Paul E. Pepe è venuto oggi al nostro dipartimento per discutere la sua lunga storia di ricerca clinica in medicina d’urgenza, medicina pre-ospedaliera e terapia intensiva. Pepe è stato uno degli autori dell’influente articolo Bickell del 1994 sul New England Journal. Quel documento, che è stato pubblicato quando ho appena iniziato la scuola di medicina ha dimostrato che somministrare liquidi per via endovenosa a pazienti con ferite penetranti ha causato più morti. Ricordo il dibattito su questo studio negli anni successivi alla sua pubblicazione. Anche se ha dimostrato in modo convincente che pompare queste vittime di traumi piene di soluzione salina le ha fatte morire più spesso, la maggior parte di medici e medici ha avuto un take away diverso. Pensavano che la carta supportasse l’idea di” scoop and run”, ad esempio trasporto veloce con poco tempo sul posto, invece di” stay and play”, eseguendo interventi sul campo. E così, in generale, abbiamo continuato a somministrare fluidi per flebo alle vittime di traumi.

Da allora, le prove hanno rafforzato il messaggio di Pepe e i fluidi hanno dimostrato di essere dannosi non solo nel trauma penetrante, ma anche nel trauma contusivo, nelle emergenze chirurgiche acute che coinvolgono sanguinamento e forse alcune cause mediche di sanguinamento, come sanguinamento gastrointestinale.

Gradualmente, l’idea che i fluidi IV, in particolare i cristalloidi, siano dannosi nel sanguinamento incontrollato ha raccolto prove e la nostra pratica è lentamente cambiata. Ci preoccupiamo ora che il fluido IV diluisce i fattori di coagulazione e può rimuovere i coaguli morbidi e interrompere il glicocalice – il rivestimento di zucchero proteico all’interno dei vasi sanguigni che ha varie funzioni importanti. La diluizione dei fattori di coagulazione è un tema dominante, almeno nel mio reparto, e quindi l’attenzione è cambiata da cristalloide IV in pazienti con sanguinamento a prodotti sanguigni, come il plasma fresco congelato. Almeno siamo tutti d’accordo che IV crystalloid è un male per i pazienti con sanguinamento – un messaggio che il dottor Pepe ha rafforzato durante il suo discorso di oggi.

Ma ho promesso che avremmo discusso pantaloni qui. Ricordo di aver visto i pantaloni MAST quando ho iniziato ad allenarmi (MAST sta per pantaloni anti-shock medici, il che rende il termine un po ‘ ridondante, come quando mia madre dice che lavoro nella stanza del pronto soccorso). MAST erano come un enorme bracciale di pressione sanguigna che copriva l’intera parte inferiore del corpo. Tuttavia, per il momento ero in residenza, MAST erano sulla via d’uscita, non sono riusciti a vivere fino al loro nome promettente. Infatti, MAST aveva dimostrato di avere un effetto clinico misurabile-hanno sollevato la pressione sanguigna. Hanno compiuto questo spostando il volume di sangue nelle estremità inferiori nel corpo centrale. Questo era il modo in cui dovevano prevenire l’emorragia fino alla morte e salvare vite di vittime di traumi. Bickell e Pepe hanno mostrato nel 1980 che MAST erano inefficaci a salvare vite in pazienti ipotensivi con lesioni addominali penetranti. Quindi, anche quando hanno reso i pazienti ipotensivi meno ipotensivi, MAST non ha avuto l’effetto desiderato sulla mortalità. Pepe ha discusso, i chirurghi traumatologici del suo ospedale erano convinti che MAST fosse “lo strumento del diavolo” perché erano aneddoticamente associati a cattivi risultati. Pepe e i suoi colleghi hanno dimostrato che, nonostante l’aumento della pressione sanguigna, erano inutili nel salvare vite umane.

Ci sono un paio di lezioni importanti qui, in realtà tre. In primo luogo, può richiedere molto tempo per le terapie confutate per essere inaugurato al dustheap di interventi falliti. Ho visto MAST utilizzato negli 1990. In secondo luogo, quando si fanno studi, scegliere la giusta variabile di risultato è la chiave. La pressione arteriosa potrebbe essere considerata un endpoint surrogato per il miglioramento in questi pazienti sanguinanti. Infatti, alzando la pressione sanguigna, sia con fluidi, o con ALBERO, non fa bene, e può danneggiare i pazienti sanguinanti. Il punto finale primario dovrebbe essere la mortalità, poiché questo è ciò che i pazienti e le loro famiglie si preoccupano, non un aumento senza senso della pressione sanguigna. Infine, il fallimento dell’ALBERO mette la menzogna all’idea che la bassa pressione sanguigna stessa sia dannosa nello shock emorragico. Fissare la pressione sanguigna, sia con fluidi, o ALBERO, o con pressori, non aiuta il paziente.

Questo mi porta all’idea che la bassa pressione sanguigna stessa potrebbe essere utile negli stati sanguinanti. Sostengo che non ci sono prove che la normalizzazione della pressione sanguigna aiuti i pazienti in questo contesto. Pepe oggi ha detto che il beneficio di dare fluido – raccomanda di dare sangue intero – è quello di impedire ai pazienti con lunghi tempi di trasporto di morire prima di arrivare in sala operatoria. Concordo sul fatto che la trasfusione di sangue sia utile in questo contesto, ma ciò richiede un’attenta selezione del paziente. Il quadro più ampio è che la maggior parte dei pazienti non morirà durante il trasporto e potremmo fare loro un disservizio aumentando la pressione sanguigna con qualsiasi mezzo.

Il curioso caso dei pantaloni MAST, un tempo considerati uno strumento essenziale per i paramedici e nell’esercito, e ora quasi dimenticati, ci ricorda che possiamo fraintendere la fisiologia del trauma e della malattia critica. Normalizzare la pressione sanguigna può fare più male che bene.

Postscript: leggi Levi 2005: Svenimento vasovagale come residuo evolutivo della lotta contro l’emorragia. Testo completo qui