La chirurgia del setto nasale è una procedura molto comune che tendiamo a imparare come apprendisti junior. La maggior parte di noi trova ancora che abbiamo molto da imparare con ogni setto deviato che incontriamo. Esiste una gamma di procedure descritte da semplici a complesse. Mark Edmond, Adonye Banigo e Derek Veitch descrivono la loro tecnica molto semplice per correggere una deviazione del setto che è rapida ed efficace. Forse provare la prossima volta!

Le tecniche per correggere il setto nasale deviato risalgono al tempo degli antichi Egizi. Il Papiro di Edwin Smith (circa 1600 a. C.) documenta il posizionamento di due tappi di lino ricoperti di grasso in ciascuna narice e quindi l’applicazione di pressione esterna con rotoli rigidi di lino per tentare di raddrizzare il setto deviato . Gli approcci sono diventati più complessi nei tempi moderni: nel 1904, Killian pubblicò il suo approccio, che è diventato noto come resezione sottomucosa (SMR) .

Oltre 100 anni dopo, SMR è ancora praticata. Nel 1940, pionieri come Cottle costruito sul lavoro di Killian. Cottle ha sostenuto un approccio più conservativo per ridurre la quantità di setto resecato e, da questo, sono nati i principi della settoplastica moderna . In linea di massima, questi sono: resezioni conservative del setto, conservazione del lembo, attenta ri-approssimazione e conservazione del supporto dorsale e caudale. Approcci extracorporei ed endoscopici sono ulteriori opzioni disponibili per i chirurghi ORL oggi.

“Cottle ha sostenuto un approccio più conservativo per ridurre la quantità di setto resecato e, da questo, sono nati i principi della settoplastica moderna.”

Tuttavia, le tecniche moderne possono richiedere molto tempo con il tempo operativo per la settoplastica a seconda della complessità del caso, della tecnica utilizzata e dell’esperienza del chirurgo. L’intervallo citato in letteratura è di 10-40 minuti . In chirurgia endoscopica funzionale del seno (FESS), dacrocistorinostomia endoscopica (DCR), decompressione orbitale endoscopica e chirurgia della base cranica anteriore, potrebbe essere necessario eseguire una settoplastica per migliorare l’accesso . Il tempo aggiuntivo necessario per eseguire una settoplastica può causare ritardi ed è una distrazione dalla procedura principale prevista. Inoltre, le moderne tecniche di settoplastica sono associate a diverse complicazioni significative. Questi includono perforazione del setto, deformità nasale esterna, ascesso del setto, perdita di liquido cerebrospinale e complicanze oculari .

Descriviamo una tecnica semplice e veloce utilizzata dal nostro co-autore e consulente senior chirurgo ORL nel nostro dipartimento, il signor Derek Veitch. Durante la sua carriera di consulente di 30 anni, ha trovato un modo efficiente ed efficace per correggere il setto deviato. È una tecnica che può essere utilizzata per migliorare l’accesso alle cavità nasali per facilitare altri interventi chirurgici sinonasali, nonché una settoplastica stand-alone. Nella popolazione pediatrica, ha scoperto che ha una buona utilità quando il chirurgo è riluttante a rimuovere il tessuto e come misura temporizzante per migliorare le vie aeree nasali fino all’età adulta. Simile agli antichi egizi, non c’è bisogno di incisioni, lembi o suture. Chiamiamo questo metodo la tecnica di manipolazione settale (SMT).

“Simile agli antichi egizi, non c’è bisogno di incisioni, lembi o suture. Chiamiamo questo metodo la tecnica di manipolazione settale (SMT).”

Tecnica

Il setto viene valutato, come in qualsiasi altra tecnica, e viene notato il lato della deviazione (vedi Figura 1). L’SMT è adatto sia per deviazioni anteriori che posteriori. Tuttavia, non sarebbe appropriato per gli speroni settali e le dislocazioni caudali del setto. La procedura è divisa in due fasi.

Figura 1. Vista endoscopica del setto nasale deviato nella cavità nasale destra.

Figura 2. Viene utilizzato lo speculum di Killian più lungo disponibile (in genere 7,5 o 9 cm).

Stadio 1

Questo stadio comporta l’inserimento dello speculum di Killian nella cavità nasale più stretta (es. il setto è deviato verso) contro il setto deviato e lungo il pavimento del naso con le maniglie tenute superiormente sopra le narici (vedi Figura 3). Lo speculum di Killian è aperto il più ampio possibile (vedi Figura 4). Questa azione dovrebbe iniziare a correggere la deviazione e il chirurgo operativo dovrebbe sentire lo scricchiolio dell’osso o della cartilagine ridotto. Lo speculum di Killian viene rimosso e la cavità nasale viene nuovamente rivalutata. Le punte dello speculum di Killian dovranno essere angolate superiormente per affrontare alte deviazioni.

Figura 3. Speculum di Killian inserito nella cavità nasale destra.

Figura 4. Killian ha aperto il piu ‘ possibile.

Stage 2

Per questa fase è necessario un assistente per tenere la testa in posizione. Una volta che la mobilizzazione iniziale del setto è stata raggiunta nella fase 1, è necessaria un’ulteriore mobilizzazione del setto per stabilirlo nella nuova posizione.

Con lo speculum ancora in posizione aperta, il polso viene quindi flesso per esercitare pressione con la punta medialmente (vedi Figura 5).

Figura 5. Pressione applicata medialmente.

Con lo speculum ancora aperto, il polso viene esteso per applicare pressione con la punta lateralmente (vedi Figura 6.) Questi movimenti devono essere ripetuti almeno tre volte e ogni volta la pressione deve essere sostenuta all’angolo più laterale o più mediale per almeno tre secondi. Il movimento mediale è il più importante in quanto funziona sul setto. I movimenti laterali funzionano principalmente sul setto anteriore, ma possono anche fratturare il turbinato. Le vie aeree migliorate sono ispezionate (vedi Figura 7).

Figura 6. Pressione applicata lateralmente.

Figura 7. Prima e dopo la vista endoscopica della cavità nasale destra.

“Nella nostra esperienza, la SMT è una tecnica valida alternativa alla settoplastica di Killian e Cottle.”

L’intera procedura può essere ripetuta con le lame dello speculum di Killian che si trovano a diverse profondità e altezze, adattate alla deviazione presente.

Discussione e conclusione

Nella nostra esperienza, la SMT è una valida tecnica alternativa alla settoplastica di Killian e Cottle. È particolarmente utile in situazioni in cui l’efficienza del tempo è altamente desiderata. Ad esempio quando la settoplastica è necessaria per migliorare l’accesso, ma anche ugualmente utile nella settoplastica stand-alone.

Un’area di preoccupazione per i chirurghi che utilizzano questa tecnica è quella di un setto a forma di S, con una deviazione anteriore da un lato e una deviazione posteriore dall’altro lato. Abbiamo ancora trovato questa tecnica per essere efficace in questi casi. Tutto ciò che è necessario è che la punta delle lame dello speculum di Killian si sieda più anteriormente per il lato con la deviazione anteriore e la procedura eseguita come descritto sopra. Lo speculum viene quindi trasferito sul lato controlaterale con la deviazione posteriore e la procedura ripetuta di nuovo.

1. Fettman N, Sanford T, Sindwani R. Gestione chirurgica del setto deviato: Tecniche in settoplastica. Otorinolaringoiatria Clin Nord Am 2009; (42): 241-52.
2. Killian G. Die submucöse fensterresektion der nasenscheidwand. Archiv für lartngologie und rhinologie 1904;16: 362-87.
3. Cottle MH, Loring RM. Concetti più recenti di chirurgia del setto: stato attuale. Occhio Orecchio Naso Gola Mon 1948; 27: 403-29.
4. D’Ascanio L, Manzini M. Settoplastica rapida: tecnica chirurgica e curva di apprendimento. Chirurgia Plastica estetica 2009;33(6): 814-18.
5. Korkut A, Teker A, Eren S, et al. Uno studio prospettico randomizzato di sutura trans-settale utilizzando un nuovo dispositivo contro imballaggio nasale per settoplastica. Rhinologh 2010; 48: 179-82.
6. Pletcher S, Sindwani R, Metson R. Decompressione orbitale e ottica endoscopica. Otorinolaringoiatria Clin Nord Am 2006;39 (5): 943-58.
7. Woog JJ, Sinwani R. Endoscopic dacryocystorhinostomy and conjunctivodacryocystorhinostomy. Otolaryngol Clin North Am. 2006;39(5):1001-17.
8. Ketcham A, Han J. Complications and management of septoplasty. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(4):897-904.