Caratteristiche cliniche e diagnosi Top

La pielonefrite acuta non complicata deriva da un’infezione ascendente che ha origine nel tratto urinario inferiore. L’infezione e l’infiammazione coinvolgono il sistema pyelocalyceal e il parenchima renale adiacente. Le caratteristiche cliniche possono variare, che vanno dai sintomi della cistite (pielonefrite acuta subclinica) all’urosepsi. Nei casi tipici, segni e sintomi che si verificano entro le prime 24 ore includono dolore al fianco di varia intensità, malessere, febbre e rigori; disuria, nausea e vomito possono anche essere presenti. L’esame fisico rivela dolore al fianco a percussione (Murphy kidney punch; di solito unilaterale) e in alcuni pazienti anche la tenerezza addominale inferiore causata dalla cistite in corso che ha preceduto la pielonefrite.

In ogni caso, i campioni per l’analisi delle urine e le colture di urina devono essere ottenuti prima di iniziare il trattamento; nei soggetti ricoverati in ospedale, devono essere eseguite anche le emocolture. La leucocituria è quasi sempre presente e le colture urinarie sono positive nel 90% dei pazienti (tipicamente rivelando batteriuria ≥105 unità formanti colonie /mL). Studi di imaging devono essere considerati se o quando la diagnosi non è conclusiva, la febbre persiste per > 48 ore durante il trattamento antibiotico appropriato, le condizioni cliniche del paziente si deteriorano durante il trattamento o il paziente ha un episodio ricorrente di pielonefrite acuta.

Top di trattamento

Il trattamento deve essere sempre basato sui risultati della coltura urinaria e continuato per 7 ad un massimo di 14 giorni. Il trattamento empirico deve essere continuato fino a quando non saranno disponibili i risultati della coltura urinaria.

Poiché i tassi di resistenza dei ceppi di Escherichia coli acquisiti in comunità al fluorochinolone sono>10% in molte aree del Canada, non può più essere raccomandato come scelta di prima linea per il trattamento empirico.

1. I pazienti conformi in buone condizioni cliniche con sintomi lievi possono essere trattati in regime ambulatoriale con ceftriaxone IV da 1 a 2 g seguiti da (se sensibili):

1) Agenti di prima linea: Sulfamethoxazole/trimethoprim 960 mg bid for 7 to 14 days or oral fluoroquinolones for 7 days (eg, ciprofloxacin 500 mg bid or levofloxacin 250 mg once daily).

2) Alternative oral agents (if the first-line drugs cannot be used) for 10 to 14 days: Cephalexin (INN cefalexin) 500 mg qid, cefpodoxime 200 mg bid, amoxicillin + clavulanic acid 1 g bid.

A single daily dose of an aminoglycoside can be used (eg, IV gentamicin 5-7 mg/kg) for empiric treatment in patients with contraindications to ceftriaxone. Se i tassi di resistenza nei ceppi di Escherichia coli acquisiti in comunità sono<10%, gli antibiotici elencati sopra ai punti 1) e 2) possono essere presi in considerazione per il trattamento empirico prima che siano disponibili i risultati della coltura.

2. Pazienti che richiedono ospedalizzazione: l’ospedalizzazione è indicata in caso di nausea e vomito persistenti, mancanza di miglioramento o peggioramento dei sintomi nel corso del trattamento ambulatoriale, diagnosi inconcludente o gravidanza. I farmaci sono tipicamente somministrati IV, a partire dal trattamento empirico utilizzando uno dei seguenti agenti antimicrobici:

1) E. V. ceftriaxone da 1 a 2 g una volta al giorno.

2) Aminoglicosidi: gentamicina per via endovenosa da 5 a 7 mg / kg una volta al giorno o 1 mg / kg ogni 8 ore in monoterapia o in combinazione con ampicillina per via endovenosa 1 g ogni 6 ore.

3) Nel caso di un agente patogeno suscettibile ai fluorochinoloni: ciprofloxacina IV 500 mg due volte al giorno o da 200 a 400 mg ogni 12 ore se il paziente non è candidato al trattamento orale.

Il trattamento deve essere modificato in base ai risultati delle urine e delle emocolture. Se la febbre si è risolta e si osserva un miglioramento clinico (di solito entro 72 ore), deve essere iniziata la terapia con un agente antimicrobico orale selezionato sulla base dei risultati della microbiologia (il farmaco può essere diverso dall’agente IV).Prove 1forte raccomandazione (i benefici superano chiaramente gli aspetti negativi; azione giusta per tutti o quasi tutti i pazienti). Moderata qualità delle prove (moderata fiducia che conosciamo i veri effetti dell’intervento). Qualità delle prove abbassato a causa di indirectness, come anche se il passaggio da IV al trattamento orale è supportato da diversi studi randomizzati controllati e studi osservazionali, la maggior parte degli studi non sono specifici per UTI o hanno limitato il potere di escludere inferiorità. Monmaturapoj T, Montakantikul P, Mootsikapun P, Tragulpiankit P. Uno studio prospettico, randomizzato, doppio fittizio, controllato con placebo di cefditoren orale pivoxil 400 mg una volta al giorno come terapia di commutazione dopo ceftriaxone per via endovenosa nel trattamento della pielonefrite acuta. Int J Infettare Dis. 2012 Dic; 16(12): e843-9. doi: 10.1016 / j. ijid.2012.07.009. Epub 2012 Agosto 28. PubMed PMID: 22951426.