Chiedi all’esperto da settembre 2015

A: Per rispondere alla domanda, dobbiamo rivedere i diversi tipi di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e le reazioni di sensibilità.

I FANS sono usati comunemente per alleviare il dolore e l’infiammazione. Sono disponibili come prodotti da banco e da prescrizione. Tuttavia, circa il 2% della popolazione svilupperà una sensibilità ai FANS.1 Questa sensibilità si manifesta con reazioni allergiche, come broncospasmo, orticaria/angioedema e anafilassi, che possono o meno essere dipendenti dall’immunoglobulina E (IgE).2-4 Sensibilità ai FANS è più comune nei pazienti con asma. Circa il 20% dei pazienti con asma avrà sensibilità all’aspirina o ai FANS, con le donne che hanno 2,5 volte più probabilità di essere colpite.4

Fisiopatologia delle reazioni

I FANS esercitano il loro meccanismo d’azione inibendo la cicloossigenasi (COX), un enzima chiave responsabile della biosintesi dei prostanoidi, incluse le prostaglandine.5,6 I FANS non selettivi inibiscono sia la COX-1 che la COX-2. L’isoforma COX-1 è costantemente espressa nel tessuto e regola la protezione della mucosa gastrica, l’attivazione piastrinica e la funzione renale.7 Si ritiene che l’inibizione della COX-1 sia in gran parte responsabile di alcuni degli eventi avversi (AEs) associati ai FANS, inclusa la maggior parte delle reazioni di sensibilità. Al contrario, l’inibizione dell’isoforma COX-2 è principalmente responsabile degli effetti antinfiammatori dei FANS.

Come notato, si ritiene che la maggior parte delle reazioni di sensibilità sia dovuta all’inibizione della COX-1, che porta a una diminuzione dei livelli di prostaglandina E2 e ad un aumento dei livelli di leucotrieni.2,4 Meno prostaglandina E2 inibisce il normale rilascio di istamina dai mastociti. L’aumento dei leucotrieni può causare broncocostrizione e aumento della produzione di muco, portando a sintomi respiratori di sensibilità ai FANS. I leucotrieni possono anche essere responsabili di altre reazioni comuni all’aspirina e ai FANS, in particolare orticaria e angioedema.4

Considerazioni farmacologiche (COX -1 vs COX-2 selettiva)

Per determinare al meglio il FANS più sicuro, il medico deve prima distinguere tra possibili AEs di FANS, come disturbi di stomaco, e reazioni di sensibilità (ad esempio, respiratorio, dermatologico).2 Questo può essere fatto prendendo un’attenta anamnesi. Una volta che una reazione è stata determinata per essere una reazione di sensibilità, quindi il medico deve determinare se il paziente è allergico a tutti i FANS o solo un tipo di FANS.

Tabella 1 elenca i FANS per la loro sensibilità COX-1 e COX-2.8,9 Per determinare la cross-reattività dei FANS, i medici possono condurre una sfida farmacologica orale esponendo il paziente a un FANS diverso da quello legato alla reazione di sensibilità. Al paziente viene somministrata una frazione della dose completa, titolando ogni ora e valutando una reazione fino a quando non viene somministrata una dose completa.

Le reazioni respiratorie all’aspirina iniziano entro 2 o 3 ore; l’orticaria si verifica generalmente entro 4 ore (fino a 24 ore), ma può verificarsi rapidamente come 15 minuti dopo la somministrazione.3 Se nessuna reazione si verifica entro 3 a 4 ore, che FANS probabile è sicuro da usare. Se c’è reattività, un inibitore selettivo della COX-2, come celecoxib (Celebrex), può essere testato. Se il paziente reagisce all’inibitore della COX-2, tutti i FANS devono essere evitati.10 Pazienti con una storia di asma o orticaria cronica dovrebbero avere la loro condizione primaria sotto controllo prima di subire una sfida FANS perché i pazienti con queste malattie sono più inclini a cross-reattività.3

Un’analisi retrospettiva ha esposto con attenzione pazienti con anamnesi di ipersensibilità ai FANS (che si presentano come orticaria, angioedema e sintomi respiratori) a celecoxib e meloxicam (Mobic, altri). L’asma era presente nel 27% della popolazione. Dei pazienti sottoposti a trattamento con celecoxib 200 mg, 4 pazienti su 78 hanno avuto una reazione positiva (5,1%); dei pazienti sottoposti a trattamento con 7,5 mg di meloxicam, 11 pazienti su 112 (9,8%) hanno reagito.Lo studio ha rilevato che le reazioni allergiche a celecoxib e meloxicam erano relativamente non comuni-94,9% e 90.il 2% dei pazienti, rispettivamente, ha tollerato questi farmaci. In un altro studio, i ricercatori hanno testato pazienti che avevano una precedente sensibilità ai FANS con meloxicam 15 mg; 49 dei 51 pazienti (96%) sono risultati in grado di tollerare il meloxicam.12

Il paracetamolo (Tylenol, altri) è generalmente un’alternativa sicura nei pazienti sensibili ai FANS; tuttavia, ogni dose deve essere inferiore a 1.000 mg per prevenire l’inibizione della COX-1. Il farmaco ha sia attività analgesica che antipiretica e i suoi effetti sono stati notati come simili a quelli dell’aspirina.5 Il paracetamolo esercita il suo meccanismo d’azione attraverso una o più vie del sistema nervoso centrale.13 Questi meccanismi proposti includono una via serotoninergica, una via centrale COX-3 e una via mediata dai cannabinoidi. Ha scarsa inibizione delle isoforme COX-1 e COX-2, che lo distingue dai FANS. Gli effetti antipiretici del paracetamolo sono attribuiti all’inibizione dell’attività del centro di regolazione del calore ipotalamico.7

I pazienti con sensibilità all’aspirina, in particolare i pazienti con malattia respiratoria esacerbata dall’aspirina (AERD), devono evitare dosi superiori a 1.000 mg di paracetamolo.1,3 I pazienti con AERD possono essere trattati con inibitori della COX-2 dopo aver somministrato una dose di prova nello studio di un medico. Un’altra opzione per i pazienti gravemente sensibili all’aspirina e ai FANS è la desensibilizzazione dell’aspirina. Questo è raccomandato solo quando i medici stanno pianificando l’uso a lungo termine di aspirina, come per la profilassi degli eventi cardiaci, perché le dosi giornaliere devono essere somministrate per preservare la desensibilizzazione.1,2

Come notato, celecoxib è tollerato dalla maggior parte dei pazienti che manifestano orticaria, angioedema e / o sintomi respiratori da aspirina o FANS, con solo pochi che manifestano reazioni cutanee.3,11 Sebbene celecoxib sia un trattamento potenzialmente sicuro per il dolore in pazienti sensibili, l’uso a lungo termine è sconsigliato a causa di un aumentato rischio di eventi trombotici (ad esempio, ictus, embolia polmonare, attacco cardiaco) e deve essere usata cautela nei pazienti con una storia di malattie cardiovascolari.1,14 Celecoxib non deve essere usato in pazienti con triade di aspirina( asma, polipi nasali e sensibilità all’aspirina); tuttavia, se un paziente lo desidera, il farmaco può essere testato con la prima dose completa somministrata in un ambiente medico in cui il trattamento può essere somministrato se si verifica una reazione.1,2,11

Se un paziente ha una vera allergia IgE-mediata a un particolare FANS, altri FANS non sono suscettibili di avere la stessa reazione, ma confermare una vera risposta immunologica è difficile.2 I FANS con la stessa classificazione strutturale chimica devono essere evitati perché vi è un’elevata reattività crociata tra gruppi simili.1,4 Ad esempio, diclofenac e ketorolac (Sprix, altri) sono acidi eteroarilacetici; indometacina (Indocina, altri), sulindac ed etodolac (Lodina, altri) sono acidi acetici indolici; e Advprofene (Advil, Motrin, altri), naprossene (Naprosyn, Aleve altri) e ketoprofene sono acidi arilpropionici.

Conclusione

La risposta alla domanda del lettore è sì, con alcune riserve. Se i pazienti necessitano di dolore non oppioide o sollievo dall’infiammazione, non escludere tutti i FANS a causa di una storia di sensibilità a un farmaco in questa classe. Se il paziente ha avuto una grave anafilassi a un farmaco, non iniziare quel farmaco o uno con lo stesso gruppo chimico. Un altro inibitore della COX-1 può essere provato e, se fallisce, un inibitore della COX-2 può funzionare. Assicurarsi di somministrare il FANS a pazienti sensibili in una posizione in cui una reazione può essere controllata. I pazienti con AERD sottostante o orticaria cronica non devono ricevere aspirina o inibitore della COX-1, ma possono provare gli inibitori della COX-2 per uso acuto se le malattie sottostanti sono controllate. Meloxicam e paracetamolo inibiscono COX-1 ad alte dosi e possono cross-reagire in pazienti sensibili, ma sono opzioni a basse dosi. È importante valutare i rischi e i benefici con i pazienti per contribuire a fare la scelta clinica appropriata che è meglio per ogni paziente.

1. Sánchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A, et al. Reazioni di ipersensibilità ai farmaci antinfiammatori non steroidei: aggiornamento.Farmaceutico. 2010;3(1):10-18.
2. Stevenson DD. Aspirina e sensibilità ai FANS. Immunol allergia Clin Nord Am. 2004;24(3):491-505.
3. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, et al. Opzioni di gestione per i pazienti con aspirina e sensibilità ai farmaci antinfiammatori non steroidei. Ann
   Pharmacother. 2007;41(7):1191-1200.
4. Sylvia LM. Reazioni allergiche e pseudoallergiche. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Farmacoterapia: un approccio fisiopatologico. 9a ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/book.aspx?bookID=689.
5. Munir MA, Enany N, Zhang JM. Analgesici nonopioidi. Anestesiol Clin. 2007;25(4):761-774.
6. Scheiman JM, Sidote D. Quali FANS per il vostro paziente con osteoporosi? J Fam Pract. 2010; 59 (11): E1-E6.
7. Gabay M, Tanzi M. Farmaci per il dolore cronico-analgesici nonopioidi. Pract Dolore Gestire. 2011;11(3):92-101.
8. Behnen EMT. Chiedi all’esperto: quali FANS sono più selettivi per COX-1 e COX-2? Pract Dolore Gestire. 2013;13(7):10-11.per maggiori informazioni: Gestione del dolore cronico non maligno con farmaci antinfiammatori non steroidei. Parere congiunto dichiarazione della cura ambulatoriale, cardiologia, e il dolore e la pratica di cure palliative e reti di ricerca dell’American College of Clinical Pharmacy. Farmacoterapia. 2008;28(6):788-805.
9. Chaudhry T, Hissaria P, Wiese M, et al. Sfide orali della droga nell’orticaria farmaco-indotta antinfiammatoria non steroidea, nell’angioedema e nell’anafilassi. Stagista Med J. 2012; 42 (6): 665-671.
10. Çelik GE, Erkekol FÖ, Aydın Ö, et al. Sono ancora necessari test di provocazione farmacologica per testare la sicurezza degli inibitori della COX-2 in pazienti con ipersensibilità ai FANS cross-reattivi? Allergol Immunopathol. 2013;41(3):181-188.
11. Prieto A, De Barrio M, Martín E, et al. Tollerabilità a nabumetone e meloxicam in pazienti con intolleranza ai farmaci antinfiammatori non steroidei. J Allergia Clin Immunol. 2007;119(4):960-964.
12. Myers SH, LaPorte DM. Paracetamolo: uso sicuro e rischi associati. J mano Surg Am. 2009;34(6):1137-1139.
13. Ogni giorno. Biblioteca nazionale degli Stati Uniti di medicina; Etichetta: celecoxib-capsula di celecoxib. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0a86028e-9b4f-4d28-8b2f-412fb54b1f9c. Accesso al 9 agosto 2015.