La seguente dichiarazione integra e aggiorna alcune sezioni di due precedenti dichiarazioni sulla profilassi del virus dell’epatite B (MMWR 1981;30:423-35 e MMWR 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. In ciascuna di queste impostazioni, è noto il rischio di infezione da HBALTO e giustifica le misure preventive. Le raccomandazioni precedenti per la profilassi della postesposizione hanno fatto affidamento sull’immunizzazione passiva con specifica epatite B immunoglobulina (HBIG) (1). Tuttavia, la recente dimostrazione dell’elevata efficacia del vaccino HB combinato con HBIG nella prevenzione dell’infezione cronica da HB nei lattanti di madri HBsAg-positive richiede la revisione delle raccomandazioni per la profilassi post-esposizione (3) (Tabella 1).

L’immunizzazione passiva con HBIG da solo è stata parzialmente efficace inprevenire l’HB clinico negli studi sul personale medico dopo l’assunzione di needlestickaccidents (4) e l’esposizione sessuale a partner con HB acuto (5). Inoltre, la profilassi HBIG ha dimostrato di ridurre significativamente la percentuale dii bambini che diventano portatori cronici di HBV dopo l’esposizione perinatale a madri HBsAg-positive (6). Per le esposizioni perinatali e needlestick, tuttavia, HBIGalone è solo circa il 75% efficace anche quando somministrato molto presto dopo l’esposizione, può fornire solo una protezione temporanea, ed è costoso (oltre $150 per adultdose).

Con lo sviluppo del vaccino HB, è emersa la possibilità che l’HBvaccina, da sola o in associazione con HBIG, possa essere utile per la postesposureprofilassi. Gli studi hanno dimostrato che la risposta al vaccino HB non è compromessa dalla somministrazione concomitante di HBIG e che la combinazione di vaccino HB e di una dose di HBIG produce livelli elevati immediati e sostenuti di anticorpi protettivi contro l’antigene di superficie dell’epatite B (anti-HBs) (7). Un recente studio che ha esaminato l’efficacia del vaccino HB combinato con una singola dose di HBIG nel prevenire la trasmissione perinatale da madri portatrici di HBSAG che erano anche positive per l’antigene dell’epatite B “e” (HBeAg) ha dimostrato che questa combinazione è altamente efficace nel prevenire lo stato portatore di HBV nei bambini e significativamente più efficace di dosi multiple di HBIG da solo(3).

TRASMISSIONE PERINATALE

La trasmissione dalla madre al bambino durante la nascita è una delle modalità più efficienti di trasmissione dell’HBV. Se la madre è positiva sia per HBsAgand HBeAg, circa l ‘ 80% -90% dei bambini si infetterà. Sebbene l’infezioneè raramente sintomatico nella fase acuta, circa il 90% di questi infettii bambini diventeranno portatori cronici di HBV. È stato stimato che il 25% diquesti portatori cronici possono morire di cirrosi o epatocellularcarcinoma primario (3). Inoltre, tali persone sono infettive e portatrici femminilipuò successivamente perpetuare il ciclo di trasmissione perinatale. Se la madre portatrice HBsAg-positiva è HBeAg-negativa o se è presente anti-HBe,la trasmissione avviene in meno del 25% e del 12% dei casi, rispettivamente. Tale trasmissione raramente porta al trasporto cronico di HBV; tuttavia, è stata segnalata una grave malattia acuta, compresa l’epatite fulminante fatale nel neonato (8,9). Anche se l’infezione perinatale non si verifica, il bambino può battere il rischio di infezione successiva da altri contatti familiari. Per queste ragioni, si raccomanda la profilassi dei neonati da tutte le madri HBsAg-positive, indipendentemente dallo stato HBeAg o anti-HBe della madre.

L’obiettivo primario della profilassi post-esposizione per i neonati esposti èprevenzione dello stato di portatore di HBV. Inoltre, vi è la necessità di prevenire ilsono insorgenza di epatite clinica grave in alcuni di questi neonati. La somministrazione di 0,5 ml di HBIG a un neonato di un HBsAg, HBeAg-positive mother soonafter birth e ripetuta a 3 mesi e 6 mesi riduce la probabilità di infezione cronica da circa il 90% a circa il 25% (efficacia circa il 75%). L’uso corrente del vaccino HB e di varie combinazioni di HBIG aumenta l’efficacia fino a sfiorare il 90%. Poiché circa il 5% dell’infezione perinatale può verificarsi in utero, sembra probabile che nessuna forma di profilassi postnatale sia efficace al 100% in questa circostanza.

La somministrazione concomitante di HBIG e vaccino non sembra interferire con l’efficacia del vaccino. Il vaccino HB ha dimostrato di essere inneonati ugualmente immunogenici, sia somministrato in dosi da 10 o 20 ug. L’uso del vaccino HB in combinazione con HBIG nell’impostazione perinatale presenta i vantaggi diaumentando l’efficacia, eliminando la necessità della seconda e terza dose diHBIG e fornendo un’immunità a lungo termine a coloro che non sono infetti duranteil periodo perinatale.

Screening materno

Poiché l’efficacia di questo regime dipende dalla somministrazione di HBIG il giorno della nascita, è fondamentale che le madri HBsAg-positive siano identificate prima della consegna. Le madri appartenenti a gruppi noti per essere ad alto rischio di infezione da HB (Tabella 2) devono essere sottoposte a test di routine per l’HBsAg durante una visita prenatale. Se una madre appartenente ad un gruppo ad alto rischio non è stata sottoposta a screening prenatale, lo screening HBsAg deve essere effettuato al momento del parto o quanto prima possibile in seguito.

Gestione delle madri HBsAg-positive e dei loro neonati

Il personale ostetrico e pediatrico appropriato deve essere informato direttamente delle madri HBsAg-positive, in modo che il personale possa prendere le opportune precauzioni per proteggere se stesso e gli altri pazienti da materiale infettivo, sangue e secrezioni, e così il neonato può ricevere la terapia senza indugio dopo la nascita.

Recenti studi condotti a Taiwan e negli Stati Uniti hanno confermato l’efficacia del seguente regime (Tabella 3). Anche altri programmi sono stati efficaci (3,10,11). La considerazione principale per tutti questi regimi è theneed per dare HBIG appena possibile dopo che il bambino ha physiologicallystabized dopo consegna.

HBIG (0,5 ml) deve essere somministrato per via intramuscolare (IM) dopo la stabilizzazione fisiologica del bambino e preferibilmente entro 12 ore dalla nascita. L’efficacia di HBIG diminuisce marcatamente se il trattamento è ritardato oltre 48hours. Il vaccino HB deve essere somministrato IM in tre dosi da 0,5 ml divaccina (10 ug) ciascuna. La prima dose deve essere somministrata entro 7 giorni dalla nascitae può essere somministrata in concomitanza con HBIG ma in un sito separato. La seconda e la terza dose devono essere somministrate rispettivamente 1 mese e 6 mesi dopo il primo (Tabella 1). HBsAg test a 6 mesi può essere fatto per counsingpurposes, poiché HBsAg-positività a 6 mesi indica un fallimento terapeutico, e la terza dose di vaccino non deve essere somministrato se HBsAg-positività è trovato. Lo stato HBsAg-positivo della madre di If non è scoperto fino a dopo la consegna, la profilassi deve ancora essere amministrata se un campione venoso (non cavo) del sangue dal neonato è HBsAg-negativo. Il test per HBsAg e anti-HBs è consigliato a 12-15 mesi per monitorare il successo finale o il fallimento della terapia. Se si trova HBsAg, è probabile che il bambino sia un portatore cronico. Se HBsAg non lo èdetectible e anti-HBs è presente, il bambino è stato protetto. Poiché l’anticorpo materno all’antigene principale (anti-HBc) può persistere per più di 1 anno, la prova per anti-HBc può essere difficile da interpretare durante questo periodo.Il vaccino HB è un prodotto inattivato e si presume che non interferirà con altri vaccini per l’infanzia somministrati contemporaneamente (12).L’HBIG somministrato alla nascita non deve interferire con i vaccini orali contro la poliomielite e la difterite-tetano-pertosse somministrati a circa 2 mesi di età(Tabella 3).

ESPOSIZIONE ACUTA A SANGUE CONTENENTE HBsAg

Non esistono studi prospettici che testino direttamente l’efficacia dell’acombinazione di HBIG e vaccino HB nella prevenzione dell’HB clinico a seguito di esposizione cutanea o mucosa all’HBV. Tuttavia, poiché gli operatori sanitari a rischio di tali incidenti sono candidati per il vaccino HB e poiché il vaccino combinato HBIG plus è più efficace dell’HBIG da solo nelle esposizioni perinatali, è ragionevole raccomandare sia il vaccino HB che l’HBIG dopo tale esposizione. Questa combinazione fornirà un’immunità prolungata alle esposizioni successive e può anche aumentare l’efficacia nella prevenzione dell’HB in tali situazioni post-esposizione. Inoltre, poiché la seconda dose di HBIG non è considerata necessaria se il vaccino viene utilizzato, il costo del trattamento combinato è solitamente inferiore a quello di due dosi di HBIG da sole. Se l’esposizione al sanguesi verifica in situazioni in cui lo stato HBsAg del sangue è sconosciuto, fare riferimento a”Immunoglobuline per la protezione contro l’epatite virale” (1). Se HBsAgtesting rivela che la fonte del sangue è positiva, il seguente schema di trattamento deve essere istituito il prima possibile.

In caso di esposizione percutanea (needlestick), oculare o mucosa-membrana al sangue noto per contenere HBsAg e per morsi umani da portatori di HBsAg che penetrano la pelle, una singola dose di HBIG (0,06 ml/kg o 5,0 ml per gli adulti)deve essere somministrata il prima possibile dopo l’esposizione ed entro 24 ore se possibile. Vaccino HB 1 ml (20 ug) deve essere somministrato IM in un sito separato il più presto possibile, ma entro 7 giorni dall’esposizione, con la seconda e la terzadosi somministrate 1 mese e 6 mesi, rispettivamente, dopo la prima (Tabella 1). Se HBIG non è disponibile, l’immunoglobulina (IG {precedentemente ISG o “gamma globulina”})può essere somministrata in un dosaggio equivalente (0,06 ml/kg o 5,0 ml per gli adulti). Se un individuo ha ricevuto almeno due dosi di vaccino HB prima di un’esposizione accidentale, non è necessario alcun trattamento se i test sierologici mostrano livelli adeguati(> 10 S/N da RIA) di anti-HBs. Per le persone che scelgono di non ricevere HBvaccina, può essere utilizzato il regime di HBIG a due dosi precedentemente raccomandato (1).

HBIG PER I CONTATTI SESSUALI DI PERSONE CON INFEZIONE ACUTA DA HBV

I contatti sessuali di persone con infezione acuta da HB sono a maggior rischio di contrarre l’infezione da HB. Due studi pubblicati hanno valutato il valore diproprofilassi di esposizione per contatti sessuali regolari di persone con infezione acuta da HB. Uno ha dimostrato che l’HBIG era significativamente più efficace dell’IG che non conteneva anti-HBS misurabili nella prevenzione sia dell’infezione da HB che della malattia clinica (5). Il secondo studio, tuttavia, ha mostrato diseaserates comparabili in persone che ricevono HBIG e IG contenenti i livelli aumentati di anti-HBS trovati in lotti attualmente disponibili (13). Poiché i dati sono limitati, il periodo dopo l’esposizione sessuale durante il quale HBIG è efficace non è noto,ma l’estrapolazione da altre impostazioni rende improbabile che questo periodo superi i 14 giorni. Il valore del vaccino HB da solo in questa impostazione ènoto. Tuttavia, dal momento che circa il 90% delle persone con infezioni acute da HB DIVENTANOHBSAG-negativo entro 15 settimane dalla diagnosi, il potenziale di esposizione ripetuta è solitamente auto-limitato. Il vaccino HB non è raccomandato di routine per tali esposizioni.

Prescreening partner sessuali per la suscettibilità prima del trattamento HBIG isrecommended se non ritardare la somministrazione di HBIG oltre 14 giorni afterlast esposizione. In uno studio, il 27% dei partner sessuali regolari (eterosessuali)era positivo per HBsAg o anti-HBs al momento della presentazione per la valutazione(5). Tra i maschi omosessuali attivi, oltre il 50% ha marcatori che indicano la priorinfezione e il 5% -6% sono positivi all’HBsAg (2). Il test per anti-HBc è il test di prescreening più efficiente da utilizzare in questo gruppo di popolazione.

Una singola dose di HBIG (0,06 ml/kg o 5 ml per gli adulti) è raccomandata per individui sensibili che hanno avuto contatti sessuali con persone HBsAg-positive se HBIG può essere somministrato entro 14 giorni dall’ultimo contatto sessuale, e per le persone che continueranno ad avere contatti sessuali con un individuo con HB acuto prima della perdita di HBsAg in quell’individuo (Tabella 1). Nelle esposizionitra gli eterosessuali, deve essere somministrata una seconda dose di HBIG se l’indexpatient rimane HBsAg-positivo 3 mesi dopo il rilevamento. Se il paziente indiceè un vettore HBV noto o rimane HBsAg-positivo per 6 mesi, il vaccino HB dovrebbe essere offerto a contatti sessuali regolari. Per le esposizioni tra omosessuali, la serie di vaccini HB deve essere iniziata nel momento in cui viene somministrato HBIG a seguito di un’esposizione sessuale, poiché il vaccino HB è raccomandato per tutti gli uomini omosessuali sus-cettabili (2). Ulteriori dosi di HBIG non sono necessarie sela vaccinazione è somministrata. Poiché gli attuali lotti di IG contengono anti-HBS, rimane un’alternativa importante a HBIG quando HBIG non è disponibile.

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