Esordio Tardivo Cronica Grave Indolore Diarrea Secondaria di Metformina: Case Report e Revisione della Letteratura

la Metformina è una biguanide ipoglicemizzante agente che è attualmente raccomandato come il primo agente nella maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2, sulla base della sua efficacia nel ridurre il glucosio nel sangue, noti la sicurezza a lungo termine e trascurabile rischio di ipoglicemia o aumento di peso . È generalmente ben tollerato, anche se è ben noto per essere associato ad effetti collaterali gastrointestinali (cioè diarrea, dolore addominale e nausea) che di solito si verificano all’inizio della terapia. Tuttavia, meno comunemente, la metformina può causare diarrea tardiva nei pazienti che in precedenza la tolleravano bene. Pertanto, è importante riconoscere la metformina come causa di diarrea tardiva per evitare potenzialmente il disagio e l’inconveniente del paziente e le indagini non necessarie.

Un 80-year-old man con 5 anni di storia di diabete di tipo 2 è stato visto nel follow-up per proteinuric nefropatia diabetica. Per inciso, ha riportato una storia di 8 mesi di diarrea cronica indolore, con 6 – 8 movimenti intestinali sciolti esplosivi al giorno associati a una perdita di peso di 4,8 kg. A causa della frequenza degli episodi, la sua capacità di lasciare la casa era compromessa. Il suo fornitore di cure primarie aveva organizzato per più indagini per la diarrea, ma nessuna causa è stata ancora identificata.

Il suo diabete era abbastanza ben controllato con tre agenti antiiperglicemici (metformina 1 g bid, gliclazide MR 30 mg al giorno e sitagliptin 100 mg al giorno), e ha riferito di tollerarli bene per diversi anni. Non aveva una storia nota di neuropatia autonomica diabetica, celiachia o intolleranza al lattosio. Ha negato l’uso di lassativi, integratori alimentari, prodotti di erboristeria o dolcificanti artificiali. Other past history included hypertension, coronary artery disease with prior myocardial infarction, atrial fibrillation, bicuspid aortic valve repair, rheumatoid arthritis, and benign prostatic hypertrophy.

Other medications included warfarin, atorvastatin, amlodipine, doxazosin, ramipril, indapamide, potassium chloride, metoprolol, digoxin, methotrexate, pregabalin, risedronate, dutasteride, ranitidine, salbutamol, folic acid, vitamin B12, vitamin D and calcium.

Screening laboratory tests showed: creatinina 84 µmol / L, velocità di filtrazione glomerulare stimata 76 mL/min, rapporto di creatinina con albumina urinaria 30, sodio 135 mmol/L, potassio 4,1 mmol/L, bicarbonato 32 mmol/L, albumina 40 g / L, emoglobina 138 ed emoglobina glicata 8,1%. La funzione tiroidea era normale e le feci per sangue occulto, ovuli e parassiti, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, E. coli enteropatico e Yersinia erano tutte negative. L’ecografia addominale era insignificante. Prima della colonscopia, gli è stato prescritto bisacodile e polietilenglicole per la preparazione intestinale e la colonscopia non ha rivelato alcuna patologia importante a parte i polipi.

Alla visita successiva, a causa della persistenza della diarrea, è stata fatta una revisione più dettagliata del farmaco e si è scoperto che prima dell’inizio della diarrea, la sua metformina era stata aumentata da 500 mg bid a 1 g bid, anche se è stato anche notato che in passato aveva tollerato una dose giornaliera totale di metformina di 1,5 g al giorno senza problemi. In assenza di qualsiasi altra causa di diarrea, gli è stato chiesto di provare a interrompere la metformina, e questo ha portato ad una risoluzione completa immediata della diarrea, ha descritto che era come se “un rubinetto fosse stato spento”. Attualmente, rimane fuori dalla metformina, la sua perdita di peso si è stabilizzata e non ha avuto alcuna recidiva di diarrea.

anche se gli effetti collaterali gastrointestinali a causa della metformina sono ben noti, metformina come causa di malattia cronica grave diarrea può non essere riconosciuto, soprattutto quando si presenta a tardi nel corso della terapia. A nostra conoscenza, solo cinque rapporti precedenti descrivono la diarrea a insorgenza tardiva dovuta alla metformina .

La fisiopatologia della diarrea dovuta alla metformina non è nota. I meccanismi potenziali comprendono la motilità intestinale aumentata ed il malassorbimento da riassorbimento del sale biliare ileale diminuito che piombo ad un effetto secretorio aumentato dei sali biliari nel colon ed i cambiamenti nei livelli dell’ormone del peptide dell’intestino, compreso il peptide-1 del tipo di glucagone . Se grave, la diarrea associata alla metformina può essere associata a squilibri elettrolitici multipli . Non è chiaro perché la diarrea dovuta alla metformina possa presentarsi in ritardo nel corso della terapia rispetto all’inizio.

Gli anziani possono essere a più alto rischio di diarrea indotta da metformina, sia all’inizio del trattamento che all’inizio successivo, a causa della polifarmacia e del potenziale di interazioni farmacologiche che portano ad un aumento delle concentrazioni di metformina. Nel nostro caso, il paziente era anche su digossina e ranitidina; entrambi possono causare elevati livelli plasmatici di metformina e quindi la polifarmacia potrebbe essere stato un fattore che contribuisce. Anche, la dose di metformina è stata aumentata nel nostro paziente prima dello sviluppo dei sintomi, e questo può anche aver giocato un ruolo.

In un paziente che ha precedentemente tollerato bene la metformina, la diarrea associata alla metformina di nuova insorgenza, se non riconosciuta, può portare a indagini non necessarie, terapia farmacologica aggiuntiva (cioè agenti antidiarroici), disagio e disagio del paziente. Pertanto, i medici coinvolti nella cura dei pazienti con diabete di tipo 2 dovrebbero essere consapevoli del potenziale di diarrea a insorgenza tardiva dovuta alla metformina e prendere in considerazione una prova di interruzione della metformina se non sono evidenti altre cause per la diarrea.

Conflitti di interesse

Gli autori non dichiarano conflitti di interesse rilevanti.

Contributi dell’autore

Tutti gli autori hanno dato contributi sostanziali alla bozza e alla versione finale del manoscritto, e tutti hanno dato l’approvazione definitiva della versione da pubblicare.

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Journal of Endocrinology and Metabolism è pubblicato da Elmer Press Inc.