Le informazioni fornite in questo articolo è tratto dal libro Il DSM-5 in Prospettiva: Riflessioni Filosofiche su Psichiatrico di Babele e da articoli di giornale:

• Una breve storicità del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali: I problemi e le implicazioni per il futuro della psichiatrici canon e pratica
• Una revisione della psichiatria Americana attraverso la sua diagnosi: la storia e lo sviluppo del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali
• l’Adozione di un miglioramento continuo modello per le future revisioni del DSM

Prime Concettualizzazioni

Nel 1800, c’è stato un movimento di trovare trattamenti di successo per le persone che erano state riempiendo gli ospedali in America, la gran Bretagna e l’Europa Continentale. Il trattamento in questi ospedali si è concentrato sull’uso del “trattamento morale” in contrasto con i metodi più duri usati nei manicomi medievali. La necessità di determinare modalità di trattamento più efficaci per le persone con disturbi di salute mentale ha portato alla necessità di classificare anche questi disturbi. Il primo tentativo riconosciuto di classificare i disturbi della salute mentale è venuto dallo psichiatra francese Jean-Etienne-Dominique Esquirol ed è stato intitolato Riguardante le malattie mentali.

Alcuni anni dopo, lo psichiatra tedesco Emil Kraepelin sviluppò la sua classificazione della malattia mentale, Compendium der Psychiatrie. Kraepelin ha distinto due principali forme di malattia mentale: demenza praecox (che in seguito sarebbe classificata come schizofrenia) e disturbo maniaco-depressivo (che in seguito costituirebbe la base per la depressione clinica e il disturbo bipolare). Kraepelin ha anche documentato tre diverse presentazioni di dementia praecox che includevano:

• Paranoia, che è principalmente composto da allucinazioni e deliri
• Hebephrenia, che presentato principalmente con comportamenti inappropriati e inappropriato tipi di reazioni
• Catatonia, che ha presentato come postura, strano comportamento, o di estrema agitazione

Kraepelin sistema di classificazione sarebbe poi diventato la base per la moderna Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali serie (DSM).

America

Nel 1840, il termine idiozia / follia fu usato per descrivere alcuni individui nel censimento. Il governo ha deciso che aveva bisogno di raccogliere dati sulla prevalenza della malattia mentale. Col passare del tempo, la categoria idiozia/follia crebbe fino a sette categorie che includevano malinconia, paresi, mania, monomania, dipsomania, demenza ed epilessia. Le categorie espanse hanno provocato confusione per quanto riguarda le diagnosi di malattia mentale e hanno portato a problemi di incertezza nel tentativo di identificare formalmente queste categorie diagnostiche.

Nel 1917, il Manuale statistico per l’uso delle istituzioni per i pazzi fu creato dal Comitato per le statistiche dell’American Medico-Psychological Association (che in seguito divenne l’American Psychiatric Association ) e un’altra organizzazione, la Commissione nazionale per l’igiene mentale. Questi due comitati hanno separato le forme di malattia mentale in 22 gruppi diversi, e questa informazione è stata utilizzata dal Bureau of Census.

La pubblicazione continuò ad essere rivista e passò attraverso 10 edizioni fino al 1942. Questo manuale è considerato il predecessore della prima edizione del DSM. Conteneva categorizzazioni molto ampie di disturbi mentali e aveva un uso molto limitato nella loro diagnosi. Inoltre, il modello freudiano era predominante in psichiatria durante questo periodo e le diagnosi rappresentavano questa influenza.

DSM-I

La confusione riguardo a cosa diagnosticare è stata migliorata da una serie di altri sistemi diagnostici diversi che erano presenti negli Stati Uniti. C’era una reale necessità di sviluppare un sistema di classificazione che minimizzasse questa situazione e portasse ad un accordo nel settore della psichiatria e alla fornitura di uno schema diagnostico comune che potesse essere utilizzato a livello nazionale. L’APA decise di creare un nuovo sistema di classificazione e nel 1952 fu pubblicata la prima edizione del DSM (DSM-I).

Il DSM-I conteneva 102 categorie diagnostiche molto ampie basate su principi psicodinamici (freudiani). Le categorie diagnostiche sono state divise in due gruppi principali di disturbi mentali che includevano:

• Condizioni che si presume siano causate da qualche tipo di disfunzione cerebrale
• Condizioni che si presume siano il risultato degli effetti dello stress ambientale in una persona e hanno portato a un’incapacità di adattarsi

Il secondo gruppo è stato suddiviso in (1) psicosi: condizioni gravi, come la schizofrenia e il disturbo maniaco-depressivo e (2) psiconeurosi, che includevano disturbi di personalità, depressione e condizioni correlate all’ansia

Nonostante lo sviluppo di un sistema di classificazione organizzato con categorie diagnostiche, il manuale aveva pochissima utilità diagnostica e mostrava poca influenza sul processo diagnostico. Questo ha posto le basi per lo sviluppo di una seconda edizione del DSM.

DSM-II

Nel tentativo di compensare le carenze del DSM-I, una seconda edizione del DSM è stata pubblicata nel 1968. Il DSM-II era ancora fortemente influenzato dai principi freudiani anche se questi principi stavano perdendo popolarità durante questo periodo. DSM-II ha avuto due importanti modifiche.

• C’è stata un’espansione della definizione di malattia mentale che ha tenuto conto delle condizioni più lievi che si sono verificate nella popolazione generale. Alcune di queste condizioni sembrano essere evidenti tentativi di ampliare la base di clienti della psichiatria, come le condizioni senza disturbo psichiatrico manifesto (individui normali che tuttavia devono essere esaminati da uno psichiatra). Mentre l’inclusione di alcune di queste categorie è stata progettata per tenere conto delle reazioni agli stress ambientali, ha anche prodotto un po ‘ di confusione.
• C’è stata anche una maggiore categorizzazione che ha portato a più suddivisioni di categorie esistenti. Ad esempio, c’era un’aggiunta di otto diverse “sindromi cerebrali alcoliche” e un numero maggiore di qualificatori per le diagnosi. Il DSM-I conteneva quattro qualificatori per una diagnosi, mentre il DSM-II conteneva nove qualificatori per molte delle diagnosi.

Il numero di categorie diagnostiche è stato aumentato a 182 e le descrizioni non erano ancora utili per sviluppare una diagnosi formale. Richiedevano interpretazioni soggettive di descrizioni di comportamenti simili alla prosa.

DSM–III

Un certo numero di critici era emerso durante gli anni 1960 e 1970. Molti di questi, come lo psichiatra Thomas Szasz, sollevarono serie sfide al principio fondamentale del DSM che le condizioni psichiatriche erano in realtà malattie reali. Inoltre, la totale mancanza di chiari confini tra salute mentale, comportamento normale e malattia e la bassa affidabilità delle categorie psichiatriche nel DSM-II, è stata criticata quasi universalmente.

L’Istituto Nazionale di salute mentale (NIMH) ha ritirato il supporto alla ricerca e i fornitori di assicurazioni hanno dimostrato una mancanza di fiducia nello schema diagnostico. La concorrenza dei fornitori di trattamenti di salute mentale non medici ha anche reso le condizioni per gli psichiatri piuttosto deboli. Inoltre, lo sviluppo di scuole di pensiero e psichiatria più biologicamente orientate, lo sviluppo di strumenti di valutazione quantitativa come le scale di valutazione e la necessità di ridurre il tempo complessivo di trattamento degli individui hanno anche portato alla necessità di un nuovo sistema di classificazione.

Il DSM-III è stato rilasciato nel 1980. Il numero di categorie diagnostiche è aumentato a 265 e la rimozione di molti termini psichiatrici usati nelle edizioni precedenti è stata sostituita da una terminologia più basata sulla biologia. Diversi disturbi sono stati suddivisi in una serie di categorie distinte (ad es., la vecchia categoria “disturbo alimentare” è stata sostituita da quattro tipi di”disturbi alimentari”). Un certo numero di diagnosi che contenevano etichette che erano ovviamente di natura freudiana sono stati anche rinominati; il cambiamento più comune è stato usando il termine disturbo al posto del precedente termine nevrosi.

Molti nuovi disturbi sono stati inclusi in questa edizione, tra cui il disturbo da stress post-traumatico, il disturbo da deficit di attenzione, ecc. Inoltre, l’omosessualità come disturbo è stata cancellata nel DSM-III; in realtà era stato rimosso nella settima stampa del DSM-II che si è verificato nel 1974, ma questa edizione è stata la prima nuova ad escludere l’omosessualità come categoria di malattia mentale. Tuttavia, la nozione di omosessualità ego-distonica è rimasta nel manuale (definita come individui che sono omosessuali e soffrono di disagio emotivo a causa del loro orientamento sessuale). Sono state apportate anche diverse altre modifiche volte a descrivere le categorie diagnostiche come malattie che si escludono a vicenda.

Il DSM-III è considerato da molti il punto di riferimento nel cambiamento di focus del sistema diagnostico della psichiatria. Questi cambiamenti includevano un movimento verso visioni più biologicamente orientate della malattia mentale coerenti con un approccio medico alle diagnosi e un rifiuto dei principi freudiani che erano stati predominanti nella psichiatria fino a questo punto. Le successive edizioni delle revisioni del DSM continuano la tradizione stabilita dal DSM – III.

DSM-III-R

Nel 1987, l’APA pubblicò un’edizione rivista del DSM-III che rinominò e riorganizzò alcune categorie e apportò modifiche ai criteri diagnostici di altre. Il DSM-III-R conteneva 292 categorie diagnostiche e rimosse una serie di diagnosi controverse tra cui l’omosessualità ego-distonica. È interessante notare che questo manuale era significativamente più lungo di altri manuali (567 pagine).

Sono proseguiti gli sforzi per rendere le categorie diagnostiche puramente descrittive, elencare sintomi specifici anziché utilizzare descrizioni in prosa e concentrarsi sull’affidabilità delle diagnosi. Un problema importante con le precedenti edizioni del DSM era l’affidabilità delle categorie diagnostiche. Ciò si riferisce alla capacità di diversi medici in aree diverse che danno alla stessa persona la stessa diagnosi psichiatrica come risultato dell’uso del DSM. La concentrazione sull’affidabilità diagnostica iniziò con il DSM-III e continuò nel DSM-III-R. Prima di queste edizioni, non era raro che due diversi psichiatri valutassero lo stesso individuo per dare diagnosi totalmente diverse. Questa è stata una delle principali critiche delle precedenti edizioni del DSM.

• DSM-IV

  Negli anni ‘ 90 era stato stabilito il modello di sviluppo delle categorie diagnostiche e dei loro criteri diagnostici. La revisione nel 1994, il DSM-IV è stato pubblicato, elencando 297 diversi disturbi su 886 pagine. L’altro cambiamento importante dal DSM-III-R era l’aggiunta del significato clinico diagnostico descrittivo di termine. Questo criterio ha indicato che i sintomi visualizzati dalla persona devono provocare “disagio clinicamente significativo o compromissione sociale, professionale o altre importanti aree di funzionamento” per poter ricevere una diagnosi specifica. Altre piccole modifiche e diagnosi sono state cancellate o rimosse.

• DSM-IV-TR

  Nel 2000 è stato pubblicato il DSM-IV-TR. Le categorie diagnostiche in questa revisione sono rimaste sostanzialmente le stesse e le sezioni testuali che descrivono alcuni aspetti dei criteri diagnostici sono state aggiornate e riviste. Inoltre, il manuale utilizzato un cinque-parte assiale sistema di diagnostica che incorpora diverse dimensioni di diagnosi, tra cui:

  • Asse I: le sindromi cliniche
  • Asse II: personalità e disturbi dello sviluppo (ritardo mentale)
  • Asse III: condizioni mediche generali
  • Asse IV: psicosociali e ambientali
  • Asse V: valutazione globale del funzionamento (valutato su una scala di 0-100)

DSM-5

In 2013 è stato rilasciato il DSM-5, che ha avuto una serie di cambiamenti significativi. Ad esempio, un certo numero di disturbi sono stati eliminati (ad esempio, sottoinsiemi di disturbo dello spettro autistico, come la sindrome di Asperger, l’autismo classico, la sindrome di Rett, ecc., a favore di una diagnosi complessiva); i tradizionali cinque sottotipi di schizofrenia sono stati cancellati; la schizofrenia è stata concettualizzata come un disturbo singolare; e ad altri disturbi è stata data la propria categoria (ad esempio, disturbo da stress post traumatico) o modificata in modo significativo (ad esempio, disturbo di somatizzazione). Un certo numero di questi cambiamenti sono stati molto controversi, come ad esempio la designazione di un disturbo lutto.

Anche l’uso del sistema diagnostico assiale nel DSM-IV-TR è stato abbandonato. La revisione tanto attesa ha suscitato un bel po ‘ di polemiche, e un certo numero di organizzazioni, tra cui il National Institute of Mental Health, ha promesso di iniziare la ricerca per sviluppare il proprio sistema diagnostico per le malattie mentali.

Problemi generali con la serie DSM

Interi libri sono stati scritti criticando la serie DSM. Seguono le descrizioni di alcune delle principali critiche.

• Il processo di determinazione di una diagnosi specifica, selezione dei criteri diagnostici e valutazione delle informazioni viene eseguito da un comitato anziché utilizzare prove o test medici reali. Ad esempio, quasi tutti i criteri diagnostici in tutte le edizioni del DSM sono osservazioni comportamentali e non risultati formali di test biologici o medici. Nonostante i numerosi tentativi di rendere oggettivi questi criteri diagnostici, sono descrizioni del tutto soggettive e richiedono molta interpretazione da parte del clinico. L’Istituto Nazionale di Salute mentale ha proposto una ricerca per sviluppare specifici marcatori biologici o test biologici per identificare i disturbi della salute mentale.
• La composizione dei comitati in passato era sospetta, anche se nell’edizione attuale, questo potrebbe non essere così grande di un problema. Molti dei membri del comitato che hanno contribuito alle categorie diagnostiche e alle edizioni passate hanno avuto legami significativi con l’industria farmacologica. Questa è stata una critica importante delle precedenti edizioni del DSM, ma non è così saliente una critica del DSM-5.
• La concentrazione sull’affidabilità è problematica. Prima di tutto, l’effettiva affidabilità delle categorie diagnostiche DSM è relativamente scarsa anche se il comitato si è concentrato sull’affidabilità delle categorie. In secondo luogo, la concentrazione sull’affidabilità non garantisce che le categorie diagnostiche siano valide. La validità si riferisce alla veridicità di qualche problema. Ci sono molte critiche per quanto riguarda la validità effettiva di molte delle categorie diagnostiche nel DSM
• Il DSM patologizza molti comportamenti normali. Questa è una critica che è in corso fin dall’inizio della serie. Ad esempio, nel DSM-5, un po ‘ di polemiche è stato generato dalla nozione di un disturbo lutto. Molte persone credono che classificare il lutto come una potenziale malattia mentale fosse inappropriato.
• La scelta di quanti criteri diagnostici dovrebbero essere utilizzati per soddisfare la diagnosi effettiva sembra essere relativamente arbitraria. Alcune diagnosi richiedevano quattro criteri diagnostici, alcuni cinque, alcuni due,ecc. I critici meditano se la differenza tra avere tre criteri diagnostici rispetto a quattro criteri diagnostici è in realtà basata su ipotesi significative.
• Gli individui che ricevono la stessa diagnosi possono avere presentazioni totalmente diverse. Perché solo un certo numero di criteri diagnostici deve essere soddisfatto per ricevere una diagnosi (ad es., quattro di nove criteri diagnostici totali), ci sono una serie di scenari diversi dove individui che ricevono la stessa etichetta diagnostica esatta hanno presentazioni chiaramente diverse. Questo non ha alcun senso concettuale.
• Infine, la designazione dei disturbi mentali in categorie che si escludono a vicenda non è coerente con la comprensione del comportamento umano. A quanto pare, le cosiddette categorie diagnostiche mutuamente esclusive della serie DSM non si escludono a vicenda e altri approcci più funzionali per determinate categorie diagnostiche, come i disturbi della personalità, sono stati suggeriti ma non sono stati implementati dai comitati. La concettualizzazione della malattia mentale da parte dei comitati e dell’APA spesso non è coerente con gran parte della ricerca sul campo, anche se i comitati che formano le diagnosi esaminano questa ricerca e la usano per sviluppare i loro criteri e categorie diagnostici. Il tentativo di classificare i disturbi mentali nello stesso modo in cui vengono classificate le malattie fisiche potrebbe non essere un approccio valido.

Conclusioni

Il DSM è stato sviluppato come manuale diagnostico per classificare diverse forme di malattia mentale e per fornire criteri diagnostici oggettivi utilizzati per identificarle sul campo. Il DSM ha subito una serie di revisioni diverse, e per la maggior parte, la serie DSM rimane molto criticato pur essendo ancora “l” unico gioco in città.”Altre organizzazioni, come l’Istituto Nazionale di Salute mentale, hanno deciso di tentare di sviluppare il proprio schema diagnostico per la malattia mentale a causa della loro insoddisfazione per il DSM; tuttavia, qualsiasi nuovo approccio alla diagnosi della malattia mentale è molto probabilmente lontano. I medici di salute mentale continueranno a utilizzare il DSM-5 nonostante le riserve o le preoccupazioni attuali.