La stitichezza è definita da una diminuzione della frequenza di defecazione (≤3 / settimana; stipsi grave ≤2 feci al mese) o feci dure, difficili da passare e spesso accompagnate da una sensazione di defecazione incompleta.

Provoca

1) Costipazione idiopatica (senza malattia organica, è il tipo più comune, rappresenta > 90% dei casi). Questa categoria include la sindrome dell’intestino irritabile (forma con costipazione) e la stitichezza funzionale. In entrambi i tipi, possono verificarsi transito intestinale lento (inerzia del colon) e/o disturbi funzionali della defecazione (forza propulsiva insufficiente o defecazione disinergica).

2) Malattie del colon: diverticoli, cancro e altre neoplasie, stenosi nel corso di infiammazioni di diversi tipi (morbo di Crohn, colite ischemica, tubercolosi, malattia diverticolare), ernia, volvolo.

3) Malattie dell’ano e del retto: stenosi anale, cancro, emorroidi, ragade anale, prolasso rettale.

4) Farmaci: analgesici (oppioidi, FANS), anticolinergici, antidepressivi (ad es. amitriptilina), antiepilettici (ad es. carbamazepina), antiparkinsoniani (con attività dopaminergica), farmaci contenenti calcio o alluminio, preparati di ferro, antipertensivi (β-bloccanti, calcio-antagonisti, diuretici, clonidina), antagonisti del recettore 5-HT3, contraccettivi orali; l’abuso di farmaci lassativi può anche causare o aumentare la stitichezza.

5) Malattie della pelvi minore: tumori dell’ovaio e dell’utero, endometriosi.

6) Malattie del sistema nervoso periferico: malattia di Hirschsprung, malattia di Chagas, neuropatia autonomica (ad es. diabetico), pseudoostruzione intestinale.

7) Malattie del SNC: malattie vascolari del cervello, sclerosi multipla, morbo di Parkinson, lesioni cerebrali post-traumatiche o del midollo spinale, tumori spinali.

8) Malattie delle ghiandole endocrine e metaboliche: diabete, ipotiroidismo, ipopituitarismo, feocromocitoma, porfiria, uremia, iperparatiroidismo, ipercalcemia, ipopotassiemia.

9) Gravidanza.

10) Malattie psichiche: depressione, anoressia nervosa.

11) Malattie del tessuto connettivo: sclerosi sistemica, dermatomiosite.

Diagnosi

Se la stitichezza è un sintomo recente, richiede una sorveglianza diagnostica speciale.

1. Anamnesi ed esame obiettivo: determinare la frequenza della defecazione, l’aspetto delle feci, il tempo di evoluzione della stitichezza, i problemi legati alla defecazione (l’assenza del riflesso defecatorio e l’improvvisa necessità di defecare si verificano più frequentemente nella stitichezza idiopatica e con transito lento; le feci sono modellate come pezzi duri separati, come noci, o come una salsiccia composta da frammenti. Disturbi della defecazione sono le lamentele più frequenti circa la defecazione con fatica, sensazione di incompleta defecazione o la necessità di un manuale di aiuto per l’estrazione di feci), la presenza di sintomi di accompagnamento (ad es. febbre, sangue nelle feci, dolore addominale , vomito), malattie, precedente e attuale, farmaci assunti; valutare lo stato mentale; la presenza di manifestazioni di malattie delle ghiandole endocrine e del sistema nervoso che può causare stitichezza. È necessario eseguire un esame rettale con valutazione del tono dello sfintere anale (anche durante uno sforzo defecatorio; nei disturbi funzionali della defecazione le feci si accumulano nel retto), presenza di fessure e ulcere, emorroidi e prolasso rettale. Segni premonitori che aumentano la probabilità di una causa organica: febbre, diminuzione della massa corporea( nessuna intenzione di perdere peso), sangue nelle feci (visibile macroscopicamente o occulto), anemia, alterazioni dell ‘ esame fisico (ad es. tumore addominale, lesioni nella zona perianale o massa palpabile all’esame rettale), dolore addominale che sveglia il paziente durante la notte, storia familiare di cancro al colon o malattia infiammatoria intestinale.

2. Indagini

1) esami del sangue: emocromo, a volte anche concentrazioni sieriche di glucosio, calcio e TSH, potassio

2) sangue occulto fecale

3) test endoscopici e radiologici del colon: la colonscopia è essenziale in persone >50 anni, o anche prima, se c’è una storia familiare di cancro al colon o quando ci sono segni di allarme compagni, al fine di effettuare una diagnosi precoce del cancro del colon

4) biopsia del retto: in caso di sospetto di malattia di Hirschsprung.

I test funzionali del colon e dell’ano (manometria, defecografia, test del tempo di transito con marcatori) sono indicati in pazienti con costipazione idiopatica persistente che non risponde al trattamento standard (→sotto), che di solito è causato da disturbi funzionali della defecazione o da inerzia del colon.

3. Criteri diagnostici per la stitichezza funzionale

Insorgenza di stitichezza ≥6 mesi, persistentemente mantenuta negli ultimi 3 mesi e in cui si verificano ≥2 dei seguenti sintomi:

1) lo sforzo maggiore (tenesmo) nel >25 % di movimenti intestinali

2) le feci sono grumosas o dura nel >25 % di movimenti intestinali

3) sensazione di incompleta defecazione nel >25 % di deiezioni

4) una sensazione di ostruzione anale o rettale >25 % di movimenti intestinali

5) bisogno del manuale di aiuto nei vostri movimenti intestinali (rimozione manuale delle feci, il sollevamento del pavimento pelvico) nel >25 % di movimenti intestinali

6) < 3 defecazioni autonome a settimana.

Inoltre, le feci molli si verificano raramente (se non vengono somministrati lassativi) e i criteri per la sindrome dell’intestino irritabile non sono soddisfatti (→capitolo 4.17).

Trattamento

Trattamento causale in ciascun caso, se possibile. Se le masse fecali si accumulano nel retto → prima è essenziale pulire il retto usando clisteri di fosfato VR o macrogoli, considerare l’estrazione manuale (sotto sedazione).

1. Trattamento non farmacologico (la prima fase della terapia)

1) Dieta: aumentare la quantità di fibra dietetica per 20-30 g/d in diverse dosi giornaliere sotto forma, ad esempio, di crusca di frumento (3-4 cucchiai = 15-20 g), cereali (8 dag = 5 g) o frutta (3 mele o 5 banane o 2 arance = 5 g): il principale metodo di trattamento della stipsi funzionale, svolge un ruolo ausiliario stipsi con rallentato transito intestinale. Consiglia un aumento della quantità di liquidi ingeriti. In caso di intolleranza alle fibre (meteorismo, borborigms, flatulenza, disagio, crampi dolore addominale) → diminuire la dose giornaliera o utilizzare altre sostanze idrofile che aumentano il volume delle feci (ad es. preparati di piantaggine di sabbia) o lassativi osmotici →più tardi. Non usare nella defecazione disinergica (aumenta i sintomi) e in megacolon.

2) Cambiamento di stile di vita: raccomandare attività fisica sistematica e tentativi regolari di defecazione senza fretta, per 15-20 minuti, senza spingere forte, sempre al mattino dopo la colazione. Il paziente non deve rinviare i movimenti intestinali. Nei pazienti ospedalizzati e nelle cure palliative cambiare il cuneo per una sedia con WC incorporato.

3) Interrompere tutti i farmaci che possono causare stitichezza (se possibile).

4) Defecation training (biofeedback): è il principale metodo di trattamento dei disturbi funzionali della defecazione.

2. Trattamento farmacologico: usarlo in aggiunta in caso di inefficacia dei metodi non farmacologici. Inizia con farmaci osmotici o stimolanti. Regolare il tipo di farmaco (→Tabella 19-1) e dosare individualmente, utilizzando il metodo di prova ed errore. Se l’effetto non è soddisfacente dopo la monoterapia, la combinazione di 2 farmaci di diversi gruppi è solitamente utile. Continuare il trattamento per 2-3 mesi e in caso di inefficacia richiedere test funzionali del colon →sopra. Nella defecazione disinergica raccomandare l’assunzione di farmaci osmotici (ad esempio glicerolo o macrogoli) e la somministrazione di clisteri su base regolare per pulire il retto di feci trattenute (farmaci che aumentano il volume di feci e stimolanti aumentano i sintomi). Nei pazienti con tumori maligni non usare farmaci che aumentano il volume delle feci. Nella stipsi indotta da oppioidi raccomandare stimolanti e farmaci osmotici, e nei casi resistenti durante il trattamento con morfina considerare il passaggio a un altro oppioide, che produce costipazione meno frequentemente (tramadolo, fentanil, metadone, buprenorfina). Rispetto ad altri oppioidi, la combinazione di ossicodone con naloxone (in un rapporto 2:1 sotto forma di compresse a rilascio controllato) ha un effetto molto meno negativo sull’attività intestinale. Non causa sintomi di astinenza da oppioidi e può essere usato come analgesico in pazienti con un rischio significativo di stitichezza. Clisteri ripetuti (fosfato, possibilmente 100-200 ml di soluzione salina allo 0,9%) sono utilizzati nella stitichezza di lunga evoluzione, resistenti al trattamento farmacologico o in caso di intolleranza ai lassativi orali. Prucalopride, un agonista selettivo del recettore 5-HT4, alla dose di 2 mg / d, ha mostrato buoni risultati nella stitichezza funzionale.

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