Trombosi venosa giugulare interna a seguito di infezione orofaringea
Abstract
La trombosi venosa giugulare interna (IJVT) è una condizione rara che può portare a complicazioni pericolose per la vita come sepsi ed embolia polmonare. Il cateterismo venoso centrale prolungato, l’uso di droghe per via endovenosa (IV), il trauma e la radioterapia sono le cause più frequenti dell’IJVT. IJVT che si sviluppa dopo l’infezione orofaringea è una situazione piuttosto rara oggi. In questo articolo è stata presentata una donna di 37 anni; gonfiore si è verificato sul collo dopo tonsillite acuta e lei è stato diagnosticato con IJVT attraverso ecografia Doppler e la risonanza magnetica e gestito senza complicazioni. La diagnosi precoce e il trattamento conservativo con antibiotici IV ad ampio spettro e agenti anticoagulanti hanno un’importanza critica per la prevenzione delle complicanze fatali.
1. Introduzione
La trombosi venosa giugulare interna (IJVT) è una malattia vascolare rara che può portare a complicazioni pericolose per la vita come sepsi ed embolia polmonare . La morbilità e la mortalità sono elevate nei casi in cui non è possibile effettuare una diagnosi corretta e precoce. Le sue cause più frequenti sono il cateterismo venoso centrale e l’uso di droghe per via endovenosa (IV). Trauma, dissezione funzionale del collo, ipercoagulabilità, malattie maligne occulte o conosciute, radioterapia e infezioni profonde testa-collo sono le cause rare dell’IJVT .
Contrariamente alla trombosi venosa profonda degli arti inferiori, i dati relativi alle conseguenze cliniche dell’IJVT sono piuttosto limitati e differiscono a seconda dell’eziologia sottostante. In questo rapporto, un caso, che ha avuto lo sviluppo di IJVT dopo tonsillite acuta, è stato presentato alla luce della letteratura.
2. Presentazione del caso
Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e con l’approvazione del Comitato Etico dell’Ospedale universitario Akdeniz (Antalya, Turchia). Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente.
Una paziente di trentasette anni ricoverata nella nostra clinica con la denuncia di un gonfiore indolore sul lato sinistro del collo, che era emerso una settimana prima. Si è appreso che le è stata diagnosticata una tonsillite acuta in un’altra clinica, a cui ha applicato con le denunce di febbre, mal di gola e difficoltà di deglutizione circa due settimane fa e ha iniziato a ricevere un trattamento antibiotico orale, ma non ha applicato regolarmente il trattamento. Nella sua storia, non ha avuto malattie significative, traumi o operazioni, uso di droghe IV o storia di fumo. All’esame fisico, è stata rilevata una massa morbida di 3 × 2 × 1 cm, ben definita, semimobile lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, sul lato sinistro del collo. Non aveva iperemia o aumento di calore su se stesso. Nessuna altra patologia è stata rilevata nell’esame orecchio-naso-gola; altri esami del sistema erano normali. Nei test di laboratorio di routine, l’emoglobina era 9,6 g/dL, leucociti 9090/mm3, trombociti 380000/mm3, sedimentazione 120 mm / ora, tempo di protrombina 12,77 secondi e tempo parziale di tromboplastina 33,0 secondi. I test di funzionalità epatica e renale sono risultati normali. Il paziente è stato ricoverato in ospedale con la prediagnosi di infezione del collo profondo e l’antibiotico IV ad ampio spettro è stato avviato.
Non si è verificata alcuna crescita nella coltura della gola. Nessuna patologia è stata rilevata nella radiografia del torace. Mentre la trombosi è stata osservata durante il corso della vena giugulare interna sinistra nell’ecografia Doppler (USG), non è stato osservato alcun riempimento di colore nella vena succlavia bilaterale. Tuttavia, il drenaggio venoso è stato rilevato a bassa velocità. Le risposte di riempimento e compressione del colore delle vene ascellari bilaterali erano normali. Durante la risonanza magnetica (MRI), è stato osservato un aspetto conforme alla trombosi nella vena giugulare interna sinistra e un riscontro compatibile con l’infezione negli strati muscolari e della fascia (Figura 1).
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Il trattamento con eparina a basso peso molecolare è stato iniziato per il caso diagnosticato con IJVT. Il 7 ° giorno del trattamento, è stata osservata una regressione esplicita nei sintomi del paziente e il trombo è stato completamente ricanalizzato nel controllo Doppler USG. Il paziente, che il trattamento anticoagulante orale ha cominciato ad essere applicato, è stato scaricato asintomaticamente. Il paziente è nel 6 ° mese del suo follow-up e non sono state osservate complicazioni durante questo periodo.
3. Discussione
L’IJVT è stato in primo luogo definito come una complicazione dell’ascesso peritonsillare . Riflette la formazione di trombi in qualsiasi punto durante il corso della vena giugulare interna. La trombosi venosa si sviluppa con l’attivazione dei meccanismi di coagulazione che emergono secondariamente per la normale insufficienza del flusso sanguigno. La fisiopatologia della trombosi è spiegata con i fattori relativi alla lesione endoteliale, ai cambiamenti del flusso sanguigno e all’ipercoagulabilità che sono noti come “triade di Virchow” e frequentemente osservati nelle vene profonde degli arti inferiori .
Gonfiore e sensibilità sono generalmente osservati lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo durante l’esame fisico dei casi di IJVT . Tovi et al. ha dichiarato che la maggior parte dei pazienti aveva febbre (83%), leucocitosi (78%), gonfiore alla gola (72%) e dolore al collo (66%) e complicanze polmonari sviluppate nel 28% . IJVT può essere confuso con infezioni del collo profondo, cellulite, linfoadenopatia dolorosa e tumori testa-collo, che possono causare gonfiore doloroso alla gola. Tuttavia, come nel nostro caso, l’aumento del dolore e del calore potrebbe non apparire tutto il tempo e nessun esame può essere rilevato in termini di focus infettivo. La presenza di un’infezione alla gola, l’uso di droghe IV o la storia del catetere IV nella storia del paziente deve causare sospetti e ricordare la trombosi venosa profonda degli arti superiori.
Poiché la venografia a contrasto è una tecnica invasiva oltre ad essere un gold standard nella diagnosi IJVT, presenta molti rischi come la migrazione dei coaguli e l’embolia settica. Oggi, la venografia è stata sostituita dall’USG Doppler, dalla tomografia computerizzata e dalla risonanza magnetica, che sono metodi diagnostici non invasivi . Sebbene USG sia affidabile, non invasivo ed economico, potrebbe essere insufficiente per valutare le regioni come la base del cranio e la mandibola. La risonanza magnetica presenta vantaggi come la fornitura di immagini multiplanari e l’inesistenza di esposizione alle radiazioni.
Il meccanismo dello sviluppo di IJVT a seguito di infezione orofaringea non è esattamente noto. Il pensiero generale accettato è che l’infezione orofaringea si diffonda direttamente dallo spazio parafaringeo verso la vena giugulare interna attraverso tonsille e piani fasciali, o la diffusione avviene attraverso vene peritonsillari o linfatici, e quindi si sviluppa l’IJVT . Una chiara differenziazione tra IJVT settico e nonsettico è la base per il processo decisionale clinico in merito all’uso di antibiotici, all’ospedalizzazione dei pazienti e alla necessità di cure intensive a causa di probabili complicanze fatali. La sindrome di Lemierre è la tromboflebite settica della vena giugulare interna. È preceduto da un’infezione orofaringea da organismi anaerobici e noto anche come sepsi postanginale. Il decorso clinico di questa sindrome è variabile e le complicanze possono emergere a seconda del coinvolgimento di qualsiasi sistema .
In uno studio caso-controllo retrospettivo comprendente 23 pazienti con trombosi settica della vena giugulare interna, Schubert et al. ha riferito che quattordici pazienti avevano bisogno di un trattamento di terapia intensiva per una durata media di 6 giorni e due di loro hanno sviluppato una grave sindrome da distress respiratorio acuto. La terapia anticoagulante e l’antibioterapia IV sono state somministrate nel 90% dei pazienti e tutti i 23 pazienti sono sopravvissuti all’infezione disseminata senza morbilità sistemica consecutiva. Riffat et al. dichiarato nella serie di casi, dove hanno presentato i 3 casi tra cui lo sviluppo di IJVT dopo tonsillite, otite media acuta e sepsi odontogena, che l’antibioterapia IV e il trattamento anticoagulante a dose terapeutica hanno iniziato ad essere applicati a tutti i pazienti secondo il risultato della coltura, la ricanalizzazione venosa è stata documentata in tutti e tre i casi dopo un trattamento Sebbene il nostro caso non avesse alcuna evidenza clinica di infezione attiva, è stata trattata con antibiotici IV ad ampio spettro combinati con eparina a basso peso molecolare a causa della recente storia di infezione orofaringea e del rischio di sviluppare complicanze settiche. D’altra parte, nei pazienti con IJVT nonsettico, il trattamento con anticoagulanti da solo può essere appropriato.
In conclusione, l’osservazione della trombosi venosa profonda negli arti superiori, ascelle e vene del collo, contrariamente a quanto osservato negli arti inferiori, è una situazione rara e i dati relativi ai risultati clinici dei pazienti del gruppo, in cui l’IJVT si è sviluppata specialmente in seguito all’infezione testa-collo, sono piuttosto limitati. La diagnosi precoce e il trattamento conservativo con antibiotici IV ad ampio spettro e agenti anticoagulanti hanno un’importanza critica per la prevenzione delle complicanze fatali.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
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