di successo per ristabilire un contorno migliorato, probabilmente attraverso il rilascio di cicatrici e contratture e, tuttavia, improbabile che abbia un impatto sulla pseudocisti cronica stessa. Tuttavia, dato che la principale lamentela del paziente era l’aspetto deforme della coscia e l’alto grado di soddisfazione postoperatoria, altre lesioni simili possono essere ugualmente suscettibili di un approccio comparabile.

Conflitti di interesse

Tutti gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse o guadagni finanziari ricevuti.