Trattamento

PANORAMICA GENERALE DEL TRATTAMENTO

I problemi di igiene svolgono un ruolo chiave nel controllo della dermatite seborroica. La pulizia frequente con sapone rimuove gli oli dalle aree colpite e migliora la seborrea. I pazienti devono essere avvisati che una buona igiene deve essere un impegno per tutta la vita. Le attività ricreative all’aperto, specialmente durante l’estate, miglioreranno anche la seborrea, anche se si deve prestare attenzione per evitare danni al sole.

Le opzioni farmacologiche del trattamento per la dermatite seborroica comprendono le preparazioni antifungose (solfuro del selenio, zinco del piritione, agenti azolici, sulfacetamide del sodio e terbinafina attuale) che diminuiscono la colonizzazione dal lievito lipofilo e dagli agenti antinfiammatori (steroidi attuali). I prodotti suggeriti sono elencati nella Tabella 1. Per la malattia grave, i cheratolitici come l’acido salicilico o i preparati di catrame di carbone possono essere utilizzati per rimuovere la scala densa; quindi possono essere applicati steroidi topici. Altre opzioni per rimuovere la scala aderente comportano l’applicazione di una qualsiasi varietà di oli (arachidi, olive o minerali) per ammorbidire la scala durante la notte, seguita dall’uso di un detergente o di uno shampoo di catrame di carbone.

Come ultima risorsa nella malattia refrattaria, agenti sebosoppressivi come isotretinoina (Accutane) possono essere utilizzati per ridurre l’attività delle ghiandole sebacee.

TRATTAMENTO DELLE AREE DEL CUOIO CAPELLUTO E DELLA BARBA

Molti casi di dermatite seborroica vengono trattati efficacemente con shampoo giornalieri o a giorni alterni con shampoo antiforfora contenenti 2,5% di solfuro di selenio o 1-2% di zinco piritione. In alternativa, può essere usato lo shampoo ketoconazolo.10 Lo shampoo deve essere applicato sulle aree del cuoio capelluto e della barba e lasciato in posizione per cinque-10 minuti prima del risciacquo. Uno shampoo idratante può essere utilizzato in seguito per prevenire l’essiccazione dei capelli. Dopo che la malattia è sotto controllo, la frequenza di shampoo con shampoo medicati può essere ridotta a due volte alla settimana o secondo necessità. La soluzione topica di terbinafina, 1 per cento, ha anche dimostrato di essere efficace nel trattamento della seborrea del cuoio capelluto.11

Se il cuoio capelluto è coperto da una scala diffusa e densa, la scala può essere prima rimossa applicando olio minerale caldo o olio d’oliva sul cuoio capelluto e lavando diverse ore dopo con un detergente come un detersivo per piatti o uno shampoo per catrame.12 Un’alternativa è un’applicazione notturna di una combinazione di catrame di carbone o soluzione fenolo-salina con o senza occlusione con una cuffia da doccia in plastica seguita da shampoo al mattino.13

La vasta scala con infiammazione associata può essere trattata inumidendo il cuoio capelluto e quindi applicando fluocinolone acetonide, 0.01 per cento in olio, per tutto il cuoio capelluto, coprendo durante la notte con una cuffia per la doccia e lo shampoo al mattino. Questo trattamento può essere fatto ogni notte fino a quando l’infiammazione cancella e poi diminuito a una o tre volte alla settimana, se necessario. Soluzioni, lozioni o unguenti di corticosteroidi topici possono essere utilizzati una o due volte al giorno per una o tre settimane al posto dell’applicazione notturna di fluocinolone acetonide e possono essere fermati quando il prurito e l’eritema scompaiono. L’applicazione di corticosteroidi può essere ripetuta ogni giorno per una o tre settimane fino a quando il prurito e l’eritema scompaiono e quindi utilizzati secondo necessità. La manutenzione con uno shampoo antiforfora può quindi essere adeguata. I pazienti devono essere avvisati di usare potenti steroidi topici con parsimonia perché un uso eccessivo può portare ad atrofia della pelle e teleangectasie.

I neonati hanno spesso dermatite seborroica, comunemente nota come ” cradle cap.”Le aree di possibile coinvolgimento includono il cuoio capelluto, il viso e le aree intertriginose. Il coinvolgimento può essere esteso, ma questo disturbo spesso scompare spontaneamente da sei a 12 mesi di età e non si ripresenta fino all’inizio della pubertà.

Un cuoio capelluto squamoso in un bambino prepuberale è solitamente causato da tinea capitis, non da dermatite seborroica. La terapia per la dermatite seborroica infantile include lo shampoo frequente con uno shampoo antiforfora. Se la scala è estesa nel cuoio capelluto, la scala può essere ammorbidita con olio, delicatamente spazzolata libera con una spazzola per capelli del bambino e poi lavata chiara.

Lo shampoo quotidiano potrebbe non essere ragionevole per alcune popolazioni, come persone di colore o persone che sono istituzionalizzate. In generale, lo shampoo settimanale è raccomandato per le persone di colore. Come sostituto del lavaggio quotidiano, fluocinolone acetonide, 0,01% in olio, può essere usato come pomata del cuoio capelluto. Altre opzioni includono l’applicazione di un corticosteroide topico da moderato a medio in una base di unguento. Come con altre modalità di terapia, questi agenti vengono utilizzati ogni giorno o due volte al giorno fino a quando la condizione migliora. Successivamente, i corticosteroidi attuali sono usati come stato necessario per tenere la circostanza sotto controllo. Dopo il controllo iniziale è raggiunto, fluocinolone acetonide, 0.01 per cento shampoo (FS Shampoo), può essere utilizzato come alternativa o in aggiunta a fluocinolone acetonide, 0.01 per cento in olio (Derma-Smoothe / FS), per manutenzione.

TRATTAMENTO DEL VISO

Le aree coinvolte del viso possono essere lavate frequentemente con shampoo efficaci contro la seborrea come descritto sopra. In alternativa, ketoconazolo crema, 2 per cento, può essere applicato una o due volte al giorno per le zone colpite. Spesso, 1 per cento crema di idrocortisone sarà aggiunto una o due volte al giorno per le zone colpite e sarà di aiuto con la risoluzione di eritema e prurito. Sodium sulfacetamide, lozione al 10%, è anche un efficace agente topico per la dermatite seborroica.

TRATTAMENTO DEL CORPO

La seborrea del tronco può essere trattata con frequenti applicazioni di zinco o catrame di carbone contenenti shampoo o lavando con saponi di zinco. Inoltre, la crema topica di ketoconazolo, il 2 percento e/o una crema, una lozione o una soluzione di corticosteroidi topici applicati una o due volte al giorno si riveleranno utili. I lavaggi di perossido di benzoile sono anche utili per controllare la seborrea del tronco. I pazienti devono essere avvertiti di risciacquare abbondantemente dopo l’applicazione di questi agenti in quanto candeggina indumenti e biancheria da letto. Questi agenti possono essere essiccati e il paziente può beneficiare dell’applicazione di una crema idratante dopo il trattamento.

TRATTAMENTO DELLA SEBORREA GRAVE

Un paziente occasionale con seborrea grave che non risponde alla consueta terapia topica può essere un candidato per la terapia con isotretinoina.14 Isotretinoina può indurre fino a una riduzione del 90 per cento delle dimensioni delle ghiandole sebacee, con una corrispondente riduzione della produzione di sebo. L’isotretinoina ha anche proprietà antinfiammatorie. Trattamento con dosi giornaliere di isotretinoina a partire da 0,1 a 0.3 mg per kg possono portare a un miglioramento della seborrea grave dopo quattro settimane di terapia. Successivamente, una dose minima di 5-10 mg al giorno può essere efficace come terapia di mantenimento per diversi anni. Tuttavia, l’isotretinoina ha effetti collaterali potenzialmente gravi e pochi pazienti con seborrea sono candidati appropriati per la terapia. L’effetto collaterale più devastante è la teratogenicità, ma altri gravi effetti collaterali includono iperlipidemia, neutropenia, anemia ed epatite. Gli effetti avversi mucocutanei includono cheilite, xerosi, congiuntivite, uretrite e perdita di capelli. L’uso a lungo termine è stato associato allo sviluppo di iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH). Questo agente deve essere usato con cautela e solo da medici esperti in tutti i suoi effetti avversi.

Un approccio più pratico al paziente refrattario può essere quello di provare prima diverse combinazioni dei soliti agenti: uno shampoo antiforfora, un agente antifungino e uno steroide topico. Se questo fallisce, l’uso a breve termine di uno steroide topico più potente in un “modo di impulso” può mettere alcuni pazienti refrattari in remissione ed effettivamente diminuire l’esposizione totale di steroidi. Le scelte terapeutiche per la terapia di impulso possono includere uno steroide non fluorurato della classe III quale mometasone furoate (Elocon) o uno steroide attuale extra-potente della classe I o della classe II quale il proponiato di clobetasol (Temovate) o il fluocinonide (Lidex). Lo steroide attuale della classe III dovrebbe essere provato in primo luogo, ma se la circostanza rimane non risponde, il clinico può quindi scegliere di utilizzare un agente della classe I. Questi agenti più potenti possono essere applicati una o due volte al giorno, anche sul viso, ma devono essere fermati dopo due settimane a causa dell’aumentata frequenza degli effetti collaterali. Se il paziente risponde prima del limite di due settimane, l’agente deve essere interrotto immediatamente. La terapia adiuvante che include l’uso di uno shampoo antiforfora, un agente antifungino, o entrambi, è essenziale durante il periodo “pulse” e deve essere continuata come terapia di mantenimento dopo ogni impulso.

La maggior parte dei corticosteroidi sono disponibili come soluzioni, lozioni, creme e unguenti. Il veicolo da utilizzare è spesso determinato dal paziente e dal sito di trattamento. Lozioni e creme sono frequentemente utilizzate su tutte le aree del viso e del corpo, mentre le soluzioni e gli unguenti sono più comunemente usati sul cuoio capelluto. In generale, l’applicazione di una soluzione per il cuoio capelluto è preferita dai pazienti bianchi e asiatici, ma potrebbe essere troppo secca per i pazienti neri. Gli unguenti possono essere un’opzione migliore. Il veicolo influenza la potenza di uno steroide topico. Nella maggior parte delle circostanze, lo stesso steroide in un unguento è più potente dello steroide in una crema, che, a sua volta, è più potente della stessa sostanza chimica in una lozione.