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Da Manuel Ribeiro Neto, MD, Emer Joyce, MD, PhD, Christine Jellis, MD, PhD, Rory Hachamovitch, MD, e Daniel Culver, FARE

la Sarcoidosi è una malattia sistemica ad eziologia sconosciuta, caratterizzato da non necrotizzante granulomi. Il coinvolgimento cardiaco sintomatico si verifica solo nel 2-5% dei pazienti, ma lo screening con risonanza magnetica o studi autoptici rivela una prevalenza più vicina al 25%. La rilevanza di questi casi subclinici non è nota, ma è improbabile che molti sviluppino una malattia clinicamente significativa.

Le manifestazioni più comuni di sarcoidosi cardiaca sono il blocco atrioventricolare, l’aritmia ventricolare e l’insufficienza cardiaca. Meno comuni sono blocchi di branca, aritmie atriali, anomalie valvolari, versamento pericardico e morte cardiaca improvvisa. Sebbene il dolore toracico non specifico sia estremamente comune nella sarcoidosi, di solito non è una manifestazione di sarcoidosi cardiaca.

Screening e diagnosi

I pazienti con sarcoidosi devono essere sottoposti a screening con anamnesi (palpitazioni significative, presincope o sincope, dispnea inspiegabile) ed elettrocardiogramma. L’ecocardiogramma e il test del monitor Holter sono utili quando lo screening iniziale è suggestivo. Se si riscontra un’anomalia, deve essere eseguita un’imaging cardiaco avanzato.

Non esiste uno standard di riferimento nella sarcoidosi cardiaca. La sensibilità della biopsia endomiocardica è bassa (30%). Sono state proposte tre serie di criteri clinici: il Ministero giapponese della Salute e del Benessere (JMHW), la Heart Rhythm Society (HRS) e il World Association for Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) criteri.

La PET cardiaca è stata confrontata con i criteri JMHW in almeno sette studi (sensibilità 79-96%, specificità 68-86%). Sulla base di perfusione e infiammazione imaging, ci sono quattro possibili risultati: normale (perfusione normale senza infiammazione), stadio iniziale (perfusione normale con infiammazione), stadio avanzato (perfusione anormale con infiammazione) e stadio finale (perfusione anormale senza infiammazione). Anche la risonanza magnetica cardiaca ha funzionato bene (sensibilità 76-100%, specificità 78-92%) in due studi che utilizzano i criteri JMHW e la biopsia endomiocardica, rispettivamente, come gold standard. I risultati includono anomalie regionali del movimento della parete con o senza assottigliamento della parete in una distribuzione dell’arteria non coronaria, aumento del segnale su imaging T2 ponderato indicativo di infiammazione e aumento tardivo del gadolinio (LGE). Il modello di LGE è tipicamente irregolare, mid-myocardial o epicardico e in una distribuzione non coronarica. LGE può essere visto sia nella malattia attiva (a causa di infiammazione) che nella cicatrice.

I risultati della PET cardiaca e della risonanza magnetica devono essere interpretati con cautela. Sebbene ci siano risultati tipici di imaging osservati come descritto sopra, la sarcoidosi cardiaca può sempre mascherarsi con modelli suggestivi di altre eziologie della malattia. In quanto tale, vi è ancora incertezza su aspetti importanti di questi test e nessun consenso su quale test sia preferibile. Un approccio multidisciplinare che coinvolge pneumologi, cardiologi e specialisti di imaging cardiaco avanzato è raccomandato e disponibile presso i centri di riferimento per integrare i risultati clinici e di imaging.

La diagnosi differenziale dovrebbe includere:

• Ipertesi e altre forme di nonischemic cardiomyopathy
• cardiomiopatia Ischemica
• miocardite a cellule Giganti
• Arrythmogenic cardiomiopatia ventricolare destra
• Cardiolaminopathy
• ventricolo Sinistro noncompaction
• End-stage cardiomiopatia ipertrofica
• Cardiaco sovraccarico di ferro (emocromatosi, β-talassemia)
• cause Infettive (virus, la malattia di Chagas, la toxoplasmosi, malattia di Lyme)

Trattamento

Un approccio multidisciplinare per la terapia è fondamentale. A seconda delle manifestazioni cliniche, dovrebbero essere coinvolti specialisti in sarcoidosi, imaging cardiaco avanzato, insufficienza cardiaca ed elettrofisiologia cardiaca. Questi specialisti sono prontamente disponibili presso la nostra istituzione, permettendoci di offrire assistenza integrata ai nostri pazienti.

Terapia medica

I corticosteroidi (CS) sono l’agente di prima linea per trattare l’infiammazione attiva. Il dosaggio deve essere individualizzato e variava in una meta-analisi da 20 mg di prednisone al giorno alla terapia a impulsi nei casi più gravi. A seconda della gravità della malattia e delle complicanze causate da CS, è ragionevole non utilizzare affatto CS in alcuni casi selezionati.

Agenti di seconda linea sono metotrexato, leflunomide, azatioprina, micofenolato e idrossiclorochina. Non ci sono confronti testa a testa tra questi agenti, quindi quale agente utilizzare dipende dall’opinione degli esperti. Nel nostro Centro Sarcoidosi, preferiamo metotrexato e leflunomide. Favoriamo anche l’avvio di un secondo agente all’inizio del processo, idealmente allo stesso tempo vengono avviati i CS. Questo approccio riduce l’esposizione del paziente al CS e ai suoi effetti collaterali indesiderati.

Gli agenti di terza linea sono gli antagonisti del fattore di necrosi tumorale alfa (TNFa) infliximab e adalimumab. Uno studio randomizzato controllato di infliximab in pazienti con sarcoidosi polmonare ha mostrato una riduzione della gravità del coinvolgimento extra-polmonare degli organi. Sulla base di questo studio e di altri, gli antagonisti del TNFa sono raccomandati come terapia di terza linea dagli esperti di sarcoidosi.

Devono essere utilizzati anche farmaci non immunosoppressivi mirati a specifiche manifestazioni cardiache di sarcoidosi. Includono farmaci per insufficienza cardiaca e farmaci antiaritmici.

Dispositivo / terapia di ablazione

L’uso dell’armamentario di elettrofisiologia deve seguire le linee guida HRS. Un pacemaker permanente deve essere posto in blocco atrioventricolare di alto grado anche se si inverte transitoriamente. Un defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) deve essere posto in pazienti con aritmie ventricolari prolungate spontanee, arresto cardiaco precedente, frazione di eiezione (EF) ≤ 35% nonostante la terapia medica ottimale e in pazienti che hanno un pacemaker. Nei pazienti con EF tra il 36 e il 49% nonostante la terapia medica ottimale, può essere preso in considerazione l’impianto di ICD (uno studio di elettrofisiologia potrebbe aiutare a stratificare il rischio di morte improvvisa). La terapia di ablazione è un’opzione in pazienti con aritmie ventricolari refrattarie.

Prognosi

La prognosi dei pazienti con sarcoidosi cardiaca clinicamente manifesta è stata dimostrata in un recente studio dalla Finlandia. I tassi di sopravvivenza cardiaca a uno, 5 e 10 anni senza trapianto erano rispettivamente 99,1, 93,5 e 89,3 per cento. Insufficienza cardiaca / bassa EF predisse una sopravvivenza peggiore. Altri fattori predittivi sono l’età ≥ 46 anni, l’entità del difetto di mancata corrispondenza nella PET cardiaca e l’estensione della LGE nella RM cardiaca. La prognosi dei pazienti con sarcoidosi cardiaca subclinica è controversa.

Come Associazione mondiale di sarcoidosi e altri disturbi granulomatosi (WASOG) Clinica sarcoidosi, forniamo un approccio multidisciplinare ai pazienti con sarcoidosi cardiaca e continuare a ricercare approcci terapeutici.

Dr. Ribeiro è il personale del Dipartimento di Medicina polmonare e Critica. Drs. Hachamovitch e Joyce sono il personale del Dipartimento di Medicina Cardiovascolare. Dr. Jellis è staff associato nel Dipartimento di Medicina Cardiovascolare e in Radiologia Diagnostica. Dr. Culver è direttore del programma Sarcoidosi e malattia polmonare interstiziale e ha un appuntamento congiunto nel Dipartimento di Patobiologia.