Abbiamo scoperto che la gravità della depressione comorbida è altamente associata alla gravità dell’ED. La prevalenza di ED aggiustata per età era 28.2% che era due volte quella (12.2%) della depressione negli uomini di età coreana. Quelli con ED e depressione erano 11.0, e il 39.0% dei soggetti con sintomo di ED aveva anche depressione mentre 90.il 2% dei soggetti con depressione aveva ED comorbida (Figura 1). Questi risultati hanno suggerito che la depressione potrebbe non essere casualmente correlata alla disfunzione erettile. Quando i soggetti sono stati divisi in quattro gruppi secondo GDS quartile (Q1:0-7, Q2:8-11, Q3:12-17 e Q4: ≥18) e la prevalenza di ED e il punteggio IIEF-5 sono stati confrontati tra i gruppi, la prevalenza di ED è aumentata marcatamente. I mezzi di GDS con regolazione dei fattori correlati all’ED aumentavano significativamente con la gravità dell’ED. Nello studio giapponese, Sugimori et al.6 ha riferito che la prevalenza di ED e depressione in soggetti che avevano malattia coronarica era 76% e 47.9%, rispettivamente, superiore a 28.2% e 12.2% osservato nel nostro studio, anche se l’età media dei soggetti è inferiore a quella nel nostro studio (51 anni vs 66 anni). Questi risultati hanno mostrato che la depressione e l’ED sono associati ad un aumento del rischio cardiaco. I risultati di questo studio sono coerenti con i risultati di molti precedenti studi trasversali.2, 9, 12, 20, 21, 22, 23, 24 Nelle MMA, uno studio cross-sezionale (N=1265), condotto dal 1986 al 1989 con campione casuale uomini di età compresa tra i 40 e i 70 anni che sono stati invecchiamento normalmente e in modo sano, il rapporto di probabilità di moderata o completamento ED adeguamento relativi fattori dell ‘ 1,8% (95% CI=1.21–2.73) in depressivi soggetti (16⩾CED-S (Centro per la ricerca Epidemiologica, la Depressione di scala)) rispetto ai non-depressiva quelli.9 Gli autori hanno formulato un modello per comprendere la relazione complessa e dinamica tra depressione e ED, che si basa sul processo di disabilitazione applicato da Verbrugge e Jette.25 Secondo il modello, la depressione e l’ED interagiscono tra loro e sono un fattore di rischio e un fattore esacerbante l’uno dell’altro. Mulat et al.12 ha studiato la correlazione tra ED e depressione con pazienti con malattia coronarica maschile (N=242, età media 63,7 anni). Hanno riferito che nel modello lineare generale, l’ED ha mostrato una correlazione con la depressione (punteggio Mental Health Inventory 5 (MHI5)) e ha sottolineato il significato clinico che anche un piccolo cambiamento nei sintomi depressivi ha influenzato l’ED in modo indipendente.

In Corea, Moon et al.20 ha esaminato le relazioni tra disfunzione sessuale, depressione e ruolo sessuale attraverso uno studio di caso–controllo. Il gruppo di pazienti (N=21, età media 46.6 anni) è stato campionato da coloro che hanno visitato il Centro di funzione sessuale di un ospedale universitario a Seoul e sono stati diagnosticati con ED psicogena, ma senza alcuna causa organica di ED, comorbidità e storia psichiatrica, e il gruppo di controllo (N=30, età media 44.1 anni) è stato campionato da uomini senza disfunzione sessuale e storia clinica passata. I soggetti hanno avuto un test di erezione indotta sotto stimoli visivi e uditivi e hanno risposto all’inventario della depressione di Beck (BDI) e all’inventario del ruolo sessuale di Bem. La BDI media del gruppo ED è stata di 15,7 (s. d. 7.9), significativamente superiore al gruppo di controllo (media 7.9, s.d. 6.5; P<0.01). Sebbene non sia statisticamente significativo, il gruppo di disfunzione sessuale includeva più persone con personalità femminile rispetto al gruppo di controllo, ed è stato riferito che quelli con personalità femminile potrebbero essere più sensibili alla disfunzione sessuale e, di conseguenza, più depressi. Recentemente, Jeon et al.2 campioni di uomini di 40 anni o più anziani che hanno visitato il Dipartimento di Urologia per ED come gruppo auto-segnalato e uomini che hanno visitato per altre malattie come gruppo non segnalato e misurato ED e depressione usando IIEF-5 e CES-D, rispettivamente. Tra questi, il 39,8% è stato diagnosticato con ED (<21 IIEF-5), di cui il 25,9% era nel gruppo non segnalato e il 13,9% nel gruppo auto-segnalato. Tuttavia, la gravità della disfunzione erettile era più elevata nel gruppo auto-segnalato. Inoltre, quelli con ED nel gruppo auto-segnalato hanno mostrato un punteggio significativamente più alto dei sintomi depressivi rispetto a quelli con ED nel gruppo non segnalato. Ciò suggerisce che, indipendentemente dalla diagnosi o dalla gravità, la percezione del sintomo di ED è strettamente associata alla sua depressione. Hanno riferito che la depressione può avere un effetto mediatorio sui problemi psicologici dei pazienti ED o ED come la bassa fiducia può causare o aggravare la depressione.

Sebbene la maggior parte degli studi precedenti in Corea e in altri paesi abbia riportato un’associazione tra depressione ed ED, Kantor et al.11 non ha osservato alcuna relazione tra depressione e ED (odds ratio=1,3, IC al 95%=0,5–3,1). Hanno misurato la prevalenza di depressione e ED in 199 soggetti (età media 59 anni) campionati a caso da 73 ospedali in Pennsylvania. La prevalenza di ED è aumentata con l’età, ma la prevalenza della depressione e quella della depressione accompagnata da ED non ha mostrato la tendenza ad aumentare con l’età. Per quanto riguarda le ragioni per non osservare l’associazione tra depressione e ED, hanno menzionato: in primo luogo, la dimensione del campione potrebbe essere troppo piccola per garantire la potenza statistica; e in secondo luogo, la bassa prevalenza concomitante di depressione e ED potrebbe limitare la possibilità di modellare adeguatamente l’associazione tra i due fattori.

L’associazione tra depressione ed ED è spiegata da quattro teorie.7 La prima teoria ipotizza che fattori comuni possano causare sia depressione che ED. Ad esempio, la disfunzione endoteliale e il testosterone ridotto sono noti per essere i fattori di rischio sia della depressione che della disfunzione erettile negli anziani maschi.24, 26 La seconda teoria ipotizza che sia l’ED che la depressione possano essere i risultati di un’altra malattia come l’aterosclerosi. La terza teoria ipotizza che poiché le due malattie sono entrambe comorbidità che mostrano un’alta prevalenza nel gruppo di popolazione anziana sembrano essere associate l’una con l’altra. L’ultima teoria ipotizza che i due fattori siano in una relazione causale. L’umore depressivo deriva dal pensiero negativo, diminuisce l’interesse e la vitalità e abbassa l’autostima. A causa di queste caratteristiche, gli uomini depressivi possono aver ridotto significativamente il desiderio sessuale27, 28 e la tumescenza notturna del peni29, 30 rispetto a quelli non depressivi. Al contrario, ED può precedere la depressione. Cioè, gli uomini con ED possono avere depressione sviluppata dalla perdita della funzione sessuale. Nello studio ELIXIR, il 76% dei pazienti con depressione non trattata ha avuto difficoltà nell’eccitazione sessuale e il 24% ha avuto ED,29 e Kennedy et al.30 ha riferito che il 46% degli uomini depressivi non poteva mantenere l’erezione. Più biologicamente, per quanto riguarda la relazione tra depressione e disfunzione del sistema nervoso autonomo, un tono vagale di basso livello può deteriorare la funzione di rilassamento della muscolatura liscia del tessuto erettile.24 Seidman et al.31 ha eseguito uno studio clinico randomizzato con 152 pazienti con depressione lieve o più grave ed ED. Il gruppo di pazienti trattati con sildenafil citrato per ED per 12 settimane ha mostrato un notevole miglioramento della loro depressione rispetto al gruppo di controllo placebo. Rosen et al.32 chi ha usato verdenafil ha riportato gli stessi risultati. Hanno sostenuto che il risultato è una potente prova che mostra la possibilità che la disfunzione sessuale possa essere causata dalla depressione. Questi risultati di esperimenti clinici significano che il trattamento di ED può avere l’effetto simultaneo di alleviare la depressione. Al contrario, il 22-41% degli anziani che assumono l’esperienza dell’agente antidepressivo ED. Pertanto, i farmaci devono essere selezionati con attenzione per i pazienti depressi al fine di ridurre al minimo il rischio di causare o esacerbare la disfunzione sessuale.33

Studi prospettici per esplorare la relazione causale tra i due fattori hanno riportato risultati contrastanti.13, 34 Nel follow-up delle MMA dal 1995 al 1997 (periodo medio di follow-up 8,8 anni, tasso di follow-up 52%), la presenza di depressione nell’indagine di base non era un predittore significativo dell’insorgenza di ED (P=0,12).13 Inoltre, la percentuale di coloro che sono venuti ad avere ED era più alta tra quelli senza depressione nel sondaggio di base (13.2% vs 21.3%). Hanno suggerito che la depressione non è una causa di ED. L’associazione osservata in precedenti studi trasversali dimostra che l’ED causa depressione o che due malattie coesistono simultaneamente. Hanno anche suggerito che il rischio di ED potrebbe esistere in quelli con depressione endogena o depressione grave piuttosto che nella maggior parte degli uomini con depressione. Infine, hanno spiegato che l’effetto del sintomo depressivo sulla DE era temporaneo, che durava solo durante lo stato depressivo. In tal caso, potrebbe essere impossibile concludere se la depressione colpisce ED attraverso il periodo di follow-up dello studio, che era di 8,8 anni in media. La depressione grave dura più a lungo, colpisce il sistema nervoso autonomo, aumenta il tono vagale, simpatico e l’aggregabilità piastrinica e riduce la conformità al trattamento, e quindi l’effetto cronico della depressione può influenzare l’ED per un lungo periodo.12 De Berardis et al.34 ha eseguito uno studio prospettico con 670 pazienti diabetici di tipo 2 al fine di identificare i predittori di ED. Hanno misurato la gravità della DE e della depressione attraverso un questionario ogni 6 mesi per 3 anni. La DE si è verificata in 192 pazienti diabetici di tipo 2 e l’incidenza è stata di 166,3 per 1000 persone. L’età, la terapia insulinica, l’emoglobina A1C, il colesterolo e la depressione grave sono stati trovati per essere predittori di ED. Rispetto al gruppo di pazienti depressi di basso livello (<16 punteggio CES-D), il gruppo di pazienti depressi di alto livello (score 21 punteggio CES-D) ha avuto 1.5 volte più alto rischio di ED (95% CI=1,0-2,23). Insieme ai rapporti precedenti, gli autori hanno concluso che la depressione potrebbe accelerare l’insorgenza di ED e persino funzionare come fattore esacerbante.

Questo studio ha alcune limitazioni. Innanzitutto, questo studio è uno studio trasversale, con una limitazione nello spiegare la relazione causale tra i due fattori. Tuttavia, l’esito di questo studio può essere utile come risultato dell’indagine di base per dimostrare la relazione causale attraverso studi di follow-up e, soprattutto, può essere una fonte importante per osservare la risoluzione spontanea di ED e depressione attraverso uno studio periodico di follow-up. Inoltre, sebbene si trattasse di uno studio trasversale, i risultati sono stati ottenuti dai residenti della comunità, quindi possono essere generalizzati ad altri gruppi di popolazione. In secondo luogo, c’è la possibilità di bias di selezione. Questo studio ha escluso 96 soggetti che non hanno risposto né a GDS né a IIEF-5. Tuttavia, quando l’età è stata confrontata tra il gruppo incluso e il gruppo escluso, non è stata osservata alcuna differenza significativa tra i due gruppi. Di conseguenza, il pregiudizio di selezione derivante dai soggetti esclusi potrebbe non essere significativo. Inoltre, abbiamo incluso quelli che assumono farmaci antipertensivi, che è noto per causare ED, nell’analisi, ma perché la prevalenza dell’ipertensione e quella del farmaco antipertensivo non erano significativamente diversi tra il gruppo ED e il gruppo normale e l’inclusione potrebbe non avere un effetto significativo sui risultati. In terzo luogo, la depressione e l’ED sono stati misurati non solo da test clinici ma anche da questionari GDS e IIEF-5. Attualmente, i questionari strutturati sono usati clinicamente come strumenti di screening della depressione e IIEF-5 è applicato dall’Organizzazione Mondiale della sanità come gold standard per la diagnosi di ED.25 Inoltre, poiché questo studio è stato condotto con un certo numero di residenti, è stato ritenuto adeguato utilizzare un questionario affidabile.

In conclusione, l’autore ha osservato che la disfunzione erettile era fortemente associata a sintomi depressivi nello studio trasversale basato sulla popolazione, indipendentemente dall’età, dall’abitudine alla salute o dalla comorbidità concomitante. L’eziologia dei sintomi depressivi dell’invecchiamento è multifattoriale. Gli uomini che hanno malattie cardiovascolari concomitanti e depressione hanno maggiori probabilità di avere ED.31 Testosterone basso correlato all’età significativamente associato con ED così come con la depressione sulla base di studi epidemiologici e clinici.9, 35, 36

Ha ancora molte domande da risolvere a causa della mancanza di studi prospettici. Per rispondere alle domande, è essenziale effettuare studi prospettici su larga scala progettati per esaminare la depressione e l’ED ripetutamente e periodicamente. Precedenti studi trasversali suggeriscono che se si ha ED o depressione o entrambi, vari fattori dovrebbero essere valutati e un attento follow-up dovrebbe essere effettuato insieme al trattamento.