La progressione della malattia di Freiberg è variabile per quanto riguarda il decorso temporale e la gravità. Mentre alcune lesioni di stadio I, stadio II e stadio III possono risolversi spontaneamente, i pazienti che non rispondono a misure conservative e i pazienti con lesioni di stadio IV e stadio V possono richiedere un intervento chirurgico. Smillie riteneva che fosse possibile ripristinare la congruità articolare nelle lesioni precoci (fasi I-III) con la chirurgia.

Diverse opzioni chirurgiche sono state sostenute in passato. Lo sbrigliamento semplice e la rimozione del corpo sciolto sono stati originariamente descritti da Freiberg. Sono state implementate altre procedure descritte, tra cui varie osteotomie, elevazione della testa metatarsale depressa con innesto osseo, decompressione del nucleo, escissione della testa metatarsale, accorciamento del metatarso, emifalangectomia della falange prossimale, artroplastica totale a piccole articolazioni e varie combinazioni di quanto sopra.

Non esiste consenso su quale procedura chirurgica sia la più appropriata per i pazienti con malattia sintomatica di Freiberg. Comune a tutte queste procedure è l’obiettivo di diminuire il dolore e ripristinare la funzione articolare. Tuttavia, la maggior parte degli studi ha incluso un piccolo numero di pazienti e non è stata stratificata per età o stadio della malattia, rendendo difficile trarre conclusioni sulla potenziale efficacia di queste procedure. La relativa rarità della condizione rende difficile eseguire analisi prospettiche.

Helal e Gibb hanno suggerito uno schema per la gestione della malattia di Freiberg. Hanno suggerito l’innesto e l’elevazione della superficie articolare collassata per i pazienti con malattia di stadio I o stadio II. Per le lesioni in stadio successivo (fasi III-V), hanno suggerito di adattare il trattamento ai sintomi del paziente. Hanno raccomandato l’uso di un’osteotomia per il trattamento di pazienti con metatarsalgia da pressione e l’uso di artroplastica sostitutiva per il trattamento di pazienti affetti da sintomi artritici di dolore con movimento articolare.

Sebbene queste raccomandazioni possano fornire principi guida, è importante riconoscere che al momento non vi è consenso su quale procedura funzioni meglio per tutti i pazienti. In generale, se il trattamento conservativo fallisce, le procedure meno distruttive e invasive dovrebbero essere considerate in primo luogo per i pazienti con malattia in stadio precoce, con le procedure più invasive che alterano le articolazioni riservate ai casi avanzati o ai pazienti in cui altre forme di trattamento hanno fallito.

Debridement

La monografia originale di Freiberg riportava che due dei suoi sei pazienti avevano buoni risultati con debridement. Il rapporto deduce solo che questi due pazienti presentavano una malattia in stadio avanzato sulla base della presenza di corpi sciolti. Autori successivi hanno anche sostenuto il semplice debridement come trattamento efficace per la malattia di Freiberg. Tuttavia, la stadiazione delle lesioni, così come la valutazione dettagliata dei risultati, non è stata comunemente riportata, rendendo difficile formulare raccomandazioni sulla base dei dati attualmente disponibili.

Erdil et al hanno riferito su 14 pazienti con malattia in stadio avanzato del secondo metatarso; hanno trovato lo sbrigliamento articolare e il rimodellamento della testa metatarsale per essere sicuri, semplici ed efficaci nell’alleviare i sintomi.

Lo sbrigliamento semplice può essere combinato con altre procedure. Hoskinson ha descritto 12 pazienti trattati con varie procedure chirurgiche, tra cui l’escissione della testa metatarsale (n=4), l’emifalangectomia (n=4) e il debridement con escissione del corpo libero (n=4). Egli credeva che i migliori risultati sono stati visti dopo semplice debridement, ma ha avvertito di trarre conclusioni da tali numeri limitati.

Innesto osseo

Nel tentativo di ripristinare la congruità articolare, Smillie ha descritto una procedura in cui è stato utilizzato un innesto osseo spongioso per elevare la superficie articolare metatarsale depressa. La tecnica prevedeva la creazione di una fessura nell’albero metatarsale attraverso la quale l’osso sclerotico poteva essere perforato. La superficie articolare metatarsale è stata quindi elevata e sostenuta da un innesto osseo. Gli autori hanno raccomandato questa procedura per le lesioni di stadio I, II o III in cui è presente un lembo cartilagineo intatto.

Nel 1987, Helal e Gibb riferirono su 25 pazienti con malattia di Freiberg; 11 di questi pazienti furono trattati con una modifica della procedura originale di Smillie. Gli autori hanno riferito che otto pazienti sono clinicamente e radiograficamente normali a 3-8 anni dopo l’intervento chirurgico. Tre pazienti hanno mostrato teste metatarsali espanse radiograficamente e due dei tre hanno riferito dolore con la corsa o indossando scarpe col tacco alto.

Osteotomia

Sono state descritte diverse osteotomie. L’obiettivo comune di tutte le osteotomie è quello di reindirizzare il carico dell’articolazione metatarso-falangea (MTP) lontano dall’area danneggiata della superficie articolare. Le due procedure di base sono osteotomia dorsale a cuneo di chiusura e osteotomia accorciante.

Osteotomia dorsale a cuneo di chiusura

Gauthier ed Elbaz furono i primi a descrivere un’osteotomia dorsale a cuneo di chiusura per il trattamento della malattia di Freiberg. Hanno riportato i risultati di 53 pazienti che sono stati trattati con un’osteotomia dorsiflessione del collo del metatarso. Come descritto, l’osteotomia dorsale del cuneo di chiusura ha riorientato la cartilagine intatta sulla superficie plantare per articolarsi con la base della falange prossimale. Gli autori hanno riportato risultati stabili senza complicazioni. In 35 dei 53 casi, l’arco di movimento postoperatorio era in media di 80°.

Al-Ashhab et al, in una serie di 10 pazienti, hanno dimostrato che l’osteotomia dorsiflessione della testa metatarsale era una procedura semplice che era in grado di ottenere buoni risultati nella malattia di stadio IV e stadio V.

Chao et al hanno riportato i risultati di 13 pazienti con tutte le fasi della malattia di Freiberg che sono stati trattati con osteotomia dorsale a cuneo di chiusura combinata con sinovectomia e debridement. La fissazione temporanea con fili Kirschner (fili K) è stata utilizzata in tutti i pazienti. Tutti i pazienti hanno avuto visite di follow-up ad una media di 40 mesi.

I risultati, classificati dalla scala metatarso-interfalangea dell’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) lesser toe metatarsophalangeal-interfalangeal, sono stati i seguenti : quattro pazienti hanno riportato risultati eccellenti, sette buoni risultati e due risultati scarsi o equi. L’accorciamento metatarsale è stato in media di 2,1 mm, con ROM passiva diminuita di una media di 15° di flessione e 8° di estensione. Un paziente, che ha subito 3 mm di accorciamento, ha sperimentato la metatarsalgia di trasferimento.

Kinnard e Lirette hanno riferito su 15 pazienti che sono stati trattati con osteotomia dorsiflessione, inclusi diversi pazienti con malattia in stadio avanzato. Hanno riportato un completo sollievo dal dolore, con solo tre pazienti che hanno avuto un lieve disagio con le attività atletiche. La perdita di estensione è stata media di 10° e la perdita di flessione è stata media di 15°. Accorciamento metatarsale media 2.5 mm, senza casi di trasferimento metatarsalgia. Non sono state riportate complicazioni importanti.

Osteotomia accorciante

Un’altra osteotomia riportata per il trattamento della malattia di Freiberg è l’osteotomia accorciante. La base per l’uso di un’osteotomia accorciante è l’osservazione che quando coinvolto, il secondo metatarso è spesso il più lungo dei metatarsi. Diversi autori ritengono che questo sottoponga il metatarso coinvolto a lesioni ripetitive e carico anormale. Con l’accorciamento, il sovraccarico del metatarso è ridotto, così come i sintomi.

Smith et al hanno descritto un’osteotomia accorciante in cui il metatarso è stato accorciato di circa 4 mm. Dei 16 pazienti trattati nella loro serie, 15 hanno avuto un sollievo dal dolore completo; tuttavia, sette dei 16 pazienti hanno manifestato rigidità del raggio coinvolto, con quattro pazienti incapaci di posizionare la punta piatta in piedi. Cinque pazienti hanno valutato il loro risultato come eccellente, nove hanno dichiarato di essere molto soddisfatti del risultato, uno era soddisfatto e uno era insoddisfatto del risultato.

Si sono verificate due complicazioni minori, con un seno che ha richiesto la riesplorazione e un guasto hardware che si è verificato nonostante l’unione. I vantaggi citati dagli autori includevano la facilità della procedura, l’evitare danni alla testa metatarsale e l’apparente rimodellamento della superficie articolare, come visto radiograficamente nella maggior parte dei casi.

Artroplastica

Resezione artroplastica

La resezione artroplastica, sebbene sostenuta in passato, è caduta in disgrazia per il trattamento iniziale della malattia di Freiberg. Sono state descritte tecniche aperte e artroscopiche. Due dei metodi descritti sono la resezione della base della falange prossimale o della testa metatarsale. La resezione può essere combinata con l’artroplastica di interposizione dei tessuti molli o anche la sindattilizzazione delle dita dei piedi, oppure può essere eseguita senza queste altre procedure.

Hoskinson ha riferito su otto pazienti trattati con artroplastica di resezione, sia emifalangectomia che resezione della testa metatarsale, e ha scoperto che solo tre avevano un risultato soddisfacente, con sintomi residui e deformità che limitavano i restanti cinque.

L’artroplastica di resezione è una procedura intrinsecamente distruttiva. Con queste procedure, diversi autori hanno espresso preoccupazioni sullo sviluppo di lesioni da trasferimento a seguito del rendere incompetente il metatarso interessato. Ulteriormente, le complicazioni potenziali da c’è ne delle tecniche di resezione comprendono l’alluce valgo progressivo e l’accorciamento eccessivo.

Artroplastica totale a piccole articolazioni

L’artroplastica totale a piccole articolazioni con protesi al silicone è stata descritta anche per il trattamento della malattia di Freiberg. Le complicazioni potenziali sono simili a quelle per l’artroplastica di resezione; altri problemi potenziali, inerenti agli impianti stessi, includono sinovite, infezione e dislocazione.

Diversi impianti sono disponibili in commercio. La maggior parte di questi impianti originariamente sono stati sviluppati per l’uso in mano. I potenziali vantaggi rispetto all’artroplastica da resezione includono il mantenimento della lunghezza, il miglioramento del movimento articolare e una migliore distribuzione del peso se i condili sono preservati. I nuovi impianti specifici MTP possono rivelarsi migliori degli impianti precedenti, ma mancano dati a lungo termine.

Altre opzioni per l’artroplastica sostitutiva, tra cui un’emiartroplastica in titanio e un’artroplastica in ceramica totale, sono state esplorate negli ultimi anni per le lesioni ad alto stadio. Simili alle protesi al silicone, questi dispositivi più recenti presentano possibili complicazioni, tra cui l’allentamento dell’impianto, l’erosione ossea, l’infezione e una punta rigida e fluttuante.

Artroplastica di interposizione

Come conseguenza della mancanza di risultati coerenti sia con la resezione che con l’artroplastica a piccole articolazioni, c’è stato un certo interesse per l’artroplastica di interposizione. Sfortunatamente, anche questa procedura ha prodotto risultati misti e inaffidabili.

Altre procedure

Freiberg e Freiberg hanno descritto la decompressione del nucleo per il trattamento delle lesioni in fase iniziale. Nella loro procedura, la testa metatarsale viene perforata più volte con un .045-dentro. Filo Kirschner (K-wire), con risultati soddisfacenti (in qualche modo analogo alla perforazione per dissecanti osteocondriti).

Maresca et al hanno descritto la perforazione artroscopica in un paziente con malattia bilaterale di stadio II, con evidenza di ripristino della superficie articolare e risultati soddisfacenti a 2 anni. Sebbene tali risultati siano incoraggianti, sono necessarie ulteriori indagini sulla potenziale utilità di tali procedure.

Miyamoto et al hanno eseguito un trapianto di spina osteocondrale per la malattia di Freiberg in fase avanzata in quattro pazienti di sesso femminile (età media, 12 anni); la spina osteocondrale è stata prelevata da un sito non portante del condilo femorale laterale superiore del ginocchio ipsilaterale.

In questo studio, il punteggio medio AOFAS è migliorato da 70,8 punti preoperatori a 97,5 punti postoperatori. La risonanza magnetica (MRI) a 6 mesi dopo l’intervento chirurgico ha mostrato un’interfaccia osso osteocondrale spina–subcondrale, ma la guarigione della spina è stata confermata a 12 mesi dopo l’intervento chirurgico in tutti i pazienti. A 12 mesi dopo l’intervento, due pazienti avevano un normale punteggio di valutazione della riparazione della cartilagine della Società internazionale di riparazione della cartilagine e due avevano un punteggio quasi normale.