Un viaggiatore tedesco di 42 anni ha presentato una storia di 2 giorni di un’eruzione strisciante transitoria sulla regione palpebrale sinistra. Ha descritto un gonfiore sottocutaneo a forma di filo lentamente migrante, che si verifica più volte al giorno per alcuni minuti. Era sotto terapia immunosoppressiva con metotrexato per l’artrite reumatoide. Sei mesi prima si era recato in Sri Lanka.

Durante la consultazione, è stata osservata un’eruzione sottocutanea a forma di filo lentamente strisciante sulla palpebra inferiore sinistra (Figura 1A) per una durata di ~2 min.

Un conteggio degli eosinofili nel sangue e test sierologici per filarie (antigene: Acanthocheilonema viteae) e Strongyloides stercoralis erano insignificanti. La microscopia del sangue microfiltrato anche dopo la provocazione di dietilcarbamazina (DEC) non ha rivelato alcuna microfilaria. L’esame microscopico dei campioni fecali non ha rivelato alcun ovulo, larve o elminti adulti.

A causa del fatto che il paziente era immunosoppresso, è stato avviato un trattamento antielmintico probatorio con ivermectina per 2 giorni. Dieci giorni dopo, l’infiammazione della palpebra superiore completa ha iniziato a svilupparsi in un nodulo. Un nematode vivo, lungo 12 cm, è emerso spontaneamente dalla palpebra superiore (Figura 1B). Il paziente ha estratto il verme da solo senza cercare cure mediche e ha documentato il verme in movimento attivo (video supplementare).

Alla presentazione iniziale, è stata considerata una larva correlata alla strongiloidiasi.

Dopo l’emergere del verme, la diagnosi differenziale successiva era basata sulla localizzazione perioculare e includeva la dirofilariasi o un’infezione da Onchocerca lupi.1,2 Un’infezione da Loa loa potrebbe essere esclusa in quanto il paziente non aveva mai viaggiato nell’Africa sub-sahariana.

All’esame microscopico, la cuticola del nematode mostrava creste longitudinali esterne che suggerivano una Dirofilaria sp. Un gene rRNA 12 S specifico per nematodi PCR da un campione del verme è risultato positivo.3 Analisi di sequenza dell’amplicone 510 bp utilizzando BLAST (www.blast.ncbi.nlm.nih.gov) rivelato 99% somiglianza sequenza con Dirofilaria (D.) repens sequenze depositate in GenBank. Un ELISA utilizzando un estratto di antigene grezzo D. immitis era negativo.

Dirofilaria spp. sono parassiti nematodi di cani e altri carnivori, trasmessi da varie specie di zanzare, con gli esseri umani come ospiti accidentali. La dirofilariasi sottocutanea / oculare umana è comunemente causata da D. repens. Nell’uomo, lo sviluppo del parassita è compromesso e le microfilarie di solito non vengono prodotte. Un numero crescente di casi umani segnalati suggerisce che si tratta di un’infezione emergente, anche se rara.1 Casi sono segnalati in tutto il mondo, in particolare da Ucraina, Russia, Italia e Sri Lanka, dove il nostro paziente molto probabilmente ha acquisito l’infezione.1,4

L’infezione da Dirofilaria repens si presenta più frequentemente come un singolo nodulo sottocutaneo, crescendo nel corso di settimane e mesi. Gonfiore locale con cambiamento di localizzazione si verifica quando il verme migra. Circa un terzo dei casi riportati si è verificato nella regione oculare, in alcuni casi con grave coinvolgimento oculare.1,5 Il trattamento di solito si basa sulla rimozione chirurgica del parassita e non è richiesta un’ulteriore terapia antielmintica. In questo caso—considerando che il paziente era immunosoppresso—albendazolo e doxiciclina sono stati somministrati per colpire possibili vermi rimanenti. L’emergere spontaneo di una filaria dalla palpebra è stato osservato solo eccezionalmente. Ipoteticamente, la terapia ivermectina iniziale può aver causato il verme di emergere,come può verificarsi nel trattamento di Loa loa con DEC.

Contributi dell’autore

A. K. L. e J. R. hanno gestito il caso. D. T. era responsabile della diagnostica. Tutti gli autori hanno contribuito alla cura del paziente e alla stesura del rapporto.

Dichiarazione di interessi

Gli autori non hanno dichiarato alcun conflitto di interessi.

Fonti di finanziamento

Gli autori non hanno dichiarato alcuna fonte di finanziamento.

Consenso del paziente

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione del case report, delle immagini e del video.