Tumori ovarici in donne di età superiore ai 20 anni, con area che rappresenta l’incidenza relativa e colore che rappresenta il tasso di sopravvivenza relativa a cinque anni. L’adenocarcinoma borderline è incluso in basso a destra.

Il trattamento chirurgico del BOT dipende dall’età del paziente, dai suoi desideri riproduttivi, dallo stadio della diagnosi e dalla presenza o assenza di impianti invasivi.

La classificazione allo stadio FIGO è considerata il più grande fattore prognostico per la recidiva e la sopravvivenza del BOT, come è nei carcinomi invasivi, ma al contrario di questi, il tasso di sopravvivenza globale è maggiore. Studi pubblicati hanno concluso che c’era un tasso di sopravvivenza del 97-99% a cinque anni quando diagnosticato allo stadio I, che è diminuito al 70-95% a dieci anni a causa di recidive tardive; e al 65-87% nelle fasi II e III a cinque anni.

La stadiazione chirurgica si basa sui risultati operativi e consiste nell’eseguire tutte le procedure nelle guide cliniche standardizzate spiegate di seguito, sia in un primo intervento chirurgico o in un secondo, se necessario, anche se c’è una grande controversia intorno a un secondo perché non sembra influenzare la sopravvivenza del paziente. Un intervento chirurgico sarà considerato “incompleto” nei casi in cui non tutte le procedure sono state eseguite, tranne nei casi in cui la conservazione della fertilità era una preoccupazione, nel qual caso sono state eseguite tutte le procedure tranne l’isterectomia e l’annessectomia unilaterale.

Tabella 1. Fattori per cattiva prognosi BOT.

• FIGO fasi (II-III-IV)
• Mucinoso BOT
• Invasiva impianti
• pattern Papillare
• Incompleta chirurgia
• Microinvasion
• la chirurgia Conservativa
• Intracistica carcinoma
• Età >40 anni
• Extraovarian ricaduta

Non ottimale di stadiazione in pazienti con BOT ha una prognosi infausta (Tabella 1), perché senza una profonda peritoneale esplorazione, ci potrebbe essere invasiva impianti peritoneali. L’importanza di una corretta stadiazione chirurgica risiede nella necessità di un cambiamento nel trattamento chirurgico e nel trattamento adiuvante postoperatorio se è presente una patologia aggiunta. Teoricamente, la sopravvivenza a lungo termine sarebbe diminuita nei pazienti con stadiazione non ottimale con impianti invasivi, anche se i dati non sembrano essere statisticamente significativi in letteratura, probabilmente a causa della buona prognosi complessiva di BOT e del basso numero di casi di ciascuna serie. Inoltre, la stadiazione non ottimale è considerata un predittore di recidiva, poiché le donne con chirurgia incompleta presentano un tasso di recidiva più elevato, fino al doppio.

Nonostante il fatto che solo il 15% dei tumori unilaterali sia associato all’estensione peritoneale, rispetto al 56% per quelli bilaterali, e con interventi chirurgici sia radicali che conservativi come obiettivi, sembrerebbe che la via più sensata sarebbe quella di eseguire una stadiazione chirurgica completa. Tuttavia, questo continua ad essere un argomento di discussione. Questo intervento chirurgico sarebbe eseguito come un intervento chirurgico iniziale su come ottenere una diagnosi intraoperatoria di BOT, o in un secondo intervento chirurgico se la diagnosi è stata ritardata dopo una scoperta intraoperatoria caso, per esempio. Va tenuto presente che l’analisi intraoperatoria con campioni freschi congelati tende a sottodiagnosticare i BOT come tumori benigni nel 25-30% dei casi e i carcinomi come BOT nel 20-30%.

Chirurgia radicalemodifica

Nelle donne in postmenopausa e in quelle che hanno soddisfatto i loro desideri riproduttivi, verranno eseguite le seguenti procedure standardizzate: un’approfondita esplorazione della cavità addominale, salpingo-ovariectomia, l’isterectomia totale, inframesocolic omentectomy, lavaggio peritoneale ottenere campioni per citologia, la resezione macroscopicamente lesioni sospette, e più biopsie peritoneali (tra cui omento, sierosa intestinale, mesentere, pelvica, addominale e del peritoneo), anche se questa pratica è in disuso a causa della sua bassa sensibilità e l’apparente mancanza di utilità randomizzate biopsie dove non sospetti sono presenti lesioni.

Inoltre, nei casi di BOT mucinoso, vengono eseguite appendicectomie per escludere la metastasi ovarica la cui origine è un carcinoma primario dell’appendice.

Tabella 1. Fattori per cattiva prognosi BOT.

La linfoadenectomia pelvica e paraaortica non è considerata necessaria poiché il coinvolgimento dei linfonodi non diminuisce la sopravvivenza e la resezione di questi non la aumenta. Il coinvolgimento linfatico, pur non avendo alcun valore prognostico nel BOT, è un’area associata a una recidiva o a una progressione a carcinoma, ma questo è eccezionale e quindi giustificato dalla morbilità associata alla linfoadenectomia sistematica nella stadiazione.

Va tenuto presente che per le donne di età inferiore ai 40 anni, la diagnosi ha una prognosi più favorevole con un tasso di sopravvivenza relativa del 99% a cinque anni. Tuttavia, la diagnosi peggiora al raggiungimento dell’età di 70 anni, quando il tasso di sopravvivenza a cinque anni scende all ‘ 85%, probabilmente in relazione alla maggiore comorbidità correlata all’intervento chirurgico e al periodo postoperatorio.

Chirurgia conservativamodifica

Per le donne di età inferiore ai 40 anni che non hanno completato la gravidanza, può essere utilizzato un approccio terapeutico conservativo se le pazienti sono in stadio I (senza impianti peritoneali); tuttavia, devono essere informati che questo trattamento può ridurre la loro fertilità (il tasso precedente di infertilità è del 10-35%) a causa della perdita di tessuto ovarico e delle aderenze pelviche. Il peggior fattore prognostico per la recidiva è la chirurgia incompleta, con tassi di recidiva del 10-20% rispetto al 5% dopo la chirurgia radicale, anche se queste cifre dipendono dalla tecnica impiegata.

In questi casi possono essere utilizzate ooforectomia, salpingo-ooforectomia unilaterale o cistectomia, accompagnate, proprio come con la chirurgia radicale, dall’esplorazione della cavità, omentectomia, lavaggio peritoneale, resezione di lesioni sospette, biopsie peritoneali multiple e annessectomia in BOT mucinosi. La biopsia di routine sull’ovaio controlaterale non è considerata necessaria a meno che un’anomalia non appaia macroscopicamente, poiché aumenta il rischio di aderenze postoperatorie e tuttavia non è di grande valore diagnostico, poiché potrebbe non produrre un campione di tumore, come avviene anche con biopsie peritoneali multiple.

Per quanto riguarda l’adnexectomia, si dovrebbe tenere presente che questa procedura sembra aumentare il rischio di recidiva controlaterale. Inoltre, la cistectomia, che produce un aumento del rischio di recidiva su omolaterale ovaio (31%), dovrebbe essere effettuata solo in donne con tumori bilaterali, con un solo ovaio, o in quei pazienti che sono estremamente giovani, in modo tale che una perdita di una grande massa di tessuto ovarico che potrebbero influenzare negativamente la loro fertilità in seguito (anche se studi recenti hanno ottenuto ottimi fertilità risultati in pazienti trattati con unilaterale salpingo-ovariectomia). L’aumento del tasso di recidiva dopo la cistectomia può essere causato da: rottura intraoperatoria della cisti, presenza di un BOT multifocale o margini tumorali interessati dopo la cistectomia. La maggior parte di queste ricorrenze sono di tipo borderline, quindi non influenzano i tassi di sopravvivenza globale.

C’è stata molta discussione sul fatto che la chirurgia conservativa, in particolare la cistectomia, eseguita con laparoscopia potrebbe portare a tassi di recidiva più elevati rispetto alla laparotomia, a causa dell’aumentato rischio di rottura della cisti (14,9% contro 7,7%), stadiazione incompleta, diffusione cellulare e aumento delle cicatrici del trocar. Nonostante ciò, la maggior parte degli studi è stata effettuata retrospettivamente, in modo che se la laparoscopia viene eseguita da uno specialista addestrato, fornisce benefici come una minore morbilità e meno aderenze post-chirurgiche, oltre a meno dolore e una degenza ospedaliera più breve.

Nei BOT mucinosi, la cistectomia non è raccomandata come trattamento per preservare la fertilità a causa dell’alto rischio di recidiva sotto forma di carcinoma (secondo alcuni studi fino al 13% a dieci anni, rispetto al 2% a dieci anni per i BOT sierici se non associati a impianti invasivi). Inoltre, la possibilità di coesistenza di aree tumorali benigne, borderline e invasive è stata descritta in BOT mucinosi in particolare di tipo intestinale, il che implica che dovrebbero essere attentamente esaminati, dato il loro grande volume in alcuni casi, e il trattamento di scelta sarà la salpingo-ooforectomia. Per questi motivi, i BOT mucinosi sono globalmente associati a un più alto tasso di mortalità. Se la sopravvivenza viene analizzata in base al tipo istologico, i risultati peggiori si riscontrano tra i pazienti con BOT mucinosi, con un tasso di sopravvivenza globale a dieci anni di circa il 94% rispetto al 96% per i BOT sierosi.

Per le donne sotto i 40 anni che desiderano avere dei figli e presente con un BOT in fasi II e III (con impianti peritoneali), la tecnica chirurgica varia secondo l’invasività degli impianti:

• Non invasivo gli impianti sono benigne, in modo che la chirurgia conservativa può essere tranquillamente utilizzata come totale resectioning di impianti peritoneali è effettuato.
• Impianti invasivi: la presenza di impianti invasivi è considerata il secondo fattore più rilevante per una cattiva prognosi, anche se la maggior parte di questi impianti rimane stabile o scompare quando il tumore primario viene rimosso. Per quei pazienti con impianti invasivi, è preferibile la chirurgia radicale con ri-sezionamento completo degli impianti.

Secondo studi precedenti, le donne senza impianti invasivi hanno un tasso di sopravvivenza a 10 anni del 95%, poiché la malattia progredisce solo nel 2% dei casi. Tuttavia, per i pazienti con impianti invasivi, il tasso di sopravvivenza a dieci anni scende al 60-70% e la progressione della malattia a tumore invasivo si verifica nel 30% dei casi. Il rischio di recidiva per i BOT gravi dipende anche dall’invasività degli impianti, all ‘ 11% per gli impianti non invasivi, e sale al 45% per gli impianti invasivi a 15 anni. La recidiva con trasformazione in carcinoma può verificarsi fino al 77% dei casi, il che porta ad un tasso di mortalità elevato.

Continua il dibattito sulla possibilità di completare l’intervento chirurgico in pazienti trattati per la prima volta con chirurgia conservativa, attraverso la risezione del residuo ovarico ipsilaterale e dell’ovaio controlaterale non appena questi pazienti soddisfano i loro desideri fertili. L’isterectomia sembra non necessaria per queste donne, poiché non è stata osservata la comparsa di recidive di tumori uterini sierici. Questo trattamento sarà indicato solo per quei pazienti con BOT ad alto rischio di recidiva (impianti invasivi, microinvasione, pattern micropapillari o carcinoma intracistico). Può essere possibile attendere che si verifichi una recidiva e quindi eseguire un intervento chirurgico radicale, poiché queste condizioni non influenzano la sopravvivenza, probabilmente perché la maggior parte si verifica nell’ovaio risparmiato e può essere operata con successo. Tuttavia, c’è anche la possibilità di eseguire la chirurgia radicale prima a causa dell’impatto psicologico prodotto dall’attesa che si verifichi la ricaduta, rischiando anche di recidiva sotto forma di tumore invasivo.

Chirurgia dopo recidivamodifica

• Sieroso BOT con invasiva impianti
• Sieroso BOT con stromali microinvasion
• Sieroso BOT con micropapillary pattern
• Mucinoso BOT con intraepiteliale il cancro
• Mucinoso BOT dopo cistectomia
• diffusione Peritoneale dopo l’intervento chirurgico

Ci sono due tipi di trattamento chirurgico (Tabella 2) per omolaterale ovaio:

• Conservativo: tutti i seguenti requisiti devono essere soddisfatti: donne < 40 anni che vogliono preservare la loro fertilità, che si impegnano a follow-up esaustivi e che non hanno impianti invasivi.
• Radicale: per i casi che presentano alcuni dei seguenti: pazienti > 40 anni di età, i loro desideri di gravidanza completati, avrebbero difficoltà a rispettare i requisiti di follow-up e gli impianti invasivi.

Quando si verifica una recidiva extra-ovarica borderline o invasiva, deve essere eseguita una chirurgia citoriduttiva come nel caso del carcinoma ovarico primario. La prestazione ottimale di questa chirurgia è un fattore prognostico indipendente e determinerà la sopravvivenza del paziente, con la morte che si verifica nel 12% dei pazienti che sono stati trattati correttamente rispetto al 60% di coloro che hanno ricevuto un trattamento insufficiente.

Trattamento adiuvantemodifica

Non è stato dimostrato che il trattamento adiuvante (chemioterapia o radioterapia) migliori il tasso di sopravvivenza per i pazienti con BOT. La risposta ai normali agenti citotossici è bassa, probabilmente correlata alla lenta proliferazione di questi tumori. Né sembrano rispondere agli inibitori degli estrogeni nonostante siano recettori degli estrogeni positivi nel 90% dei casi. Per questo motivo, non ci sono indicazioni attuali per l’uso della chemioterapia o della terapia ormonale anche nei casi avanzati.

L’unica situazione in cui l’utilità della chemioterapia è stata dimostrata è dopo l’intervento chirurgico per i BOT sierosi con impianti invasivi, per i quali il regime chemioterapico utilizzato è lo stesso di quello per il carcinoma invasivo (costituito da un farmaco contenente platino, come cisplatino o carboplatino, e un inibitore mitotico, come paclitaxel o docetaxel).

Sembra che mutazioni nei geni KRAS o BRAF possano produrre cistoadenomi noti come BOT sierosi, che potrebbero successivamente evolvere in carcinoma sieroso di basso grado. Inoltre, la mutazione nel gene KRAS può essere implicata nell’origine dei tumori mucinosi, con la loro corrispondente progressione a carcinoma mucinoso. Queste linee di studio possono servire nello sviluppo di nuovi obiettivi terapeutici efficienti per i BOT, poiché i farmaci e il loro uso in questo senso devono ancora essere pienamente sviluppati.

Follow-upmodifica

Venticinque per cento delle recidive sono state diagnosticate dopo cinque anni, anche se le recidive possono effettivamente verificarsi 15 anni dopo l’intervento chirurgico, quindi i pazienti devono essere attentamente monitorati per un lungo periodo. Tre follow-up all’anno sono raccomandati per i primi due anni, poi un follow-up ogni sei mesi durante i prossimi tre-cinque anni, e successivamente ogni anno. Si consiglia uno stretto monitoraggio per le donne che sono state trattate con chirurgia conservativa a causa dell’alto tasso di recidiva.

Le visite di follow-up dovrebbero includere l’esplorazione clinica, l’ecografia transvaginale e i livelli di Ca125, anche se alcuni autori hanno suggerito di aggiungere Ca19.9 poiché sembra che alcuni tumori mucinosi non segnino Ca125. L’importanza dei marcatori del sangue è controversa soprattutto nelle prime fasi, poiché nelle pubblicazioni precedenti, solo il 40% delle donne con diagnosi di un BOT di stadio I aveva livelli elevati di Ca125, ma se guardiamo le cifre per gli stadi II–IV la percentuale sale all ‘ 83%. Quando si sospetta una ricaduta, l’ecografia transvaginale è il test di scelta e può essere accompagnata da una RM pelvica. Se si sospetta una malattia peritoneale evolutiva o extra-peritoneale, il test del paziente può includere anche la TAC o la PET.