MUSCOLI STRETTI DEL POLPACCIO (Toe Walker)
Come si esprime e cosa vediamo nei pazienti con questo?

Robert H. Sheinberg, D. P. M., F. A. C. F. A. S., D. A. B. F. A. S.

Il muscolo gastroc soleale prende origine da un’area appena sopra e dietro il ginocchio. Si inserisce nella parte posteriore del tallone e attraversa tre articolazioni. Questo include il ginocchio, la caviglia e l’articolazione subtalare.

Cause:

1. Più spesso ereditario. Funziona in famiglie.
2. Può essere acquisito da persone che indossano continuamente tacchi, che accorcia l’origine all’inserimento del muscolo e a lungo termine fa sì che il muscolo si accorci.
3. Comunemente visto nei bambini con autismo.
4. I problemi neurologici sottostanti devono essere esclusi. Questo include i bambini con paralisi cerebrale.
5. Raramente a causa di lesioni ai muscoli nella parte anteriore della gamba.

Cosa vedrebbe o sentirebbe un genitore o un paziente se i muscoli del polpaccio fossero eccessivamente stretti?
Ci sono tre modi in cui la tenuta di questo muscolo viene espressa nel piede, nella caviglia, nella gamba e nella schiena.

1. In un PAZIENTE NON COMPENSATO CON MUSCOLI DEL POLPACCIO STRETTI il bambino o l’adulto cammina quasi esclusivamente sulle dita dei piedi senza che il tallone tocchi il suolo. Il piede non compensa o implode, poiché l’arco rimane molto eretto. L’arco rimane strutturalmente sano perché i legamenti che tengono insieme le ossa nel piede sono eccezionalmente stretti. La compensazione deve avvenire altrove. Questo di solito è presente nel ginocchio o nella schiena. Il ginocchio può iperestendere per forzare il centro del peso di una persona più indietro perché in un toe-walker è spostato in avanti. Se la colonna vertebrale compensa si iperestenderà anche per spostare il peso corporeo in modo più corretto in modo da non cadere in avanti nel camminare.
2. In un PAZIENTE PARZIALMENTE COMPENSATO CON MUSCOLI DEL POLPACCIO STRETTI i legamenti del piede non sono in genere così forti e l’arco non è così stretto. In questo caso l’arco imploderà leggermente o si abbasserà. Quando il paziente cammina ci sarà un leggero rimbalzo nella loro andatura. Durante la deambulazione c’è un sollevamento prematuro del tallone e il paziente sembra tipicamente “bopping”. Nel corso del tempo, questi pazienti iniziano a distruggere il loro arco. Qualche compensazione può verificarsi anche nel ginocchio o della colonna vertebrale, ma in misura minore rispetto al toe-walker non compensata.
3. In un PAZIENTE COMPLETAMENTE COMPENSATO CON MUSCOLI DEL POLPACCIO STRETTI l’arco si abbasserà drasticamente o addirittura collasserà completamente. Questi sono di gran lunga i peggiori tipi di piedi, nonostante il fatto che sembra il migliore durante l’andatura come il tallone del paziente tocca il suolo. In questi bambini o adulti i legamenti che tengono insieme l’arco sono molto sciolti. Durante la deambulazione la tenuta al muscolo del polpaccio non consente alla caviglia di muoversi come dovrebbe. Invece, tutto lo stress va all’arco e l’arco crolla. Ciò che si vede è un arco piatto e una scarsa capacità di spingere durante l’andatura. Non c’è rimbalzo nella loro andatura e non camminano sulle palle dei loro piedi più tipicamente. Il bambino o l’adulto avrà una cadenza più lenta nel camminare. Il ginocchio e la schiena sono colpiti drammaticamente perché la base di supporto non è presente in un piede così piatto. Le persone con questa condizione spesso preferiscono attività più sedentarie a causa della tipica stanchezza che si verifica prematuramente durante la deambulazione o le attività. La capacità di spingere fuori è scarsa ed è simile a cercare di spingere fuori sulla sabbia. Il piede non è in grado di caricare, bloccare e spingere come dovrebbe essere una struttura rigida. Questo perché il piede è in uno stato collassato e il piede funziona come un sacco sciolto di ossa.

Valutazione:

1. È fondamentale avere una storia approfondita e un esame fisico degli arti inferiori e della colonna vertebrale.
2. Le cause neurologiche dei muscoli stretti sono sempre necessarie per escludere.
3. L’esame del paziente mentre il paziente è sdraiato supino è importante per valutare una gamma di movimento di tutte le articolazioni degli arti inferiori. Questo include i fianchi, le ginocchia, le caviglie e le articolazioni del piede.
4. La valutazione del paziente in piedi, camminando e facendo jogging lentamente ci dà l’opportunità di valutare il colpo del piede e la sua posizione. Quando il piede colpisce il suolo, valutiamo l’angolo di progressione del piede (dove il piede punta quando il paziente cammina), che ci fornisce le informazioni necessarie per diagnosticare e trattare correttamente il problema sottostante.
5. I raggi X sono sempre necessari per valutare il passo dell’osso del tallone (angolo di inclinazione calcaneale) o l’angolo della sottosuperficie dell’osso del tallone rispetto al terreno. Più basso è il passo, più difficile è ottenere la correzione completa della tensione muscolare del polpaccio. Altri angoli a raggi X sono guardati per valutare pienamente l’allineamento di tutte le ossa e le articolazioni del piede e della caviglia.
6. Quando i muscoli del polpaccio sono stretti, plantari NON FUNZIONA IN MODO EFFICACE. È fondamentale affrontare i muscoli stretti. Se non siamo in grado di allentare i muscoli, allora il movimento che dovrebbe avvenire nella caviglia avrà luogo nel piede e i plantari saranno estremamente scomodi.

Trattamento:

1. Nei pazienti con lieve tenuta dei muscoli del polpaccio, un programma di esercizi a casa in pazienti con lieve tenuta che incoraggia i polpacci corretti (gastroc stretching) può essere tutto ciò che è necessario per ottenere l’allentamento dei muscoli del polpaccio in modo che il movimento torni alla caviglia invece del piede.

2. Le STECCHE NOTTURNE sono spesso utilizzate per mantenere il piede ad un angolo di 90 gradi mentre il paziente dorme. Può essere utilizzato in casi lievi di gastrica esclusivamente (muscolo del polpaccio) tenuta.

3. La TERAPIA FISICA può fornire alcuni benefici limitati nei pazienti con casi lievi di oppressione muscolare. Se c’è una quantità significativa di tenuta al muscolo del polpaccio, la terapia fisica sarà di beneficio molto limitato.

4. Il CASTING SERIALE è una procedura eseguita per allentare i muscoli del polpaccio stretti. La procedura viene solitamente eseguita una gamba alla volta in modo che il paziente possa camminare il più possibile mentre è nel cast. La procedura viene solitamente eseguita posizionando un cast in fibra di vetro duro che non è rimovibile. Viene applicato da un’area appena sotto il ginocchio alla base delle dita dei piedi. Mentre si mette il cast sul piede viene manipolato nella sua posizione neutra per evitare un arco collassante. Tutto lo stress va al muscolo della caviglia e del polpaccio durante la deambulazione e il muscolo subisce un processo di stretching. Più il paziente cammina, più il muscolo si allunga. Questo avviene perché durante l’andatura il ginocchio si espande e il muscolo si allunga perché il muscolo del polpaccio si attacca sopra e dietro il ginocchio. I calchi vengono solitamente cambiati ogni due settimane fino a quando non è presente una buona mobilità nella caviglia e il muscolo del polpaccio non è più stretto. Nei casi lievi questo può richiedere 2 settimane e nei casi più avanzati può richiedere 4-8 settimane. Una volta che un’estremità è finita nel processo di fusione, viene realizzata un’ortesi stampata personalizzata per il piede. L’altra gamba viene poi colata in modo simile. La fusione di entrambe le gambe allo stesso tempo non consente al paziente di camminare con l’estensione del ginocchio; pertanto, NON FUNZIONA.

LA CHIAVE CON IL CASTING SERIALE È FAR CAMMINARE IL PAZIENTE IL PIÙ POSSIBILE E RIPRENDERE QUASI TUTTE LE ATTIVITÀ TRANNE CORRERE E SALTARE. Quando la fusione è completa, le stecche notturne vengono utilizzate per un periodo di tempo per mantenere la correzione.

5. LA CHIRURGIA DI ALLUNGAMENTO DEL TENDINE DI ACHILLE può essere necessaria nei casi in cui il muscolo del polpaccio è eccezionalmente stretto e l’arco è completamente collassato. Una delle procedure più importanti che eseguiamo nella nostra pratica è quella di allungare il muscolo del polpaccio o il tendine di Achille quando il casting seriale o altre misure hanno fallito. La procedura di allungamento del tendine di Achille viene eseguita su base ambulatoriale sotto un anestetico crepuscolare o generale. Tre piccole incisioni nella parte posteriore del tendine di Achille sono fatti, tutti 1/8” di lunghezza. Le incisioni sono separate da 2,5 a 3 cm. Un punto è posto in ciascuna delle incisioni. Un cast viene applicato postoperatorio e il paziente non è portatore di peso per 6-8 settimane. Stecche di notte sono spesso utilizzati una volta che il cast viene rimosso e il paziente inizia la terapia fisica. Questa procedura viene solitamente eseguita con altre procedure contemporaneamente come una” artroeresi ” o un impianto posizionato sul lato del piede per correggere un piede piatto. Il recupero completo può richiedere tre o più mesi.

Illustrazione dell’allungamento percutaneo di Achille con tripla emisezione Sotto

6. GASTROC RECESSIONE è una procedura che viene eseguita appena sotto il muscolo del polpaccio. L’allungamento selettivo della gamba dell’aponeurosi gastrica è fatto per allungare il muscolo del polpaccio. I pazienti postoperatori sono disposti in un getto che non è weightbearing per 4-6 settimane. La splintatura notturna segue la rimozione del cast e i pazienti iniziano a pesare l’orso e iniziano la terapia fisica in uno stivale. La procedura viene spesso eseguita con altre procedure per correggere altre deformità come una “artroeresi”, che aiuta a correggere un piede piatto e altre deformità.

Illustrazione delle procedure di recessione gastrocnemio Sotto

LA SCELTA TRA UN ALLUNGAMENTO DEL TENDINE DI ACHILLE O UNA RECESSIONE GASTROC VIENE EFFETTUATA FACENDO UN ESAME FISICO APPROFONDITO PER IDENTIFICARE DOVE ESISTE LA TENUTA MUSCOLARE. SE È NEL GASTROC DA SOLO UNA RECESSIONE GASTROC È MEGLIO. SE È SIA NEL GASTROC CHE NEL SOLEO, L’ALLUNGAMENTO DEL TENDINE DI ACHILLE PUÒ ESSERE UNA PROCEDURA MIGLIORE.

Prognosi:

1. Il tasso di recidiva è leggermente più alto quando si esegue il casting in pazienti di età inferiore ai sei anni o in pazienti che hanno una causa neurologica sottostante. Se dopo una valutazione e un esame radiografico determiniamo che il paziente è un buon candidato per il casting (che è più spesso il caso), la prognosi è eccellente. Abbiamo eseguito il casting seriale più di 1.000 volte con ottimi risultati a breve, medio e lungo termine. C’è una probabilità del 15-20% di una lieve recidiva della tenuta dopo il casting 6 o più mesi dopo la procedura. Il tasso di recidiva è leggermente più alto quando si esegue il casting in pazienti di età inferiore ai 6 anni. È ancora la procedura migliore da eseguire e, se necessario, può essere eseguita di nuovo.
2. Dopo una valutazione approfondita e un esame a raggi X, siamo chiaramente in grado di determinare quali pazienti faranno meglio con diverse opzioni di trattamento. I pazienti che sono estremamente flatfooted con un passo calcaneale basso sono spesso i più difficili da trattare. Molti di questi bambini, adolescenti e adulti possono richiedere un allungamento percutaneo del tendine di Achille o un allungamento aperto del muscolo gastrico, una recessione gastroc. La prognosi che segue queste procedure se necessario è eccellente. Queste procedure vengono solitamente eseguite con altre procedure contemporaneamente per correggere completamente una deformità del piede piatto se presente.
3. Le stecche notturne sono spesso necessarie per 1 o più mesi dopo la fusione o la procedura chirurgica.
4. I plantari sono quasi sempre necessari per mantenere l’osso del tallone allineato con la parte inferiore della gamba.
5. La terapia fisica postoperatoria aiuta a riabilitare completamente l’arto inferiore. Questo aiuta a restituire il paziente alle attività della vita quotidiana o alle attività sportive.

“LA PROGNOSI ECCELLENTE È L’ASPETTATIVA SE QUESTE PROCEDURE VENGONO ESEGUITE DA SOLE O IN COMBINAZIONE CON ALTRE PROCEDURE CHIRURGICHE.”