INTRODUZIONE

Un maschio di 25 anni si è presentato alla clinica del sonno con una denuncia principale di eccessiva sonnolenza diurna e ha assistito a “episodi di soffocamento” notturni risalenti a pochi anni fa. Il suo punteggio Epworth Sleepiness Scale era 13. Il suo solito tempo di letto e il tempo di salita erano 23:00 e 07: 00, rispettivamente. Non c’era storia di russare e il paziente ha negato una storia di cataplessia, allucinazioni ipnopompiche/ipnagogiche o paralisi del sonno. Sei settimane prima del suo studio sul sonno, il suo medico di base aveva prescritto paroxetina 20 mg al giorno e 2 settimane prima dello studio, trazodone 50 mg al momento di coricarsi era stato aggiunto al suo regime terapeutico. Questi farmaci sono stati prescritti per trattare la depressione con ansia da comorbidità che era stata presente per molti anni, ma non sono stati attualmente trattati. Nonostante un programma di sonno regolare di 8 h per notte, spesso si addormentava sul posto di lavoro. Il paziente ha notato che la sua eccessiva sonnolenza diurna precedeva l’uso degli antidepressivi. La sua storia familiare è stata positiva per un padre con apnea ostruttiva del sonno. Il suo esame fisico ha rivelato normali segni vitali con un indice di massa corporea di 23,5. L’esame della testa, delle orecchie, degli occhi, del naso e della gola era insignificante, così come l’esame cardiopolmonare.

È stato ottenuto un polisonnogramma diagnostico notturno (PSG) con l’ipnogramma mostrato nella Figura 1 e un riassunto dei risultati pertinenti nella Tabella 1.

Un test di latenza del sonno multiplo (MSLT) è stato infine ottenuto in seguito al PSG per valutare oggettivamente la sua gravità di sonnolenza (Tabella 2).

DISCUSSIONE

Sebbene la depressione clinica possa presentarsi con ipersonnia, la denuncia del nostro paziente di episodi di soffocamento notturno ha giustificato un’ulteriore valutazione polisonnografica per escludere la respirazione disordinata del sonno come causa contributiva. Oltre alla respirazione disordinata del sonno lieve vista sul polisonnogramma, l’aumento significativo della percentuale di sonno REM sul suo ipnogramma, chiamato rimbalzo REM, e il 2 SOREMPs visto su MSLT erano risultati importanti del caso. Ognuno di questi sarà affrontato a turno.

Negli adulti sani, il sonno REM rappresenta dal 20% al 25% del tempo totale di sonno. Il sonno REM si verifica ogni 90-120 minuti di sonno notturno e aumenta di durata con ogni periodo di REM. Ci possono essere da 4 a 5 periodi di sonno REM per notte.1 Nel nostro paziente, al contrario, il 58% del tempo di sonno totale era costituito dal sonno REM. Ci sono diverse cause dell’aumento della percentuale di sonno REM, come si vede nella Tabella 3.1–8

Il rapporto del paziente di ipersonnia disabilitante è apparso sproporzionato rispetto ai suoi risultati PSG durante la notte, e quindi abbiamo scelto di eseguire e interpretare il MSLT nonostante alcune delle linee guida MSLT non fossero esattamente soddisfatte.9,10 Le linee guida MSLT suggeriscono un periodo di sospensione minimo di 2 settimane da qualsiasi farmaco con effetti collaterali che interrompono il sonno, inclusi alcol, antidepressivi o narcotici;9,10 tuttavia, dopo aver consultato il medico di base, si è ritenuto che il suo stato psichiatrico non consentisse di interrompere i suoi farmaci antidepressivi. Le linee guida MSLT suggeriscono che il primo pisolino inizia da 1,5 a 3 ore dopo la conclusione dello studio notturno precedente e che almeno 360 min di sonno notturno devono essere registrati per risultati MSLT significativi. Sebbene le linee guida AASM siano seguite di routine nel nostro laboratorio del sonno, una “Luce” precoce involontaria ha portato a un tempo di sonno di 357 min, che riteniamo ancora consentito un’interpretazione clinica significativa dei dati in questo caso. Il nostro paziente aveva una latenza media del sonno di 14 min, che rientra nel range normale nonostante le sue lamentele di eccessiva ipersonnolenza. Si noti che la latenza media del sonno potrebbe essere stata distorta dal fatto che il paziente non è stato in grado di sonnecchiare durante il pisolino V. Il nostro paziente ha anche sperimentato 2 SOREMPs durante lo studio. Mentre 2 o più SOREMPs potrebbero sollevare una questione di narcolessia, questa diagnosi richiede anche una latenza media del sonno di < 8 min, che il nostro paziente non aveva. SOREMPs può verificarsi anche in altre situazioni cliniche, come mostrato nella Tabella 4.1-8

Abbiamo condotto ulteriori domande per spiegare la sorprendente quantità di sonno REM e la presenza di SOREMPs nell’ambito della sua normale media latenza del sonno. Anche se non ha riportato cambiamenti nel suo regime di farmaci a noi prima del PSG o MSLT, ha rivelato in un secondo momento che aveva interrotto la paroxetina e trazodone 3 giorni prima del suo PSG a causa di effetti collaterali, e che ha poi riavviato questi farmaci la notte del PSG a causa della crescente ansia per la degenza in ospedale. Inoltre, l’ansia crescente ha anche portato il paziente a prendere diazepam 5 mg la notte prima del PSG e 5 mg la mattina del MSLT; questo è stato scoperto sul suo schermo tossicologico delle urine il giorno del MSLT. È interessante notare che non vi è stato alcun aumento del numero di mandrini del sonno sul PSG durante la notte o sul MSLT, che sono stati precedentemente associati alla somministrazione di diazepam.11 Riflettendo, l’ansia del paziente può anche aver contribuito alla sua latenza media del sonno più lunga, poiché era preoccupato di lasciare l’ospedale nel pomeriggio e non riusciva ad addormentarsi durante l’ultimo pisolino.

La chiave take-away da questo caso è che una grande quantità di sonno REM visto su un PSG e SOREMPs visto su un MSLT può essere causato da un ritiro di farmaci REM sopprimenti, e non indica necessariamente narcolessia.1-4, 8 Nel nostro paziente, il brusco ritiro di paroxetina e trazodone molto probabilmente ha portato a questi risultati drammatici. La nostra diagnosi è complicata dai fattori confondenti della depressione del paziente, che può anche aumentare il sonno REM, 1, 7-9 e l’apnea del sonno lieve del paziente, che può portare a SOREMPs su MSLT il giorno successivo.1,4,5 Tuttavia, è improbabile che la gravità del rimbalzo REM sia spiegata solo da questi problemi. Date le molteplici variabili confondenti, è stata presa la decisione di ripetere il PSG e l’MSLT del paziente quando il suo stato psichiatrico era più stabile e i farmaci potevano essere ritirati in modo sicuro.

PERLE

1. il volto di uno studio del sonno mostrando REM rimbalzo, il paziente deve essere messo in discussione non solo sui farmaci attuali e l’uso di droghe ricreative, ma anche di qualsiasi modificazione al farmaco o a dormire di routine nelle settimane prima del test

2. di Routine lo screening di stupefacenti e livelli di farmaco possono essere utili per confermare che il MSLT risultati non sono indotta farmacologicamente.

3. La presenza di 2 SOREMPs non deve essere automaticamente equiparata alla diagnosi di narcolessia.

4. Un fenomeno di rimbalzo REM dovrebbe essere parte della diagnosi differenziale quando un’alta percentuale di sonno REM è vista in un polisonnogramma, specialmente nel contesto di alta efficienza del sonno.

DISCLOSURE STATEMENT

Questo non era uno studio supportato dal settore. Gli autori non hanno indicato conflitti di interesse finanziari.