Gli specialisti di medicina critica diagnosticano e curano un’ampia varietà di malattie. È necessario un approccio multidisciplinare per la cura dei pazienti critici. Sebbene ci siano solo due codici per i servizi di assistenza critica, la segnalazione di cure critiche presenta una sfida a causa delle regole e dei regolamenti coinvolti. Infatti, Medicare e pagatori commerciali scrutano il modo in cui i servizi di assistenza critica sono fatturati. La documentazione della necessità medica è cruciale. I medici possono contare su codifica esperti e servizi di fatturazione medica di assistenza critica per fatturare cure critiche correttamente in base alla documentazione.

Capire che cosa costituisce la cura critica e documento necessità medica

Servizi di assistenza critica sono i servizi professionali forniti ai pazienti con una malattia critica o lesioni. Per segnalare i servizi in modo accurato, è necessario capire cosa costituisce la cura critica.

Sia CPT che Medicare hanno fornito definizioni di assistenza critica. Secondo CPT 2017, ” L’assistenza critica è la consegna diretta da parte di un medico o di un altro professionista sanitario qualificato di cure mediche per un paziente gravemente malato o gravemente ferito. Una malattia o una lesione critica compromette acutamente uno o più sistemi di organi vitali in modo tale che vi sia un’alta probabilità di deterioramento imminente o pericoloso per la vita delle condizioni del paziente. L’assistenza critica comporta un processo decisionale ad alta complessità per valutare, manipolare e supportare le funzioni vitali del sistema per trattare l’insufficienza del sistema di organi vitali singoli o multipli e/o per prevenire un ulteriore deterioramento potenzialmente letale delle condizioni del paziente.”

Medicare e altri pagatori aggiungono che l’assistenza critica dovrebbe essere necessaria dal punto di vista medico in quanto “il mancato avvio di questi interventi su base urgente comporterebbe probabilmente un improvviso, clinicamente significativo o pericolo di vita deterioramento delle condizioni del paziente.”

La necessità medica è definita da Medicare come ” servizi o forniture sanitarie necessari per prevenire, diagnosticare o trattare una malattia, una lesione, una condizione, una malattia o i suoi sintomi e che soddisfano gli standard accettati della medicina.”La documentazione deve trasmettere chiaramente i motivi per cui sono state prese le decisioni diagnostiche e terapeutiche.

Le condizioni comuni che richiedono cure critiche sono:

• Problemi cardiaci
• Problemi polmonari
• Insufficienza d’organo
• Trauma cerebrale
• Infezioni del sangue (sepsi)
• Infezioni resistenti ai farmaci
• Lesioni gravi (incidente d’auto, ustioni)

Come può un medico determinare cosa costituisce la terapia intensiva? La Society of Critical Care Medicine (SSCM) avverte che quando si segnalano i servizi, i medici devono assicurarsi che il paziente soddisfi la definizione di assistenza critica. Ci sono molti casi in cui il paziente può essere nell’unità di assistenza critica, ma non soddisfa i criteri di assistenza critica. Ad esempio, un paziente che riceve ventilazione cronica nell’unità di assistenza critica non può essere considerato critico a meno che non soddisfi la definizione di assistenza critica.

Tempo di documentazione

Esistono due codici CPT per i servizi di assistenza critica per adulti:

• 99291 Assistenza critica, valutazione e gestione del paziente gravemente malato o gravemente ferito; primi 30-74 minuti
• 99292 Assistenza critica, valutazione e gestione del paziente gravemente malato o gravemente ferito; ogni ulteriore 30 minuti

Codice 99291 rappresenta i primi 30-74 minuti di terapia intensiva in una data determinata e deve essere utilizzato solo una volta per data anche se il tempo trascorso dal medico non è continuo in quella data. Il codice 99292 viene utilizzato per segnalare ulteriori blocchi di tempo, fino a 30 minuti ciascuno oltre i primi 74 minuti in un giorno di calendario.

Il seguente grafico MLN Matters #MM5993 di Medicare Learning Network evidenzia la fatturazione basata sul tempo per i servizi di assistenza critica.

Fonte: http://www.ciproms.com/

Per segnalare questi codici, il medico la documentazione deve supportare il critical care reclamo con dettagli, inquanto la condizione del paziente, i servizi forniti, il tempo trascorso per il rendering di cura, e qualsiasi altra informazione pertinente,

Secondo la AMA CPT 2017 e CMS Pubblicazione 10-4, capitolo 12, comma 3.6.12, il tempo totale al giorno devono essere documentate (quando reporting 99291 o 99292). Ecco una guida importante sulla documentazione del tempo fornita dal SCCM:

• Non esiste una regola specifica che i tempi di inizio e di arresto per le cure critiche devono essere documentati per i pazienti Medicare.
• La documentazione dovrebbe riflettere che il tempo trascorso nell’esecuzione di procedure o servizi non inclusi nelle cure critiche non è stato conteggiato.
• Le procedure sul letto che sono state eseguite lo stesso giorno della terapia intensiva possono essere segnalate separatamente. Per essere pagato per la procedura, il servizio di assistenza critica deve essere segnalato con modificatore 25 per indicare che il servizio E/M è significativamente e separatamente identificabile dalla procedura.
• Se una procedura eseguita è inclusa nei servizi di assistenza critica (ad esempio, intubazione gastrica codici CPT 42752 o 42752), il tempo per eseguire la procedura deve essere incluso nel tempo di assistenza critica del medico. La procedura non deve essere segnalata separatamente perché è inclusa in terapia intensiva.
• Per segnalare il tempo di assistenza critica, il medico o il medico non medico deve essere immediatamente disponibile per il paziente.
• Solo un medico può fatturare per cure critiche durante un periodo di tempo specifico anche se più di un medico sta gestendo il paziente.
• Le cure critiche possono essere intermittenti e fornite in vari momenti durante un giorno particolare. Per fatturare i servizi per la data particolare del servizio, tutto il tempo per quella data dovrebbe essere totalizzato e segnalato in base al tempo totale.

I medici devono anche sapere quando il tempo coinvolto con i membri della famiglia o altri decisori surrogati può essere conteggiato per le cure critiche.

Evitare gli audit

Quando si tratta di servizi di assistenza critica, le bandiere rosse che attireranno l’attenzione dei revisori delle compagnie assicurative sono la codifica imprecisa, l’insufficienza o la mancanza di documentazione, la non conformità alle politiche del pagatore e la mancanza di necessità medica. Anche le procedure di disaggregazione incluse in critical care o l’uso eccessivo di modificatori possono innescare un audit. Le seguenti best practice possono ridurre il rischio di audit del pagatore:

• Garantire codici CPT e ICD-10 accurati e aggiornati nei reclami. Un medico esperto fornitore di servizi di fatturazione può aiutare con questo.
• Fornire una documentazione completa che supporti i servizi che sono stati eseguiti e fatturati.
• Assicurarsi che la documentazione possa supportare la necessità medica per tutti i servizi fatturati.
• Avere familiarità con Medicare e regole pagatore privato e le politiche sulla fatturazione servizi di assistenza critica.
• Evitare l’utilizzo eccessivo di servizi di assistenza critica, servizi di disaggregazione in modo inappropriato con modificatore 25 0r 59, fatturazione per cure critiche quando il paziente non soddisfa la definizione di assistenza critica e altri comportamenti di codifica ad alto rischio.
• Effettuare regolari autovalutazioni delle procedure e della codifica E/M della documentazione per errori e aree di rischio.

Collaborare con un esperto fornitore di servizi di fatturazione medica di assistenza critica è un modo pratico per garantire report accurati ed evitare audit.