Questo studio non ha preso in considerazione la dose di paracetamolo ingerita a causa di diversi motivi. Non è stato possibile effettuare stime accurate della dose nel gruppo accidentale perché molti di questi pazienti hanno avuto ingestione involontaria di paracetamolo in più di una forma nell’arco di diversi giorni. L’altro problema che abbiamo affrontato era che alcuni pazienti nel gruppo accidentale non erano a conoscenza della presenza di paracetamolo in alcuni farmaci da banco. Circa il 40% dei pazienti nel gruppo suicida non ha potuto fornire una storia accurata sulla dose di paracetamolo ingerito. Un numero considerevole di pazienti nel gruppo suicida era sonnolento e sedato a causa di altre ingestioni concomitanti. Inoltre, la maggior parte degli studi in letteratura non riesce a dimostrare alcuna relazione chiara e diretta tra la dose di paracetamolo e l’epatotossicità . Bassi livelli di paracetamolo (<10 mg/l) sono stati trovati nel 38% dei pazienti nel gruppo accidentale, rispetto al 10% nel gruppo con sovradosaggio suicidario. Questo è probabilmente perché questi pazienti presentati in ritardo, e avevano ingerito piccole dosi per un periodo prolungato.

Sorprendentemente, la morbilità e la mortalità erano più alte nel gruppo di sovradosaggio accidentale rispetto al gruppo di suicidio (15% vs 0%, P < 0,05). Ci sono due ragioni per questo. In primo luogo, questi pazienti presentano in ritardo e talvolta la diagnosi è ritardata, entrambi i quali ostacolano il trattamento antidotale ottimale. La seconda ragione potrebbe essere l’aumento dell’uso cronico di alcol tra il gruppo accidentale (39% vs 12%, P < 0.05). Tuttavia, i dati sulla quantità di alcol, la durata dell’assunzione o l’intervallo tra l’assunzione di alcol e paracetamolo sono soggetti a pregiudizi di richiamo, trattenuta di informazioni da parte del paziente o stato non reattivo del paziente alla presentazione.

La presunta base per il potenziamento dell’epatotossicità indotta da paracetamolo mediante ingestione cronica di etanolo è stata ampiamente discussa . Studi eleganti eseguiti nei primi anni 1970 hanno stabilito che il paracetamolo, assunto in dosi terapeutiche, viene metabolizzato dal fegato attraverso due vie. La maggior parte del farmaco (80-90%) è coniugato con acido glucuronico o solfati, producendo i coniugati non tossici che vengono escreti dal rene. Una piccola percentuale (5%) viene metabolizzata in un intermedio elettrofilo reattivo dal sistema del citocromo P-450. Questo metabo-lite è reso non tossico mediante coniugazione con glutatione per formare acido mercapturico e coniugati correlati che vengono anche escreti nelle urine. Se il farmaco viene assunto in dosi eccessive, una quantità aumentata viene convertita dal citocromo P-450 nel metabolita intermedio tossico altamente reattivo . Quindi può raggiungere un livello che travolge il meccanismo protettivo della coniugazione del glutatione e, infine, attraverso il legame covalente alle proteine degli epatociti, porta alla necrosi epatocellulare .

Le dosi terapeutiche di paracetamolo hanno il potenziale di produrre danni al fegato se sono associate a circostanze che migliorano l’attività del sistema P-450 che portano ad un aumento della produzione di metabolita tossico o che interferiscono con il meccanismo protettivo esaurendo il glu-tathione disponibile. L’etanolo può potenziare i danni a causa di entrambi questi motivi .

Nel presente studio 6/9 (66%) pazienti nel gruppo di sovradosaggio accidentale e 7/55 (13%) nel gruppo di sovradosaggio suicida si sono presentati al pronto soccorso più di 24 ore dopo il sovradosaggio. La terapia con N-acetilcisteina è stata somministrata al 62% dei pazienti nel gruppo accidentale, rispetto al 73% dei pazienti nel gruppo suicida. Il trattamento con N-acetilcisteina ha avuto molto successo nel prevenire o migliorare la lesione epatica dopo sovradosaggio di paracetamolo suicida. Tuttavia, il beneficio della N-acetilcisteina nella sindrome della lesione da paracetamolo come disavventura terapeutica non è chiaramente definito. Il risultato finale in caso di sovradosaggio accidentale dipende da una moltitudine di fattori, e quindi un gran numero di casi sarà necessario per l’analisi multivariata per identificare il ruolo della N-acetilcis-teina. Poiché l’efficacia della N-acetilcisteina come antidoto diminuisce dopo otto ore, il trattamento deve essere iniziato immediatamente dopo tutte le dosi potenzialmente tossiche di paracetamolo (>10 g). Tuttavia, un ampio studio retrospettivo ha indicato che la terapia con N-acetilcisteina ha ridotto l’incidenza di epatotossicità quando somministrata fino a 24 ore dopo il sovradosaggio . I pazienti che hanno una maggiore suscettibilità alla tossicità da paracetamolo, in particolare gli alcolisti, devono essere presi in considerazione per la terapia con N-acetilcisteina a livelli plasmatici che sono la metà di quelli indicati nel grafico standard . Inoltre, i pazienti con sovradosaggio accidentale acquisito nel corso di un certo numero di ore devono essere ancora considerati per il trattamento, perché in questi casi i livelli plasmatici sono inaffidabili nel predire l’epatotossicità.

Il nostro studio ha anche dimostrato che, sebbene i pazienti con sovradosaggio suicidario presentassero livelli di paracetamolo di picco più elevati rispetto al gruppo con sovradosaggio accidentale, il livello di aminotransferasi di picco (>1000 UI/L) era più spesso osservato nel gruppo con sovradosaggio accidentale (39% vs 12%, P< 0,05). I pazienti con sovradosaggio suicida con alti livelli di enzimi epatici più spesso avevano una storia di abuso cronico di alcol e si presentavano in ritardo. Risultati simili sono stati riportati in uno studio australiano . Anche quando l’insufficienza epatica acuta si sviluppa a causa di sovradosaggio suicidario di paracetamolo, questi pazienti hanno una buona prognosi in termini di trapianto di fegato e morte. . In effetti, nessuno dei nostri pazienti nel gruppo di overdose suicida è morto o ha dovuto essere indirizzato per il trapianto. In contrasto con questo, nel gruppo di sovradosaggio accidentale 2/13 pazienti hanno sviluppato insufficienza epatica fulminante che porta al coma epatico e infine alla morte. Pertanto i livelli di acetaminofene di picco sono scarsamente correlati alla disfunzione epatica, alla morbilità e alla mortalità.

Il numero di giorni di ospedalizzazione era più alto nel gruppo accidentale. Ci sono numerosi studi che hanno dimostrato che il costo totale del trattamento di un paziente nell’unità di terapia intensiva negli Stati Uniti è di circa $25.000–35.000 al giorno . È una tradizione in molti ospedali del paese ammettere i pazienti con overdose di paracetamolo alle unità di assistenza critica. Nel nostro studio, degli 80 pazienti del gruppo suicida, 75 sono stati ammessi all’unità di terapia intensiva, mentre tutti i 13 pazienti del gruppo di sovradosaggio accidentale sono stati ammessi a questa unità. A causa del loro decorso clinico benigno, raccomandiamo che i pazienti con sovradosaggio di paracetamolo suicida possano essere gestiti in modo sicuro sui piani medici a meno che non vi sia una storia di abuso cronico di alcol o altri avvelenamenti concomitanti. Nel nostro ospedale questo si tradurrebbe in un risparmio di almeno $500.000 all’anno.