Trattamento artroscopico-assistito di una lesione di Hill-Sachs invertita: Descrizione di una nuova tecnica che utilizza Cerament
Abstract
Scopo. Le fratture d’urto dell’aspetto anteriore della testa omerale, la lesione inversa di Hill-Sachs, sono comuni nella dislocazione posteriore della spalla. Vi presentiamo una nuova tecnica per affrontare queste lesioni artroscopica-assistito con l’uso di un sostituto osseo. Metodo. Riportiamo il caso di un maschio di 45 anni con una lesione di Hill-Sachs invertita dopo lussazione posteriore della spalla. Inizialmente viene eseguita un’artroscopia gleno-omerale per affrontare le lesioni intra-articolari concomitanti. Guidato dal filo k è stato inserito un sizer cannulato per la riduzione della frattura sotto visualizzazione artroscopica. Per la riduzione della parte colpita della testa omerale il difetto sottocorticale è stato riempito con un sostituto osseo iniettabile (Ceramento) per prevenire la dislocazione secondaria. Risultato. La radiografia al follow-up 6 mesi dopo la procedura di indice documenta il rimodellamento osseo del sostituto osseo. A quel tempo il paziente era privo di dolore (VAS 0) e soddisfatto del risultato (punteggio costante: 78, Rand-36 punteggio: 84, Rowe punteggio: 81) con una buona ROM. Conclusione. In conclusione, la ricostruzione assistita artroscopica delle lesioni di Hill-Sachs invertite con un sostituto osseo iniettabile è fattibile e può fornire ai pazienti tutti i benefici di una ricostruzione anatomica con minori rischi legati alla chirurgia aperta.
1. Introduzione
La dislocazione posteriore traumatica dell’articolazione gleno-omerale rappresenta una lesione rara. Spesso può passare inosservato a causa della mancanza di una corretta proiezione a raggi X o della mancanza di una chiara presentazione dei segni clinici, che di solito consistono in dolore e incapacità di fare elevazione completa e rotazione esterna . La dislocazione posteriore della spalla può provocare una frattura dell’impressione dell’aspetto anteriore della testa omerale, la cosiddetta lesione inversa di Hill-Sachs che è stata riportata fino all ‘ 86% dei pazienti dopo una prima dislocazione posteriore . Queste lesioni possono causare sintomi clinici significativi e sono in grado di aumentare il rischio di instabilità ricorrente. Le cause delle lussazioni posteriori della spalla sono di solito gravi eventi traumatici o improvvise violente contrazioni muscolari rotatorie interne (ad esempio, durante una crisi convulsiva) . Il trattamento dipende dalla dimensione del difetto e sono state descritte varie tecniche chirurgiche. Varia dal trattamento conservativo alle opzioni chirurgiche come l’innesto osseo, il trasferimento del tendine sottoscapolare e l’artroplastica . La maggior parte di queste tecniche sono invasive e richiedono un ampio approccio chirurgico alla spalla. Presentiamo il caso di un uomo di 45 anni con una lesione di Hill-Sachs invertita a causa di una crisi convulsiva con una lussazione della spalla posteriore. Descriviamo una tecnica minimamente invasiva, assistita da artroscopia per affrontare la lesione inversa di Hill-Sachs con aumento del cemento osseo (Cerament, Bonesupport GmbH, Francoforte/Germania).
2. Case Report
Un uomo di 45 anni ha subito una lussazione posteriore della spalla sinistra a seguito di una crisi convulsiva mentre stava giocando a calcio. Non aveva una storia di lesioni o sintomi precedenti per quanto riguarda la sua spalla. I raggi X e la TC hanno mostrato l’articolazione fissata in dislocazione dorsale con la presenza di un difetto di Hill-Sachs invertito che interessava il 30% della superficie articolare (Figura 1). Dietro lo sfondo della letteratura, è stata presa la decisione per un approccio chirurgico .
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2.1. Tecnica chirurgica
Il paziente è stato posto in posizione sedia a sdraio con un intensificatore di immagine perpendicolare all’asse del paziente dal lato controlaterale per consentire artroscopia e radiografie contemporaneamente. In anestesia generale, è stata eseguita una riduzione chiusa dell’articolazione gleno-omerale e sono stati posizionati portali artroscopici standard. Alla testa omerale anteromediale è stata visualizzata la lesione inversa di Hill-Sachs (Figura 4 (a)); i risultati sono stati conformi alle radiografie preoperatorie e alle scansioni TC (Figura 1). Non sono state trovate altre lesioni nella regione della spalla anteriore con un tendine intatto del sottoscapolare, il tendine bicipite brachiale e un labrum intatto. Attraverso un approccio laterale un k-wire è stato inserito nel difetto centrale della lesione di Hill-Sachs (Figura 2); può essere utile guidare il k-wire con una guida tibiale utilizzata nella chirurgia del legamento crociato (Arthrex, USA). Guidato dal filo k è stato inserito un sizer cannulato (8 mm di diametro, BioMatrix CRD instruments, Arthrex) per la riduzione della frattura sotto visualizzazione artroscopica (Figura 3). Per la fissazione interna il difetto sottocorticale è stato riempito con un sostituto osseo iniettabile (Ceramento) per prevenire la dislocazione secondaria. Dopo l’indurimento del sostituto osseo la ricostruzione della testa omerale è stata documentata mediante artroscopia(Figura 4 (b)). Le ferite erano chiuse e i portali erano coperti da medicazioni sterili.
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La radiografia e la TAC della spalla due giorni dopo la procedura di indice hanno mostrato un’articolazione gleno-omerale intatta con una testa omerale ripristinata e un difetto sottocorticale riempito di Ceramento (Figure 5(a) e 5(b)).
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La spalla è stata rinforzata in rotazione neutra per 2 settimane postoperatorie ed è stata avviata una facile fisioterapia funzionale.
2.2. Risultati
Radiografia al follow-up 6 mesi dopo la procedura di indice documenta il rimodellamento osseo del sostituto osseo (Figura 6). A quel tempo il paziente era privo di dolore (VAS 0) e soddisfatto del risultato (Punteggio costante: 78, punteggio Rand-36: 84, punteggio Rowe: 81) con una buona ROM con abduzione di 90° e elevazione di 110° (Figure 7(a) e 7(b)).
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3. Discussione
La lussazione posteriore della spalla è una lesione non comune con una prevalenza riportata di 1,1 per 100.000 all’anno; molte di queste lesioni sono mancate al momento della presentazione iniziale . Per quanto riguarda il trattamento della lesione invertita di Hill-Sachs, c’è consenso in letteratura che il trattamento precoce e la ricostruzione anatomica del risultato del difetto in un risultato migliore rispetto alla chirurgia ritardata o alle procedure nonanatomiche . Molte procedure differenti sono state descritte nel passato per trattare il difetto dovuto la frattura omerale dell’impaction: spostamento del tendine sottoscapolare nel difetto, spostamento della tuberosità e del tendine, innesto osseo autologo e riparazione capsulare, osteotomia di rotazione dell’omero prossimale, riempimento del difetto con viti e materiale osteoconduttivo, ricostruzione allotrapianto e artroplastica della spalla . La maggior parte di queste tecniche sono procedure chirurgiche aperte. Il caso presentato mostra un approccio minimamente invasivo artroscopico-assistito per affrontare le lesioni di Hill-Sachs invertite. Questo approccio consente di utilizzare incisioni più piccole con una diminuzione dei rischi associati. Rispetto alla chirurgia aperta, la tecnica artroscopica descritta può offrire i seguenti vantaggi: (i)trauma minimo dei tessuti molli, (ii)minima perdita di sangue, (iii) ispezione completa della spalla e trattamento delle lesioni intra-articolari concomitanti.L’approccio artroscopico-assistito offre ai chirurghi l’opportunità di trattare patologie concomitanti intra-articolari, che altrimenti potrebbero essere state perse. In una serie precedente, l ‘ 86% delle dislocazioni posteriori della spalla erano associate a lesioni traumatiche intra-articolari . Non siamo a conoscenza di nessuno studio che ha riportato revisioni dopo la fallita riparazione della lesione di Hill-Sachs invertita a causa di patologia intra-articolare trascurata. Tuttavia, il dolore persistente alla spalla dopo una procedura di indice altrimenti riuscita può essere correlato a lesioni concomitanti .
L’artroscopia fornisce una visualizzazione diretta dell’impronta della testa omerale e può consentire una maggiore precisione nella riduzione della superficie articolare portando a risultati clinici migliori rispetto alle procedure aperte. Oltre a questo, la necessità di utilizzare la fluoroscopia e il tempo dei raggi X sono ridotti; è stata la nostra esperienza che la fluoroscopia a colpo singolo alla fine dell’intervento chirurgico è sufficiente.
Come descritto da McLaughlin, l’estensione delle lesioni della testa omerale associate alla dislocazione posteriore della spalla può influenzare la scelta del trattamento . Le lesioni che coinvolgono meno del 20% della superficie articolare sembrano fare bene con il trattamento non chirurgico. La prima opzione terapeutica per le impressioni osteocondrali tra il 25 e il 40% è ancora aperta al dibattito; è la scelta del chirurgo di eseguire la riduzione aperta e l’osteosintesi o la protesi. Totale-o emiartroplastica è considerato necessario per lesioni superiori al 40%.
Nel caso presentato, il difetto è stato elevato artroscopicamente assistito; l’elevazione del difetto ha dimostrato di essere clinicamente e radiograficamente efficace nel ripristinare la normale anatomia della superficie articolare in pazienti affetti da una lesione di Hill-Sachs . La ricostruzione della testa omerale per elevazione della cartilagine depressa e del relining subcondrale con innesto osseo spongioso è stata descritta da diversi autori. Il vantaggio della nostra tecnica utilizzando Cerament è duplice: da un lato non c’è morbilità del sito donatore e dall’altro sito può essere eseguita artroscopicamente.
Ci sono limitazioni che devono essere riconosciute e affrontate per quanto riguarda il presente studio. Una limitazione riguarda la misura in cui i risultati possono essere generalizzati oltre il caso studiato. Un’altra limitazione è la mancanza di un gruppo di follow-up. Tuttavia, queste limitazioni possono essere viste come strade fruttuose per la ricerca futura sotto lo stesso tema.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
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